Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

22.7. Behandling

Basalcellekarsinom

Kirurgi

Da tumor ofte er lokalisert i UV-eksponerte områder, spesielt i ansiktet, kan kirurgi bli utford­rende mtp. å oppnå adekvate reseksjonsrender uten å gjøre et mutilerende inngrep. Residiv­frekvens ved vanlig eksisjon av primær BCC er estimert til 4–10 %. Risikofaktorer for residiv er økt i ansiktets H-sone, ved aggressiv histologi og ved tumordiameter > 1 cm (se figuren under).

Pasienter med aggresiv histologi som infiltrerende-/morfeaforme /sklerodermiforme-/​mulitsentriske- og basosquamøs BCC har økende risiko for residiv: Ved disse histologiske subtypene bør Mohs (Roscher, Brevig, Mørk, Helsing, & Gjersvik, 2011) kirurgi vurderes. På ala nasi og øret bør alltid bruskeksisjon (ev. m composit graft) vurderes. Ved residiver i og på nese, samt ytre øret, er reseksjonsrender på minimum 10 mm å anbefale, hvilket ofte krever mutilerende kirurgi.

I publikasjoner presenteres BCC som en type kreft uten spredningspotensiale, og metastasering angis som sjelden (< 0,1 %) (Breuninger & Dietz, 1991). Lymfeknutediagnostikk er derfor kun aktuelt ved klinisk eller histologisk mistanke. BCC er ikke meldepliktig til Kreftregisteret.

Ad reseksjonsrender:

superficiell BCC:

sikker fri reseksjonsrand

nodulær BCC:

reseksjonsrand 3–5 med mer

Infiltrativ/morfea/sklerodermiform/multisentrisk BCC:

reseksjonsrand 10 med mer

Figur 22.3: Basalcellekarsinom, risiko for residiv.  Ansiktets H-sone.
Figur 22.3: Basalcellekarsinom, risiko for residiv.  Ansiktets H-sone.
* Agressiv histologi = skleroserende, infiltrerende, mikronodulær, basosquamøs

Strålebehandling

BCC er relativt strålefølsomme. Problemet er imidlertid at 10 – 15 % av disse svulstene har et aggressivt, infiltrerende og/eller skleroserende vekstmønster og kan være vanskelig å avgrense klinisk. Disse sitter oftest i ansiktet og har mye høyere risiko for residiv enn andre former for basalcellekarsinomer (Telfer, Colver, & Morton, 2008).

Det er 3 strålekvaliteter som er aktuelle for behandling av BCC:

  1. lavenergetisk røntgenstråling (50–150 kV)
  2. elektroner (6–20 MeV)
  3. høyenergetisk røntgenstråling (6, 10 og 15 MV)

Anvendelsen av lavenergetisk røntgenstråling begrenser seg til lesjoner tynnere enn 6 mm og egner seg best for superfisielle BCC. Disse kan imidlertid ha et betydelig areal og da er lavenergetisk røntgenstråling velegnet. Anbefalt CTV marginer er 10 mm for BCC < 2 cm, 13 mm for BCC > 2 cm (Khan et al., 2012). Fraksjonert bestråling gir best kosmetisk resultat. For feltstørrelse < 4 cm brukes i Norge ofte 4 Gy x 12. For feltstørrelse 4 til 8 cm er 3 Gy x 17 et alternativ. For feltstørrelse > 8 cm anbefales reduksjon i fraksjonsdosen. Totaldosen bør ligge rundt 60 Gy (i 2 Gys ekvivalenter). Maksimal feltstørrelse er gjerne Ø = 15 cm.

Kilde hudavstand (KHA) er kort ved lavenergetisk røntgenstråling (15–25 cm). Dette kan være et problem hvis anatomien er «kuppert/ujevn», som f.eks. over neserygg. Nivåforskjell mellom fremre og bakre del av CTV kan da utgjøre en prosentvis stor andel av KHA, hvilket vanskeliggjør doseringen. Eventuelt kan man dosere til CTVs midtpunkt, med underdosering baktil og overdosering fortil. En bedre løsning vil være bruk av elektroner, eventuelt høyenergetisk røntgenstråling.

For elektroner gjelder som tommelfingerregel at doseringsdyp (90 % isodosen) er ¼ av energien i MeV. De fleste lineærakseleratorer leverer elektroner med energi opp til 20 MeV, dvs. rekkevidde i vann på inntil 5 cm. Utfordringen ved elektroner er formen på isodosene. For høyere energier smalner isodosene av i dypet. For en gitt feltstørrelse så vil 90 % isodosen være flatere for 6 MeV enn for 20 MeV elektroner. Hvis energien holdes konstant og feltstørrelsen varieres så vil det være økende flathet med økende feltstørrelse. Dette tilsier økte marginer med økende elektronenergi. For små overflatiske BCC er en margin på 1 cm tilstrekkelig. Ved store infiltrerende lesjoner bør marginen økes til 2–3 cm. Elektronfelt bør være minst 4 cm i diameter.

For energier lavere enn 12–14 MeV, må man bruke vevsekvivalent bolus for å få tilstrekkelig huddose. Bolus kan også brukes for å redusere dosen i dypet. Et mye brukt fraksjonerings­regime er 3 Gy x 18 = 54 Gy. RBE (Relativ Biologisk Effekt) av høyenergetiske elektroner ift. lavenergetisk røntgen er ca. 0.9 (Amols, Lagueux, & Cagna, 1986).

Hvis man ikke kommer til målet med oven nevnte strålekvaliteter, vil ofte CT-doseplanlagt høyenergetisk røntgenstråling være løsningen.

Stråletoleransen kan variere mellom forskjellige anatomiske regioner. I hode-/halsregionen er den generelt god, men visse lokalisasjoner kan være vanskelig å behandle, f.eks. øvre øyelokk. Neseryggen, hvor tynn hud ligger på ben, er ofte preget av slittasje fra briller. Huden her er spesielt utsatt for stråleskader.

Medikamentell behandling

Kjemoterapi har en liten plass ved behandling av med lokalavansert eller metastatisk BCC. Ulike kombinasjoner med blant annet cisplatin, doxorubicin og paclitaxel har vært gitt både neoadjuvant og adjuvant, men responsraten har vært lav (<30 %) og toksisiteten høy. Målrettet behandling mot epidermal vekstfaktorreseptor (EGFR) har vært forsøkt basert på studier som har vist høyt uttrykk av EGFR hos et utvalg pasienter med BCC. Ingen klinisk studier har klart å vise sikker nytte av behandling med EGFR antistoff (Ganti & Kessinger, 2011).

De siste årene har det kommet et nytt behandlingstilbud til pasienter med lokalavansert eller metastatisk BCC, hvor behandling med kirurgi eller stråling ikke er mulig.

Hedgehog-signalveien er en viktig signalvei i fosterlivet, mens den vanligvis er skrudd av hos voksne. Unntaket er i stamceller, hårfollikel- og hudceller hvor signaloverføring via blant annet PTCH bidrar til vedlikehold av cellevekst. PTCH-signalveien er overaktivert i over 90 % av pasientene med sporadisk oppstått BCC. Vismodegib (Erivedge®) er et peroralt medikament som retter seg mot PTCH-signaloverføring (Cowey, 2013).

De første studiene som bekreftet effekt av vismodegib ved BCC ble publisert i 2009. Senere studier har vist behandlingseffekt hos 85–90 % av pasientene med lokalavansert BCC, noe lavere respons ved metastatisk sykdom (Von Hoff et al., 2009).

Selv om responsen er godt dokumenter stopper en del av pasientene behandlingen på grunn av bivirkninger, typisk er muskelkramper/smerter, tap av smak og appetitt, samt utvikling av alopeci (Sekulic et al., 2012).

Det er studier på interermitterende bruk for å redusere bivirkningene og øke toleransen. Videre pågår det studier på vismodegib som neoadjuvant behandling før kirurgi eller stråling.

Prognose

Metastaseringsfrekvens vurderes som lavere enn 0,1 %, mens lokalt residiv ved «vanlig» exisjon estimeres til 4–10 %. Henviser til 22.7.1.1 mht. lokalisasjon, histologiske subtyper og anbefalte reseksjonsrender.

Plateepitelcellekarsinom

Kirurgi

Med samme etiologi og lokalisasjon som BCC, vil de samme kirurgiske utfordringer som ved BCC foreligge, men kravene til reseksjonsrender er skjerpet. Kirurgisk fri reseksjonsrand bør være 8–10 mm (Kolk et al., 2014). Risiko for metastasering av PEC i hode/hals-området estimeres til ca. 5 %. Unntak er yttre øret og vestibulum nasi hvor tumor allerede tidlig kan infiltrere pericondrium og brusk. Her kreves vid reseksjon, hvilket i praksis bør innbefatte pericondrium og brusk. Dette er for lokalisasjon på øret vist å redusere risiko for lokalt residiv fra 30 % til <10 % (Breuninger & Dietz, 1991). Et annet risikoområde er hud på cutane leppe, hvor stor tendens til residiv og aggresiv vekst beskrives.

High-risk PEC defineres i tillegg til nevnte lokalisasjoner (vestibulum nasi, øre, cutane leppe), utfra tumorstørrelse (> 2 cm), tumordybde (> 2 mm), recurrent tumor, ulcerasjon, høy mitotisk index (under kapitel om patologi) og perinevral vekst. High-risk PEC vil ha økende tendens til lokalt residiv og regional metastasering. NCCN oppgraderer klassifikasjon av T≥ 2 cm til Stage II dersom de viser 2 av risiko-faktorene nevnt ovenfor.

Anbefalte reseksjonsrender (NCCN) for high-risk-PEC i henhold til «site» i hud hode/hals:

> 10 mm for hake, panne, skalp og hals
> 6 mm for «the mask areas» av ansiktet.

Kompletterende kirurgi vil være avhengig av stadium, histologi og reseksjonsrender. Modifisert HLD vurderes i henhold til primærtumors lokalisering:

Nese/vestibulum nasi/kinn:

metastaserer til submandibulære glandler

Leppe:

submentale glandler

Ytre øret:

posteriore auriculære gl. og regio parotideus (spes øvre del av helix)

Posteriore skalp:

occipitale glandler

Regio frontalis, temporalis og ytre øret:

regio parotideus/parotis.

Mer utvidet HLD (spes regio II og III) må vurderes. Indikasjon for SLNB for high-risk PEC er ennå under diskusjon (Govers, Hannink, Merkx, Takes, & Rovers, 2013), også ifølge UpToDate.

Sammenfatning for kirurgi ved PEC:

T1

Generelt 8 mm fri kirurgisk kirurgisk rand. Uten high-risk faktorer ingen tilleggsbehandling.

T2

High-risk før primær kirurgi, dvs. site/ulcerasjon/aggressivt vekstmønster:

CT/MR før kirurgi. 10 mm fri rand. Elektiv HLD vurderes.

Selektiv HLD ved N+.

(cT1

Med 2 high-risk faktorer etter primær kirurgi: Tumor omklassifiseres til pT2 og det gjøres MR/CT før utvidet reseksjon 10 mm og elektiv HLD vurderes.

Selektiv HLD ved N+).

T3

10 mm sikker reseksjonsrand og HLD, og utifra størrelse blir hudlapp oftest nødvendig

T4

Som T3, med ev. supplerende kirurgi i tilstøtende ekstradermalt vev

Residiv b09ør behandles som høyrisiko-kreft.

Mohs kirurgi ved primærtumor T2 eller større bør vurderes.

Pericondriet skal alltid med til histologi fra vestibulum nasi og ytre øret, og hvis affeksjon tilrådes utvidet reseksjon inkusive brusk.

Prognose i henhold til kirurgisk primærbehandling: Det er estimert en metastasefrekvens på 5 %, men dette synes som et usikkert estimat. Risikolokalisasjoner er presisert (23.7.2.1), og lokale residiver er svært avhengig av at anbefalte reseksjonsrender følges.

Strålebehandling

PEC er i likhet med BCC relativt strålefølsomme. For strålebehandling av PEC gjelder stort sett det samme som for BCC, med unntak av CTV marginer. Anbefalt CTV-marginer er 11 mm for PEC < 2 cm, 14 mm for PEC > 2 cm (Khan et al., 2012).

Medikamentell behandling

Kjemoterapi har en usikker plass ved behandling av lokalavansert eller metastatisk PEC. Ulike kombinasjoner med blant annet cisplatin/ doxorubicin, karboplatin/paclitaxel og cisplatin/capecitabine har vært gitt både neoadjuvant, adjuvant og ved metastatisk sykdom. Det foreligger imidlertid ingen større prospektive studier. Studiene har gjerne vært små og med variable responsrater. Komplette responser er dog beskrevet.

Som ved PEC i hode/hals-regionen, har konkomitant radiokjemoterapi også vært forsøkt ved behandling av PEC i hud. Aktuelle regimer har vært cisplatin/5FU, cisplatin ukentlig eller hver tredje uke, samt cetuximab. Responser er beskrevet. Ved å ekstrapolere resultatene fra PEC i hode/ hals-regionen, anbefaler NCCN postoperativ konkomitant radiokjemoterapi med cisplatin ved multiple lymfeknutemetastaser, lymfeknutemetastase > 3 cm, bløtvevsinfiltrasjon, ekstrakapsulær vekst og perinevral infiltrasjon. Det er imidlertid ingen studier som bekrefter nytten av dette (DeConti, 2012).

Overekspresjon av EGFR er vist å være en uavhengig negativ prognostisk variabel ved metastatisk PEC i hud. Målrettet behandling mot EGFR har vært forsøkt ved PEC som har vist høyt uttrykk av EGFR. I en fase II studie behandlet Maubec og medarbeidere 36 pasienter med inoperabel PEC i hud med cetuximab i første linje. Sykdomskontroll etter 6 uker var 25 av 36 (69 %), hvorav 8 partielle og 2 komplette responser. Hva bivirkninger angår så fikk 78 % av pasientene akne liknende utslett grad 1–2. To pasienter fikk infusjonreaksjon grad 4 og 1 pasient pneumonitt grad 3 (Maubec et al., 2011).

Immunterapi med PD1 antistoffer tilbys i studier (MK3475-629) (Study of Pembrolizumab (MK-3475) in Adults With Recurrent/Metastatic Cutaneous Squamous Cell Carcinoma (cSCC) or Locally Advanced Unresectable cSCC (MK-3475-629/KEYNOTE-629), 2017-2022).

Malignt melanom

For behandling av malignt melanom med utgangspunkt i hud vises det til Nasjonalt handlingsprogram for malignt melanom.

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for malignt melanom er inngående og detaljert, og legges til grunn innen hode- og halskreft. Hode-halskirurger blir særlig involvert ved metastaser til lymfeknuter i hode og hals.

Merkelcellekarsinom

Kirurgi

Kirurgi med vide reseksjonsrender er nødvendig, avhengig av tumor størrelse og lokalisasjon. Det tilrådes i de fleste artikler en fri reseksjonsrand på > 20 mm, og SN synes å være obligatorisk for diagnose og valg av behandling.

Ved bekreftet Merkelcellekarsinom anbefales CT/MR med tanke på regional spredning og mulige fjernmetastaser. PET bør vurderes før eventuell vid eksisjon med minimum 20 mm marginer og SN. Mohs mikrokirurgi kan vurderes. Elektiv eller selektiv HLD vurderes i henhold til histologisk subtype, bildeundersøkelse og SN (S. L. Wong et al., 2012).

Store reseksjoner i hode og hals bør gjøres i samarbeide med plastikk-kirurg, og postoperativ strålebehandling vurderes i tverrfaglig team.

Algoritme for klassifisering av MCC (TNM 8 AJCC/UICC) (Merkel Cell Carcinoma Stages):

Stadium I           T<2 cm, N0M0
Stadium II          T > 2 cm, eller infiltrasjon i annet vev enn hud.
Stadium III         Alle T-stadier med N+.
Stadium IV         Alle T-stadier med fjernmetastase.

Strålebehandling

Merkelcellekarsinomer er strålesensitive, og strålebehandling står sentralt i håndtering av denne sykdommen. Strålebehandling kan gis som eneste behandling hos inoperable pasienter eller adjuvant til operasjon. Selv etter vide lokale eksisjoner, anbefales postoperativ stråle­behandling. Aktuelle regioner for strålebehandling er tumorseng og regionale lymfeknuter med tilførende lymfebaner. Strålebehandling mot tumorseng har vist å redusere sjansen for lokalt residiv 3–4 ganger. Hva gjelder stråledose, anses 50 Gy tilstrekkelig for subklinisk sykdom, 60–70 Gy ved mikroskopisk og/eller makroskopisk restsykdom (Halperin, Wazer, Perez, & Brady, 2013; T. S. Wang, Byrne, Jacobs, & Taube, 2011).

Medikamentell behandling

Selv om Merkelcellekarsinom ofte responderer bra på kjemoterapi, så er dens rolle noe uavklart i primærbehandling. Ved lokalt avansert sykdom og/eller fjernmetastaser kan det imidlertid være aktuelt å gi kjemoterapi med palliasjon som siktemål. Vanligste medikamenter er cisplatin, etoposid (PV), doxorubicin, epirubicin, cyclofofamid og vincristin (ACO/ECO), ikke ulikt behandling av småcellet lungekarsinom (Nicolaidou, Mikrova, Antoniou, & Katsambas, 2012).

Avelumab (PD1-L1 antistoff) har vist seg å være effektivt (Kaufman et al., 2016), og er til ny vurdering i NyeMetoder.1

Prognose

MCC er en aggressiv nevroendokrin tumor i hud med høyt metastaseringspotensiale. Fem års mortalitetsrate er angitt å være 46 % (Clark, Soutar, & Hunter, 2010), mens Kolk et al. rapporterer median survival på 33 mnd. (median alder 70 år). Insidensen av MCC er økende (Kolk et al., 2014).

127.08.2018 besluttet Beslutningsforum at Avelumab (Bavenico) ikke skulle innføres til behandling av metastatisk merkelcellekarsinom med følgende begrunnelse: "Merkelcellekarsinom anses som en sjelden type hudkreft, og prisen på legemiddelet er for høy. Manglende dokumentasjon har gjort at det ikke er mulig å vurdere kostnadseffektiviteten av legemiddelet". Den 25.02.2019 besluttet Bestillerforum at:  "Forslag om revurdering av avenlumab (Bavencio) til andrelinjebehandling av metastatisk merkelcellecarcinom blir tatt opp igjen i Bestillerforum RHF dersom det blir gitt en betydelig prisrabatt som vil gjøre det formålstjenelig å gjøre en hurtig metodevurdering". Etter at nye kliniske data og pristilbud var sendt inn til NyeMetoder, ble det gjort en ny vurdering i Bestillerforum 16.12.2019: "En hurtig metodevurdering med en kostnad-nyttevurdering gjennomføres ved Statens legemiddelverk for avelumab (Bavencio) til andrelinjebehandling av metastatisk Merkelcellekarsinom".

Sist faglig oppdatert: 07. mai 2020