7.4. Supplerende behandling

Symptomrettet behandling ved hjernesvulst skiller seg noe fra andre krefttyper og evidensen er variabel (37;38). En nyttig inndeling er

• Antiødembehandling
• Annen medikamentell behandling av symptomer forårsaket av grunnsykdommen og/eller av behandlingen
• Ikke-medikamentelle symptomrettede tiltak

Ernæring

Det vises til kapittel Supplerende behandling (andre palliative tiltak, ernæring, fysisk aktivitet, psykososiale tiltak).

Fysisk aktivitet

Det vises til kapittel Supplerende behandling (andre palliative tiltak, ernæring, fysisk aktivitet, psykososiale tiltak).

Psykososiale tiltak

Det vises til kapittel Supplerende behandling (andre palliative tiltak, ernæring, fysisk aktivitet, psykososiale tiltak).

Antiødembehandling

Steroider er en meget sentral del av antiødembehandlingen for pasienter med hjernesvulst (39). De reduserer det vasogene peritumorale ødemet rundt hjernesvulster. Ødem er en klinisk problemstilling spesielt ved rasktvoksende svulster som høygradige gliomer og metastaser. Ødemkomponenten er vanligvis mer beskjeden ved svulster med langsom vekst, inntil de even­tuelt når en størrelse som gir trykk på normale strukturer og dermed en trykkøkende effekt.

Den symptomatiske effekten av steroidbehandling inntrer innen 24–48 timer og kan være markert dersom pasientens symptomer skyldes en ødemkomponent og ikke infiltrerende tumorvekst. I fall det siste er effekten av steroider vanligvis mer beskjeden. Mekanismen for den ødemdempende effekten er kun delvis kjent, men sannsynligvis normaliseres kapillær permeabilitet i og rundt tumor.

Det er ingen sikker evidens for å foretrekke et kortikosteroid fremfor et annet, men i Norge brukes hovedsakelig medikamentene dexametason og methylprednisolon.

Laveste effektive dose skal brukes. For dexametason er døgndosering vanligvis 4–16 mg, med doser ut fra pasientens kliniske symptomer med nevrologiske utfall og tegn til økt intrakranielt trykk. Man bør ikke behandle ut fra bildediagnostikk alene, dog med mindre det er fare for herniering. Kortikosteroidbehandling er særlig aktuelt i postoperativ fase og ellers dersom pasienten har trykksymptomet. Steroidbehandling har en rekke bivirkninger som kan oppstå etter både kortere og lengre tids bruk, men bruk i under tre uker gir oftest relativt beskjedne og reversible bivirkninger. Steroiddose og nedtrappingsplan må vurderes fortløpende under behandlingen. Man bør vurdere protonpumpehemmer som ulcusprofylakse ved steroidbruk. Gode retningslinjer for bruk av steroider finnes i Norsk elektronisk legehåndbok og i NEL Nevrologi.

https://nevrologi.legehandboka.no/handboken/behandlinger/behandlingsopplegg/medikamenter/steroidbehandling-ved-hjernesvulst

Annen medikamentell symptomrettet behandling

Epilepsi

Epilepsi er et vanlig symptom ved hjernesvulst og det er mange aktuelle publikasjoner omhandlende temaet (10;40-43). I henhold til internasjonale anbefalinger bør antiepileptisk medikasjon (AED) oppstartes hos alle pasienter med hjernesvulst hvor det har vært et sannsynlig eller sikkert epileptisk anfall. AED skal ikke startes dersom ikke pasienten har hatt epileptiske anfall, med mindre det foreligger særlig grunn til det (44). Man anbefaler heller ikke AED som pre- eller postoperativ profylakse hos pasienter som ikke har hatt anfall (45).

Valg av AED bør gjøres ut fra en samlet vurdering av pasientens alder og komorbiditet, bivirkningsprofil, interaksjonsfare, eventuelt behov for raske terapeutiske serumnivåer og egnet administrasjonsform (46). Eldre AED med enzyminhiberende eller enzyminduserende egenskaper kan påvirke metabolismen av dexametason og noen typer kjemoterapeutiske midler, men det foreligger ikke sikre data om interaksjonsproblematikk med temozolomid. Eldre AED kan også gi hematologisk påvirkning. Nyere AED gir generelt mindre sedasjon, sannsynligvis færre hematologiske bivirkninger og mindre interaksjonsproblematikk enn eldre AED, men kan ha psykiske bivirkninger. Det foreligger ikke evidens som tilsier at ett AED skal foretrekkes fremfor et annet, men internasjonal konsensus er å velge nyere AED som lamotrigin, levetiracetam og andre fremfor eldre medikamenter (46). Valproat er også anbefalt, men her må man være spesielt oppmerksom på risikoen for hematologiske effekter ved samtidig bruk av kjemoterapi.

Pasienter som behandles med AED skal følges med regelmessige målinger av medikament­fastende serumspeil og generelle blodprøver (se Felleskatalogen under hvert enkelt medikament)

Seponering av AED kan være en aktuell problemstilling hos pasienter med meningeom eller lavgradig diffust gliom med anfallsfrihet over tid (47). Det foreligger ingen generelle retningslinjer for dette ved hjernesvulst. Stillingtagen til seponering er avhengig av individuell risiko for residivanfall, funn ved andre undersøkelser, spesielt MR og EEG, sosiale konsekvenser av residivanfall og pasientens eget ønske. Ved svulster hvor progresjon er forventet i løpet av relativt kort tid vil seponering oftest ikke være aktuelt. I henhold til nye førerkortforskrifter kan nedtrapping eller seponering av AED ha konsekvenser i form av karenstid for bilkjøring.

Osteoporoseprofylakse

Steroidbehandling over tid er ofte assosiert med osteoporose og påfølgende fare for frakturer, spesielt hos fallutsatte pasienter. Dette er en doseavhengig bivirkning. Pasienter med etablert osteoporose eller annen risiko for osteoporose er spesielt utsatt, og bruk av AED kan også disponere for osteoporoseutvikling. Alle pasienter hvor man antar behov for lengre tids bruk av steroider og forventet overlevelse som gjør denne problemstillingen relevant, bør derfor ha supplement av kalsium og vitamin D i henhold til nasjonale retningslinjer for osteoporose­profylakse (https://www.legemiddelhandboka.no/T17.2/Osteoporose).

Venøs tromboembolisme

Pasienter med hjernesvulst kan være spesielt utsatt for venøs tromboembolisme (VTE) (48-50). Spesielt hos pasienter med høygradig diffust gliom er risikoen signifikant økt, kumulativ 12-måneders risiko for VTE er 30 %. Også pasienter med andre typer hjernesvulster kan være utsatt for VTE, særlig peri- og postoperativt og / eller ved immobilisering. Postoperativt bør man følge vanlige rutiner for tromboseprofylakse etter nevrokirurgiske inngrep.

Nytten av tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin senere i forløpet er ikke avklart i studier, men bør vurderes individuelt ut fra risikoprofil for VTE, annen relevant sykdom og komorbiditet, grad og varighet av immobilisering, samt pasientens livskvalitet og leveutsikter. Det foreligger ikke anbefalinger om rutinemessig bruk av tromboseprofylakse til alle pasienter. Ikke-medikamentelle tiltak må alltid vurderes hos risikopasienter, se punkt "Ikke-medikamentelle symptomrettede tiltak" nedenfor.

Ved høygradig diffust gliom og manifest VTE anbefales lavmolekylært heparin fremfor warfarin, da risikoen for interaksjoner med andre medikamenter er mindre, og en rekke studier har vist at den terapeutiske effekten hos kreftpasienter er bedre ved bruk av lavmolekylært heparin enn warfarin. Det foreligger ikke data som sammenligner direktevirkende perorale antikoagulantia (DOAK) og lavmolekylært heparin ved VTE og gliom (51). Data fra den generelle kreftpopula­sjonen tilsier at effekten antagelig er sammenlignbar og blødningsrisikoen antagelig ikke svært forskjellig ved DOAK-bruk, men lavmolekylært heparin anbefales fortsatt (52)). Ved compliance-problematikk kan DOAK vurderes. DOAK metaboliseres via CYP3A4 systemet. Dexametason er en enzyminduktor. Risikoen for interaksjoner kan derfor være et argument mot DOAK, men den kliniske betydningen av dette er ikke studert.

Ikke-medikamentelle symptomrettede tiltak

Behov for denne typen tiltak vil ofte inngå som en del av kartlegging av rehabiliteringsbehovet. Imidlertid vil sykdomsprogresjon med utvikling av nye nevrologiske symptomer, så vel som annen interkurrent sykdom, oftest medføre at nye eller endrede tiltak blir nødvendige. Det bør derfor være en kontinuerlig evaluering av behov for symptomrettede tiltak gjennom hele sykdomsforløpet, både av spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste, i samarbeid med pasient og pårørende.

Eksempler på ikke-medikamentelle symptomrettede tiltak er:

• Fysikalsk behandling for å opprettholde funksjon og muskulatur
• Ganghjelpemidler og andre hjelpemidler i hjemmet i samarbeid med ergoterapeut
• Støttestrømper som tromboseprofylakse
• Psykologoppfølging av pasient og familie
• Tilrettelagt ernæring og ernæringstilskudd
• Synshjelpemidler
• Behandling av obstipasjon eller urininkontinens
• Veiledning og støttesamtaler med sosionom