Anbefalingen gjelder for svikt i eksekutive funksjoner som fører til vansker med planlegging, organisering, problemløsning, gjennomføring av oppgaver, eller regulering av adferd. Metakognitiv strategitrening har som formål å øke pasientenes helsekompetanse og mestring av dagliglivets aktiviteter, i hjem, fritid og skole/arbeid.
For pasienter med hjerneslag med svikt i eksekutive funksjoner, foreslås opplæring i bruk av strategier; metakognitiv strategitrening
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".
Det forutsettes at strategitrening og øvrig rehabilitering skjer i et tverrfaglig samarbeid henhold til pasientens rehabiliteringsplan.
Mens kognitiv strategitrening skal kompensere for spesifikke kognitive utfall, f.eks. ved å lære seg hukommelsesteknikker, skal metakognitiv strategitrening forbedre evnen til å overvåke egen atferd og å bruke strategier fleksibelt, spesielt når dagliglivet byr på uforutsette utfordringer. Metakognitiv strategitrening har dermed som mål å gjøre pasienten i stand til å identifisere kognitive funksjonsvansker og hvilke konsekvenser disse vanskene har for hverdagsaktiviteter som pasienten ønsker å mestre. Pasienten oppfordres til å sette seg mål og planlegge hvordan det er mulig å mestre de ønskede aktiviteter som er viktige for pasienten.
Rollen til terapeutene eller annet helsepersonell med kompetanse på metakognitiv strategitrening, er å veilede på en slik måte at pasienten systematisk lærer av sine forsøk på å utføre aktiviteter i stedet for direkte instruksjoner. I tillegg er det et mål at pasienten lærer å bruke strategiene også i forhold til nye mål og aktiviteter. En vellykket strategitrening er når pasienten lærer å bruke strategiene på en måte som gjør at en oppnår bedre ferdigheter i problemløsning generelt.
Målgruppen for tiltaket er pasienter der kartlegging av kognitiv funksjon har vist forstyrrelser av eksekutive funksjoner som medfører vansker med å mestre dagliglivets aktiviteter, fungere i hjemmet, eller fritidsaktiviteter og skole/arbeid. Dette kan spesielt også være basert på observasjon, da strukturerte utredninger ikke alltid fanger opp eksekutive vansker. Pasientene må ha kognitive evner til å kunne lære seg metakognitive strategier og bør være motiverte. I tilfeller hvor pasienter sliter med å regulere emosjoner, er impulsive og har vansker med sosial kognisjon, bør dette prioriteres.
Det finnes ulike tilnærminger til metakognitiv strategitrening. For innføring og oversikt se f.eks. Eberle R & Shapiro-Rosembaum (2022) eller Winson, Wilson & Bateman (2016). Eksempler på teknikker er Goal Management Training (GMT), Goal-Plan-Do-Check (GPDC), Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) and Perceive, Recall, Plan & Perform (PRPP).
En mulig tilnærming er følgende (Skidmore E R et al, 2014):
Start med å identifisere områder der pasienten opplever vansker, forsikre om at pasienten har forstått oppgaven og formålet og ha deretter en trinnvis tilnærming der pasienten får følgende oppgaver:
- Sett mål for hva som ønskes oppnådd på det aktuelle området
- Lag en plan for å nå målet
- Spør om pasientens forventninger til egen utførelse
- Prøv ut planen
- Vurder om planen fungerte eller om den bør endres
- Prøv ut ny plan hvis første forsøk ikke førte fram til målet
I de få studier som danner kunnskapsgrunnlaget er det ved døgnrehabilitering ofte satt av 45 minutter daglig 5 dager i uka til strategitrening. Men tilbudet kan også organiseres på andre måter som for eksempel poliklinisk tilbud eller dag- eller hjemmetilbud i kommune- eller spesialisthelsetjenesten.
Metakognitiv strategitrening kan blant annet gjennomføres gruppe- og samlingsbasert, f.eks. som 2 timer per uke i 8 uker. Et slikt program vil inneholde manualbasert undervisning under samlingene og hjemmeoppgaver mellom samlingene.
Mens strategitreningen kan inngå i den tverrfaglige rehabiliteringen i (sub)akutt fase, egner formaliserte, manualbaserte opplegg seg bedre i senere faser når pasienten har fått mer erfaring med hvordan vanskene påvirker hverdagsfunksjonen.
Slik strategi trening er per i dag mest utprøvd i spesialisthelsetjenesten, men kan inngå i et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, med mål om å støtte fungering i hjem, fritid og skole/arbeid gjennom målrettede tiltak. Oppfølging via et tidlig støttet utskrivningsteam er en av de mest effektive tilbud som kan gis til slagrammede med moderat funksjonssvikt som kan bo hjemme og strategitrening kan også inngå i dette opplegget. (se TSU anbefaling) (Langhorne et.al. 2017). Pårørende bør involveres der dette er aktuelt (Pårørendeveileder).
Hvor stor andel av slagrammede som får kognitiv svikt, varierer i studier både ut fra hvilke pasienter som er inkludert, når vurderingen er gjort og hvilke kriterier som er benyttet for å klassifisere pasientens tilstand som kognitiv svikt. I en systematisk oversikt fra 2019 angis en prevalens på 38 % (Sexton et al, 2019).
Hvor stor andel av pasientene der eksekutive funksjoner dominerer, er ikke godt kartlagt, men vansker med planlegging, organisering, problemløsning eller gjennomføring av oppgaver beskrives hyppig av slagrammede etter den akutte fasen og dette er også i samsvar med klinisk erfaring.
Når det gjelder kognitiv svikt med eksekutive problemer så er en tilnærming med spesielle strategier studert i en studie av Skidmore et al 2014 .
Strategitrening inngikk også i en studie av Zucchella et al 2014 om kognitiv rehabilitering etter hjerneslag..
Begge studiene viser resultater i favør av intervensjonene selv om forskjellene ikke er så store. (Se forskningsgrunnlaget).
Intervensjonsgruppen hadde bedre resultater enn kontrollgruppen både 3 og 6 måneder etter baseline (Zucchella C et al, 2014). Også Skidmore et al 2015 fant en slik effekt, i tillegg til at intervensjonsgruppen i denne studien også hadde en signifikant større bedring i ADL funksjonsnivå målt ved FIM (Functional Independence Measure) etter 6 måneder.
Det er en del steder etablert en praksis for denne metodikken i Norge i dag, og erfaringen fra tjenesten er at dette er en viktig og nyttig tilnærming som også synes å bedre pasientens funksjonsnivå.
Det er ikke tilgjengelig noen studier som gir informasjon om kostnader, men i de to studier som danner kunnskapsgrunnlaget er strategitreningen gjennomført i hovedsak av terapeuter, men også av psykologer og nevropsykologer (Skidmore et al, 2014). Psykologressurser innen slagrehabilitering er per i dag begrenset, og dette vil kunne ha konsekvenser for implementeringen av denne type rehabilitering. I tverrfaglig rehabilitering, vil denne strategitreningen kunne utføres av teamet rundt pasienten. Det forutsettes da at teamet har eller utvikler kompetanse på denne type rehabilitering På den måten kan implementering være lettere og ikke medføre behov for økte ressurser. Erfaring fra tjenesten, var at denne strategitreningen var motiverende, meningsfull og en god måte å jobbe på.
I de studier som er gjennomført har pasienten funnet strategitreningen akseptabel. Det er ikke funnet informasjon om helsepersonells holdning til denne tilnærmingsmetoden. Helsepersonell som har erfaring med denne tilnærmingen opplever det som positivt, og at disse spesifikke verktøy og metoder er hensiktsmessige med tanke på å gjøre tiltaket konkret og nyttig.
Det er usikkert i hvilken grad helsepersonell har kompetanse i metakognitiv strategitrening, og det vil kunne begrense mulighetene for å gjennomføre denne form for rehabilitering. Innspill fra tjenesten er at dette tiltaket kan gjennomføres både i spesialist og kommunal døgnrehabilitering, poliklinisk rehabilitering og ved et tidlig støttet utskrivningsteam.
Referanser
Winson, R., Wilson, B. A., & Bateman, A. (eds.). (2016). The brain injury rehabilitation workbook. Guilford Publications.
Eberle R & Shapiro-Rosembaum A (eds.) (2022): The ACRM Cognitive Rehabilitation Manual & Textbook (2nd Ed.)
Foundation, A. a. N. Z. S. (). Australian and New Zealand Living Clinical Guidelines for Stroke Management – Chapter 5 of 8: Rehabilitation, v10.1. ,
Langhorne, P., & Baylan, S. (2017). Early supported discharge services for people with acute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7(7), Cd000443.
Sexton, E., McLoughlin, A., Williams, D. J., Merriman, N. A., Donnelly, N., & Rohde, D. (2019). Systematic review and meta-analysis of the prevalence of cognitive impairment no dementia in the first year post-stroke. European Stroke Journal, 4(2), 160-171.
Skidmore, E. R., Dawson, D. R., Butters, M. A., Grattan, E. S., Juengst, S. B., & Whyte, E. M. (2015). Strategy Training Shows Promise for Addressing Disability in the First 6 Months After Stroke. Neurorehabilitation and Neural Repair, 29(7), 668-676.
Skidmore, E. R., Dawson, D. R., Whyte, E. M., Butters, M. A., Dew, M. A., & Grattan, E. S. (2014). Developing complex interventions: lessons learned from a pilot study examining strategy training in acute stroke rehabilitation. Clinical Rehabilitation, 28(4), 378-387.
Zucchella, C., Capone, A., Codella, V., Vecchione, C., Buccino, G., Sandrini, G., & et al. (2014). Assessing and restoring cognitive functions early after stroke. Functional Neurology, 29(4), 255-262.
Problemstilling
Hos pasienter med hjerneslag med kognitive vansker etter hjerneslag, gir spesifikk kognitiv trening med en metakognitiv strategi bedre funksjon enn standard trening?
Populasjon (P)
Pasienter som har hatt hjerneslag med kognitive vansker etter hjerneslaget.
Tiltak (I)
Kognitiv trening med en metakognitiv strategi.
Sammenligning (C)
Standard trening.
Utfall (O)
Forbedring av kognitive funksjoner og ADL funksjon.
Beskrivelse av inkluderte studier
Anbefalingene i de australske retningslinjer (living guidelines) kan ha endringer i resultattabellen ifht til de tabeller vi benyttet i utarbeidelsen av anbefalingene. Tabellene nedenfor ble hentet ut mars 2026).
Følgende 2 små studier der kognitiv strategitrening er studert, danner grunnlaget for anbefalingen etter de litteratursøk som er utført i tilknytning til utvikling av de Australske retningslinjer for hjerneslag. Resultatene er presentert i følgende tabell. (Ref Zucchella et al, 2014 og Skidmore et al 2015).
Utfall | Resultat og målemetode | Sammenligning (vanlig behandling pluss kontrolloppgave) | Intervensjon (strategitrening) | Sikkerhet/kvalitet på evidensen |
|---|---|---|---|---|
Eksekutiv fungering (CWI-oppgave 4 ved 3 mnd)
| Målt ved: bedring fra baseline på testen Color Word Interference - Cognitiv flexibility (oppgave 4) basert på data fra 20 deltagere i 1 RCT studie. Oppfølging: 3 mnd etter baseline
| 0,72 Sekunder (gjennomsnitt)
Forskjell: | 5,5 Sekunder (gjennomsnitt)
SMD 1,38 høyere | Lav: Det var signifikant forskjell mellom gruppene (P= 0,001). Alvorlig risiko for skjevhet og alvorlig upresise estimater.
|
Eksekutive funger (CWI- tilstand 4) ved 6 mnd. | Målt ved: bedring fra baseline på testen Color Word Interference - Cognitiv flexibilty (oppgave 4) basert på data fra 18 deltagere i 1 RCT studie. Oppfølging: 6 mnd etter baseline
| 0,52 Sekunder (gjennomsnitt)
Forskjell: | 4,91 Sekunder (gjennomsnitt)
SMD 1,23 høyere | Lav: Det var signifikant forskjell mellom gruppene (P= 0,004). Alvorlig upresise estimater og alvorlig risiko for skjevhet
|
Figur 1; Referanse: "Australian and New Zealand Living Clinical Guidelines for Stroke Management - Chapter 5 of 8: Rehabilitation" (date: mars 2026)
Eksekutiv funksjon er sammensatt og ikke enkelt å måle. Ved Color-Word Interference Test (som er en del av testbatteriet D-KEFS) får testpersonen presentert ord som betegner farger og som er skrevet i forskjellige farger. Oppgaven varierer mellom å si hhv. fargeordene og fargene som ordene er skrevet i. Sekundverdiene i tabellen viser hvor mye raskere testen gjennomføres ved strategitrening sammenlignet med vanlig rehabilitering.
I statistisk sammenheng regnes SMD (Standardisert middelverdi forskjell) på 0,2 som liten, 0,5 som middels, og 0,8 eller høyere som stor. SMD verdien på denne testen indikerer en effekt av slik strategitrening, da det var en bedring på testen Color Word Interference både ved 3 mnd (SMD 1,38) og ved 6 mnd. (1.23). Resultatene bygger bare på 1 studie med 18-20 deltagerer og forskningsgrunnlaget må derfor klassifiseres som svakt.
Likevel indikerer denne studien økt kognitiv fleksibilitet ved strategi trening. (Skidmore et al 2014).
Kvaliteten på forskningsgrunnlaget er imidlertid svakt på grunn av risiko for skjevhet og upresise estimater.
Helsedirektoratet (2025). For pasienter med hjerneslag med svikt i eksekutive funksjoner, foreslås opplæring i bruk av strategier; metakognitiv strategitrening [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 02. april 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/rehabilitering-etter-hjerneslag/kognitive-vansker/for-pasienter-med-hjerneslag-og-etterfolgende-kognitive-vansker-med-svikt-i-eksekutive-funksjoner-foreslas-metakognitiv-strategitrening
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no