Hemostatisk behandling ved akutt hjerneblødning
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Ved akutt hjerneblødning anbefales ikke aktivert faktor VII utenfor kliniske studier.
SIGN: B1b
Ved akutt hjerneblødning hos pasienter på oral antikoagulasjonsbehandling bør rask reversering av antikoagulasjon vurderes.
SIGN: C3
Det er utarbeidet et informasjonshefte fra Helsedirektoratet som inneholder spesifikke råd om tiltak ved hjerneblødning under pågående behandling med warfarin eller DOAK. Imidlertid ble denne publisert før spesifikk antidot for dabigatran, idarucizumab (Praxbind®) ble godkjent.
Informasjon om warfarin og de perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban (Utgitt: 28.04.2015, IS-nummer: IS-2050)
Hjerneblødning hos pasienter som ikke står på oral antikoagulasjon
Behandling med rekombinant aktivert faktor VII (FVIIa) er vist å kunne redusere hematomvekst, men ikke gi bedre klinisk resultat sammenlignet med placebo. En pilotstudie viste redusert hematomvekst og bedret klinisk resultat (21). Imidlertid viste en påfølgende større fase 3 studie ikke bedret klinisk resultat, hvilket delvis kunne skyldes økt risiko for tromboemboliske episoder (22, 23). Behandling med FVIIa ved akutt hjerneblødning anbefales derfor ikke brukt utenfor kontrollerte studier.Det pågår studier av effekten av behandling med tranexamsyre ved akutt hjerneblødning.
Warfarin-assosiert hjerneblødning
Prognosen ved akutt hjerneblødning er mer alvorlig for pasienter som er under behandling med warfarin (24-26).Ved akutt warfarin-assosiert hjerneblødning anbefales rask korrigering av INR. Protrombinkompleks (PPC) anbefales fremfor ferskfrosset plasma (FFP). Vitamin-K anbefales gitt i tillegg (ikke tilstrekkelig alene).
Det finnes ingen randomiserte kontrollerte studier av nytten av å reversere warfarin-effekten. Likevel har dette blitt standard behandling ut fra observasjonsdata og farmakologiske data. Det er vanlig å gi Vitamin-K 5-10 mg intravenøst samt fersk frosset plasma (FFP) eller, Protrombinkompleks (PPC). PPC er vist å kunne reversere warfarin-effekten raskere enn FPP (27) og er derfor å foretrekke. Målet bør være å nå INR nivå<1.5 så raskt som mulig. INR bør kontrolleres flere ganger i forløpet. Vitamin K tilførsel alene har ikke tilstrekkelig effekt.
DOAK (direktevirkende orale antikoagulantia)-assosiert hjerneblødning
Det finnes mindre/lite data på prognosen ved hjerneblødning hos pasienter som er under behandling med direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK).I en liten prospektiv observasjonsstudie som inkluderte 11 pasienter med DOAK-assosiert ICH og 52 pasienter med warfarin-assosiert ICH, var hjerneblødninger ved behandling med
DOAK assosiert med mindre hematom-volum og bedre prognose sammenlignet med hjerneblødninger ved behandling med warfarin (Marevan). (28)
Ved akutt hjerneblødning under behandling med dabigatran bør behandling med spesifikk antidot, idarucizumab (Praxbind®), vurderes. Når antidoter for de øvrige DOAK blir godkjent (2018), bør også de spesifikke antidoter for disse midler vurderes ved hjerneblødning.
Ved akutt hjerneblødning under behandling med øvrige DOAK kan behandling med protrombinkompleks (PPC) vurderes.
Det finnes ingen data fra randomiserte kontrollerte studier av nytteeffekten av å reversere effekten av DOAK ved hjerneblødning.
For dabigatran foreligger det nå en antidot, idarucizumab- (Praxbind®). Det forventes det vil komme antidot for flere andre DOAK.
Nytten av FPP er usikker, og Vitamin K er ikke virksomt. Det har vært foreslått at FEIBA eller rFVIIa kan virke bedre på den direkte trombinhemmeren dabigatran, mens andre PPC kan virke bedre på faktor Xa-hemmerne rivaroxaban og apixaban, (Hemphill ASA Guidelines ref 96–99).
142. Michael N Diringer, Brett E Skolnick, Stephan A Mayer, Thorsten Steiner, Stephen M Davis, Nikolai C Brun, Joseph P Broderick. Thromboembolic events with recombinant activated factor VII in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 2010. 41. 48-53.
143. Matthew L Flaherty, Mary Haverbusch, Padmini Sekar, Brett M Kissela, Dawn Kleindorfer, Charles J Moomaw, Joseph P Broderick, Daniel Woo. Location and outcome of anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage. Neurocritical care. 2006. 5. 197-201.
144. CL Franke, J De Jonge, JC Van Swieten, AA Op De Coul, J Van Gijn. Intracerebral hematomas during anticoagulant treatment. Stroke. 1990. 21. 726-730.
145. Robert G Hart, Bradley S Boop, David C Anderson. Oral anticoagulants and intracranial hemorrhage. Stroke. 1995. 26. 1471-1477.
146. Stephan A Mayer, Nikolai C Brun, Kamilla Begtrup, Joseph Broderick, Stephen Davis, Michael N Diringer, Brett E Skolnick, Thorsten Steiner. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. New England Journal of Medicine. 2005. 352. 777-785.
147. Stephan A Mayer, Nikolai C Brun, Kamilla Begtrup, Joseph Broderick, Stephen Davis, Michael N Diringer, Brett E Skolnick, Thorsten Steiner. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. New England Journal of Medicine. 2008. 358. 2127-2137.
148. Ravi Sarode, Truman J Milling, Majed A Refaai, Antoinette Mangione, Astrid Schneider, Billie L Durn, Joshua N Goldstein. Efficacy and safety of a four-factor prothrombin complex concentrate (4F-PCC) in patients on vitamin K antagonists presenting with major bleeding: a randomized, plasma-controlled, phase IIIb study. Circulation. 2013. CIRCULATIONAHA. 113.002283.
Helsedirektoratet (2017). Hemostatisk behandling ved akutt hjerneblødning [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 21. desember 2017, lest 16. april 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/akuttfasen-undersokelse-og-behandling-ved-hjerneslag/overvakning-og-behandling-ved-akutt-hjerneblodning/hemostatisk-behandling-ved-akutt-hjerneblodning