Kostråd ved primær- og sekundærforebygging av hjerte- og karsykdommer
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "forslår".
Personer med kjent hjerte- og karsykdom eller økt risiko bør tilbys råd om kosthold i henhold til Helsedirektoratets kostråd
Dette foreligger særlig vitenskapelig grunnlag for følgende hovedanbefalinger:
- Økt andel plantebaserte matvarer som inneholder umettet fett, inkludert planteoljer som olivenolje og rapsolje og nøtter, med reduksjon i matvarer med mettet fett fra kjøttvarer.
- Økt andel grønnsaker, salat, belgfrukter og frukt, samt grove kornprodukter, med reduksjon i finere kornprodukter som bakevarer av hvitt mel og søte frokostblandinger.
- Hvitt kjøtt (kylling, kalkun), fisk og skalldyr i stedet for rødt kjøtt.
- Begrenset inntak av salt, smør, sukker, mat og drikke med høyt sukkerinnhold, samt bearbeidede kjøttvarer.
- Et vegetarbasert kosthold kan være gunstig i forhold til hjerte- og karrisiko.
- Friske personer med et variert kosthold har ingen dokumentert nytte av kosttilskudd (vitaminer, antioksidanter og lignende).
Kostråd bør fortrinnsvis gis ut fra matvarer istedenfor næringsstoffer og må i noen grad tilpasses pasientenes ulike tilstander (hyperlipidemier, hypertensjon, overvekt og diabetes). Hovedtrekkene i et anbefalt kosthold er likevel felles for alle personer med økt kardiovaskulær risiko (Mozaffarian D 2016). Utover disse kjerneråd vil det være noen nyanser for de ulike risikotilstander, men disse er totalt sett av mindre betydning.
Å få til vedvarende endringer av kostvaner er krevende, og forutsetter oppfølging over tid. Det er viktig å utnytte ressurser som er tilgjengelig lokalt, og tilbud om kostråd/kurs ved frisklivssentraler kan være nyttig for mange.
Kartlegging: Spør om kostvaner
- La gjerne pasienten fortelle om matinntaket dagen før konsultasjonen og spør hvordan denne dagen skiller seg fra helgedager eller andre hverdager. Selv om en dag er tilfeldig og ikke gir en fullstendig oversikt, kan det gi verdifull informasjon om matvarevalg og variasjon i kostholdet.
- Få frem inntaket av frukt og grønt.
- Kartlegg saltinntaket hvis personen har høyt blodtrykk.
- Forsøk å få et inntrykk av måltidsrytmer og inntaket av snacks og sjokolade/søtsaker på ukebasis eller i perioder.
- Kartlegg situasjonen i forhold til vektutvikling og eventuelle forsøk på å gå ned i vekt.
Råd om kosthold ved økt kardiovaskulær risiko, hyperlipidemier og høyt blodtrykk
Anbefal økt andel plantebaserte matvarer som inneholder umettet fett
- Kaldpresset (Extra virgin) olivenolje – opptil 4 ss daglig istedenfor annen fett i matlaging, sauser og salater. Personer som ikke liker olivenolje, kan velge rapsolje eller rapsoljebasert margarin eller -majones.
- Usaltede nøtter og frø – 30 gram daglig (1 håndfull nøtter).
- Avocado.
Anbefal økt andel grønnsaker, belgfrukter og frukt som inneholder løselige fibertyper og andre gunstige næringsstoffer
- Grønnsaker: 2-3 ganger daglig;
- Friske og fargerike som tomat, paprika, spinat, salat.
- Brokkoli, hodekål, rødkål, rosenkål, kålrot, gulrot, erter, asparges, rødbet, søtpotet.
- Frukt eller bær: 2-3 ganger daglig;
- Appelsin, pære, eple, nektarin, fersken, mango, banan.
- Tørket frukt som dadler, svisker, aprikos.
- Belgfrukter; bønner (svarte, brune, hvite), kikerter og linser: 2 porsjoner (á 150 g) i uken.
Anbefal meieriprodukter (helst fettreduserte for personer med høyt kolesterol eller høyt blodtrykk)
- Melk, ost, cottage-cheese, kesam, yogurt, skyr.
Anbefal hvitt kjøtt (kylling, kalkun), fisk og skalldyr i stedet for rødt kjøtt
Anbefal matvarer som inneholder omega-3 fettsyrer
- Fet fisk som makrell, laks, ørret, sardiner, sild eller tran (ev. omega-3 tilskudd).
- Planteoljer fra linfrø og raps – evt. istedenfor deler av olivenoljeporsjonen.
- Valnøtter.
Anbefal grove kornprodukter med høy andel løselige fibertyper
- Grovt brød og knekkebrød med havre, bygg, rug, nøtter og frø.
- Havre og bygg – som grøt og som grovbakst i brød, pizzabunn og rundstykker.
Som avslutning til et måltid eller ved søtsug
- Mørk sjokolade, frukt/bær eller ost er å foretrekke fremfor kaker og søte desserter
Anbefal lite eller kun av og til
- Søtsaker.
- Kaker, kjeks, boller, annen søtbakst, vanlige pannekaker og vafler.
- Oppblandede kjøttprodukter (pølse, kjøttdeig, farse, salami).
- Fete kjøttslag (kotelett med fettrand, bacon, flesk).
- Pommes frites, potetgull og annen salt snacks.
- Smør og hard margarin.
- Iskrem, seterrømme, Creme-Fraiche og kremfløte.
- Fruktjuice, søt smoothie.
- Ufiltrert kaffe
Anbefal ingen eller sjelden bruk
- Sukkerholdig drikke – brus, saft, sportsdrikk (pasienter med overvekt eller fedme bør unngå også fruktjuice, søt smoothie og redusere melkeinntaket)
I tillegg til å begrense sukkerinntaket kan personer med type 2 diabetes/insulinresistens eller høye triglycerider anbefales å følge de alternative kostmønstre i Nasjonal faglig retningslinje for diabetes.
Kostråd for å senke saltinntaket (særlig aktuelt ved høyt blodtrykk)
Kostrådene bør være individuelt tilpassede. De matvarene som inntas daglig og i store porsjoner har størst betydning.
- Hvis man spiser flere brødmåltider daglig, bak brødet selv, velg brød med nøkkelhull eller varier med havregrøt eller havregrynsbaserte kornblandinger.
- Velg pålegg med lite salt, se etter nøkkelhull og varier med mindre salte alternativer.
- Bruk mindre ferdigretter til middag og lag mer mat basert på rene råvarer.
- Hvis du spiser ferdigretter, spis mindre mengde og øk inntaket av grønnsaker.
- Reduser tilsatt salt i matlagningen ved å bruke hvitløk, urter og annet krydder som smakstilsetning.
- Velg usaltede nøtter som snacks.
- Velg vann i stedet for saltet mineralvann.
Tallrike epidemiologiske studier og – i noe mindre grad – kontrollerte kliniske studier viser klar sammenheng mellom kosthold og risiko for hjerte- og karsykdom. Kontrollerte studier viser også signifikant reduksjon i så vel nivåer av risikofaktorer som kardiovaskulære hendelser når adekvate kostråd gis, primært basert på «middelhavskostholdet». Den epidemiologiske utviklingen av hjerte- og karsykdommer og risikofaktorer som blodtrykk og kolesterol i Norge, viser at kosthold og andre levevaner har avgjørende betydning, og derfor også stort potensial i forebyggingsarbeidet. Til tross for dette har kostråd i den senere tid vært omstridte, mye på bakgrunn av økende hyppighet av overvekt og tallrike alternative diettråd som har vært fremmet for å oppnå vektreduksjon. Det er derfor viktig at veldokumenterte sammenhenger mellom kosthold og hjerte- og karsykdom blir tydeliggjort, og at leger og annet helsepersonell er kjent med de viktigste elementer i et anbefalt kosthold.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Hjerte- og karsykdom
Et riktig sammensatt kosthold er sentralt i all kardiovaskulær forebygging, og en viktig del av håndtering av hyperlipidemier, hypertensjon, overvekt og diabetes. Kostrådene som særlig har dokumentasjon for forebygging av hjerte- og karsykdommer tar utgangspunkt i den tradisjonelle middelhavskosten. Positive effekter av denne type diett er beskrevet i en metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier (Liyanage T m.fl. 2016), men forfatterne peker på at både kvantitet og kvalitet på dataene er begrenset og resultatene usikre. Selv om det mangler endepunktsstudier for detaljer i kostholdet har to randomiserte, kontrollerte studier vist reduksjon i hjerte- og karsykdom ved dette kosthold (de Lorgeril M m.fl. 1994, Estruch R m.fl. 2013). I PREDIMED studien fant man at middelhavskost beriket med kaldpresset olivenolje eller nøtter reduserte insidensen av hjerte- og karsykdom med ca. 30 % sammenlignet med et mer fettredusert kosthold hos høyrisiko personer (Estruch R m.fl. 2013). Her var risikoreduksjonen først og fremst knyttet til færre hjerneslag. Det har imidlertid vært påpekt at kostholdsintervensjonene i denne studien ikke var en ren middelhavsdiett, og at fettinntaket også i kontrollgruppen var høyt (37%) (Appel LJ m. fl. 2013). I Lyon Heart Study fant man 37 % risikoreduksjon for kardiovaskulære hendelser i sekundærprevensjon blant deltakere som ble fordelt til middelhavskost med tillegg av rapsoljebasert margarin (de Lorgeril M m.fl. 1994). Også et rent vegetarkosthold synes gunstig for å forebygge hjerte- og karsykdom (Dinu M m.fl. 2016).
Lipider
Kontrollerte undersøkelser viser at inntak av mettet fett og transfett øker LDL-kolesterol, mens umettet fett senker LDL-kolesterol i blodet (Micha R m.fl. 2010). Sammenhengen mellom mettet fett og hjerte- og karsykdom er likevel ikke entydig, ettersom også HDL-kolesterol og triglyserider påvirkes. De ulike mettede fettsyrer har noe forskjellige egenskaper slik at for eksempel mettet fett fra kjøttvarer synes klarere assosiert med hjerte- og karsykdom enn mettet fett fra ost og meierivarer (Mozaffarian D 2016).
I en nylig meta analyse basert på randomiserte, kontrollerte studier fant man at redusert inntak av mettet fett reduserte risiko for hjerte- og karsykdom med ca. 17 % (Hooper L m.fl. 2015), men effekten fremkom primært i studier der mettet fett ble erstattet med flerumettet fett. En større andel protein fra magre meieriprodukter og fett fra mandler på bekostning av karbohydrater, har gunstige effekter på både lipider og blodtrykk (Appel LJ m.fl. 2005). Å inkludere én avocado i det daglige kostholdet, har vist gunstig effekt på lipidprofil og konsentrasjonen av små, tette LDL-partikler (Wang L m.fl. 2015). Videre kan økt inntak av plantesterolberiket margarin (AbuMweis SS m.fl 2014), løselige fiber (Whitehead A m.fl. 2014) og soyaprodukter (Anderson JW m.fl. 2011), senke LDL-kolesterol. Et nordisk kosthold med rugbrød, kål- og rotgrønnsaker, epler, pærer, bær, fisk og rapsolje, har vist gunstig reduksjon i LDL-kolesterol og lavgradig inflammasjon (Uusitupa M m.fl. 2013, Adamsson V m.fl. 2011). Det ser ut som kolesterolinnholdet i kosten for eksempel fra egg, har mindre betydning for de fleste, men her kan det være individuelle variasjoner. Kolesterol i kosten øker både LDL- og HDL-kolesterol, slik at ratioen viser liten forskjell (Berger S m.fl. 2015). Når det gjelder kaffe, er det kokekaffe og tilsvarende ufiltrert kaffe fra maskiner som baserer seg på hele kaffebønner, som øker total- og LDL-kolesterol (Cai L m.fl. 2012). Hos pasienter med høyt nivå av blodglukose eller triglyserider har reduksjon i inntaket av sukker og andre raffinerte karbohydrater størst betydning for å oppnå normalisering av blodverdiene. I tillegg må reduksjon i alkoholbruk tilrås når dette er høyt.
Hypertensjon
Hovedelementet i anbefalt kosthold er som for den generelle befolkningen basert på middelhavskostholdet, ettersom det avgjørende målet for dietten i alle tilfeller er lavere forekomst av hjertesykdom og hjerneslag. Ved hypertensjon er det utover dette dokumentert blodtrykkssenkende effekt ved den såkalte "DASH" dietten, som innebærer blant annet redusert mengde mettet fett, redusert inntak av salt, økt inntak av frukt og grønt og en passe mengde magre meieriprodukter (Appel LJ m.fl. 1997). Anbefalt mengde av grønnsaker og frukt tilsvarer 2-3 enheter frukt og ca. 500 g grønnsaker daglig. For å få til saltreduksjon er det nødvendig å kjenne til de viktigste kildene til natrium i våre matvarer (se praktisk informasjon).
Overvekt
For personer med overvekt eller fedme gjelder de samme kostprinsippene som ved generell forebygging av hjerte- og karsykdom. Samtidig vil man motivere pasienten til å tilstrebe en moderat vektreduksjon (5-10%) over en tidsperiode på 3-6 måneder som deretter vedlikeholdes i størst mulig grad. Man skal ta hensyn til pasientens metabolske risikofaktorer (lipider, glukose) og diskutere matvare- og drikkevalg, mengder og porsjonsstørrelser samt måltidsrytmen og fysisk aktivitet.
Når vektreduksjon er ønskelig, vil en tilpasset diett som gir reduksjon på 500-700 kcal per dag i forhold til personens utgangsinntak oftest være hensiktsmessig, men vekten øker imidlertid etter endt behandling. Det er vist at en vektreduksjon på 3-5 % som er vedlikeholdt over flere år reduserer risikofaktorer for hjerte- og karsykdom og forebygger type 2 diabetes (Jensen MD m.fl.2014, American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Obesity Expert Panel, 2013). Norske retningslinjer for behandling av overvekt og fedme i primærhelsetjenesten ble publisert i 2011 (Helsedirektoratet, Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne 2011).
Ulemper
Å fremme et kosthold med begrensninger i matvarer som søtsaker, salt og bearbeidede kjøttvarer, vil av enkelte kunne oppleves som en innskrenking i frihet og livsutfoldelse. For noen vil mindre sunne matvarer kunne oppfattes som bedre på smak. Tilsvarende kan matinntak på tvers av kostrådene utløse dårlig samvittighet, eventuelt skam og skyldfølelse. Sunne matvarer kan være dyrere og mer krevende å tilberede. De største hindringene for å gjennomføre et gunstig kosthold er mindre knyttet til kunnskap om hva som er bra og i større grad knyttet til faktorer som prioriteringer, tid, overskudd til å tilberede mat, planlegging av måltider, sosialt press og verdi for pengene (Macdiarmid JI m.fl. 2013).
For personer med ulike former for matintoleranse eller irritabel tykktarm kan en del av de anbefalte matvarene føre til økte plager fra fordøyelsessystemet. Slike plager kan imidlertid oftest unngås ved individuell tilpasning av kostrådene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som svak
Verdi og preferanser
Inntak av mat og drikke fyller mange behov og inngår som en viktig del av sosialt samvær. Valg av matvarer vil derfor ikke bare styres av forventede effekter på helse, men påvirkes av individuelle smakspreferanser, kulturelle faktorer og sosioøkonomisk status. Valgene kan forstås i lys av en plassering i forhold til en behovspyramide (Maslovs 'hierarchy of needs') (van Lenthe FJ m.fl. 2015)
Kostrådenes effekt på sykdomsrisiko begrenses av praktiske problemer med å etterleve rådene. Derfor er det viktig at de rådene som blir gitt er tilpasset pasientens smak og kultur, og at pasientene selv bestemmer hvilke endringer de vil starte med. Gi gjerne positive anbefalinger (øke olje, nøtter, grønnsaker, frukt, bønner, linser, kylling, fisk) før begrensninger (opplaget kjøttmat, fete meieriprodukter, raffinerte karbohydrater, sukker og salt snacks). Det kan være vanskelig å opprettholde store forandringer over lengre tid. Effekten av mindre endringer i levevaner er likevel betydelig.
Ressurshensyn
Å kartlegge kostvaner og gi gode og individuelt tilpassede kostråd er tidkrevende. For å endre en persons kostvaner over tid, vil det være behov for oppfølging og kontroll, og gjentatt rådgivning. Ved vellykket forbedring av kosthold, vil imidlertid en rekke positive helseeffekter kunne oppnås nesten kostnadsfritt, og med redusert behov for medikamentell behandling.
Sammenhengen mellom kosthold og hjerte- og karsykdom er omfattende studert, både direkte i forhold til forekomst av hjerte- og karsykdom og død, men også indirekte ved sammenhengen mellom kosthold og nivåer av risikofaktorer som blodtrykk, lipidverdier m.m.. Mye av den epidemiologiske forskningen har likevel vært omdiskutert, og det har dessuten vært store endringer i befolkningens kostvaner og i kvaliteten på matvarer som har gjort tolkningen av tidligere resultater komplisert. Mens tidligere studier har hatt mye fokus på inntaket av mettet fett, har senere studier i større grad dokumentert viktigheten av at andre elementer i kosten. En oppdatert gjennomgang (Mozaffarian D, 2016, hoveddokumentasjon) viser at høyt inntak av frukt, grønnsaker, fullkornprodukter og nøtter gir redusert sykdomsforekomst, mens rødt kjøtt og særlig bearbeidet rødt kjøtt og sukkerholdig drikke gir økt risiko for hjerte- og karsykdom. Tilsvarende gir transfett, høyt salt-inntak og matvarer med høy glykemisk belastning (stor andel lett absorberbare karbohydrater) økt risiko for hjerte- og kar sykdom, mens umettet fett fra planter og sjømat tenderer mot beskyttende effekt. Et middelhavskosthold med ekstra olivenolje eller nøtter er nylig vist å redusere hjerte- og kar hendelser, særlig hjerneslag, i en større randomisert studie (Estruch R m.fl. 2013).
89. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013; 368: 1279-1290. 10.1056/NEJMoa1200303.
90. Micha R, Mozaffarian D. Saturated fat and cardiometabolic risk factors, coronary heart disease, stroke and diabetes: a fresh look at the evidence. Lipids 2010; 45: 893-910. 10.1007/s11745-010-3393-4.
91. Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Smith GD. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Re. 2015. 6:CD011737.
92. Mozaffarian D. Dietary and policy priorities for cardiovascular disease, diabetes, and obesity. A comprehensive review. Circulation 2016; 133: 187-225.
93. Appel LJ, Sacks FM, Carey V, Obarzaneck E, Swain JF, Miller ER: Effects of protein, monounsaturated fat and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids. Results of the OmniHeart Randomized trial. JAMA 2005; 294: 2455-64.
94. Wang L, Bordi PL, Flemming JA, Hill AM, Kris-Etherton PM. Effects of a moderate fat diet with and without avocados on lipoprotein particle number, size and subclasses in overweight and obese adults: a randomized, controlled trial.. J Am Heart Assoc. 2015. 4:e001355 doi: 10.1161/JAHA.114.001355.
95. Whitehead A, Beck EJ, Tosh S, Wolever TMS. Cholesterol-lowering effects of oat β-glucan: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2014. 100:. 1413-1421.. 10.3945/ajcn.114.086108.
96. Anderson JW, Bush HM. Soy protein effects on serum lipoproteins: a quality assessment and meta-analysis of randomized, controlled studies. J Am Coll Nutr. 2011. 30:. 79-91.. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21730216.
97. Adamsson V, Reumark A, Fredriksson IB, Hammarstrom E, Vessby B, Johansson G, et al. Effects of a healthy Nordic diet on cardiovascular risk factors in hypercholesterolaemic subjects: a randomized controlled trial (NORDIET). J Intern Med. 2011. 269:. 150-159.. 10.1111/j.1365-2796.2010.02290.x.
98. Berger S, Raman G, Vishwanathan R, Jacques PF, Johnson EJ. Dietary cholesterol and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2015. 102:. 276-294.. 10.3945/ajcn.114.100305.
99. Cai L, Ma D, Zhang Y, Liu Z, Wang P. The effect of coffee consumption on serum lipids: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Clin Nutr. 2012. 66:. 872-877.. 10.1038/ejcn.2012.68.
100. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997; 336: 1117-24.
101. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol. 2014. 63:. 2985-3023.. 10.1016/j.jacc.2013.11.004.
102. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne. Helsedirektoratet . 2011. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-utredning-og-behandling-av-overvekt-og-fedme-hos-voksne.
103. Macdiarmid JI, Loe J, Kyle J, McNeill G. "It was an education in portion size". Experience of eating a healthy diet and barriers to long term dietary change. Appetite. 2013. 71:. 411-419..
104. van Lenthe FJ, Jansen T, Kamphuis CB. Understanding socio-economic inequalities in food choice behaviour: can Maslow's pyramid help? Br J Nutr. 2015; 113: 1139-47.. 10.1017/S0007114515000288.
105. de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, Salen P, Martin JL, Monjaud I, et al. Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet. 1994; 343: 1454-59.
106. AbuMweis SS, Marinangeli CP, Frohlich J, Jones PJ. Implementing phytosterols into medical practice as a cholesterol-lowering strategy: overview of efficacy, effectiveness, and safety. Can J Cardiol. 2014; 30:1225-32.
107. Liyanage T, Ninomiya T, Wang A,et al. Effects of the Mediterranean Diet on Cardiovascular Outcomes-A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016; 11: e0159252.. 10.1371/journal.pone.0159252.
108. Appel LJ, Van Horn L. Did the PREDIMED Trial Test a Mediterranean Diet? N Engl J Med 2013; 368:1353-1354..
109. Executive summary:. Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society published by the Obesity Society and American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Based on a systematic review from the The Obesity Expert Panel, 2013. Obesity. 2014. 22. Suppl 2. S5-S39.
110. Dinu M, Abbate R, Gensini GF, Casini A, Sofi F. Vegetarian, vegan diets and multiple health outcomes: a systematic review with meta-analysis of observational studies. Crit Rev Food Sci Nutr. 2016. http://dx.doi.org/10.1080/10408398.2016.1138447.