4. Kartlegging av levevaner og råd om livsstilstiltak som forebygging av hjerte- og karsykdom
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "forslår".
Alkoholinntaket hos kvinner bør ikke overstige 10 g alkohol per dag.
Alkoholinntaket hos menn bør ikke overstige 20 g alkohol per dag.
Tilgjengelige data støtter opp om at gjennomsnittlig forbruk bør være begrenset til 10 g per dag for kvinner og 20 g for menn. Personer med økt hjerte- og karrisiko bør informeres om at såpass lavt konsum betyr at alkohol bare bør serveres og nytes ved begrensede anledninger og i moderate mengder. Sterkere former for alkohol (hetvin, brennevin) vil lett kunne medføre at de anbefalte mengder overskrides, og bør derfor særlig begrenses. Attraktive alkoholfrie alternativer til vin og øl kan ofte mangle, men kan være nyttig for å kunne begrense alkoholbruk i sosiale sammenhenger.
Alkohol inneholder, på linje med sukker, såkalte «tomme kalorier». Alkoholinntaket bør ikke overstige 5 prosent av energiinntaket blant voksne (Klatsky AL 2015).
1 alkoholenhet inneholder ca. 12 g alkohol som tilsvarer 33 cl pils/12 cl vin/4 cl sprit.
Kunnskapsoppsummeringen «Sammenhengen mellom alkohol og hjerte- og karsykdommer» fant at det er begrenset kunnskap om eventuelle helsefordeler av alkohol (Lidal IB m.fl. 2013). Internasjonale oversiktsartikler rapporterer ofte en svak beskyttende effekt av lavt alkoholkonsum (1-2 enheter per dag) på noen typer hjerte- og karsykdom, primært hjerteinfarkt og hjertesvikt, mens risikoen for hjerneslag synes å øke selv ved svært lavt inntak (Ronksley PE m.fl. 2011, Gonçalves A m.fl. 2015, Gémes K m.fl. 2015, Klatsky AL 2015). Mekanismene for en eventuell beskyttende effekt er ikke klarlagt (Gepner Y m.fl. 2015).
En epidemiologisk studie (mendeliansk randomisering) av genetisk variasjon i alkoholmetabolisme og forbruk, tyder på at lavere forbruk er gunstig også for hjerte- og karrisiko (Holmes M m.fl. 2014). Det er godt dokumentert at både akutte og kroniske alkoholskader bidrar betydelig til sykelighet, dødelighet og sosiale problemer (Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert. Consultation (2003) World Health Organization, Balakrishnan R m.fl. 2009, Babor T m.fl. 2010). WHO konkluderer med at det er overbevisende dokumentasjon for at høyt inntak av alkohol øker risiko for hjerneslag. (Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert. Consultation (2003) World Health Organization).
Den norske kunnskapsoppsummeringen fant økt risiko for hjerneslag, hypertensjon og atrieflimmer ved inntak av alkohol, og risikoen økte med økende inntak (Lidal IB m.fl. 2013). Høyt alkoholkonsum er også assosiert med økt risiko for en rekke kreftsykdommer (Bagnardi V m.fl. 2015).
Fordeler og ulemper
Fordeler
Høyt alkoholinntak er forbundet med økt risiko for hjerte- og karsykdom, særlig hjerneslag. Høyt alkoholkonsum bidrar til utvikling av hypertensjon og dermed til hypertensjonsrelaterte organskader på hjerte, hjerne, og nyrer (Lidal IB m.fl. 2013)
Tiltak som begrenser for høyt inntak av alkohol vil derfor kunne redusere denne type helseskade. Høyt alkoholkonsum er også forbundet med andre negative helseeffekter, som for eksempel økt risiko for visse kreftsykdommer, ulykker og vold. Det mangler likevel kontrollerte studier med tiltak mot høyt alkoholkonsum og effekt på kardiovaskulær sykdom.
Ulemper
Moderat bruk av alkohol er i en del observasjonsstudier assosiert med en beskyttende effekt mot visse typer hjertesykdom (Ronksley m.fl.2011, Holmes m.fl.2014), og tiltak som reduserer alkoholbruk vil da kunne tenkes å redusere en eventuell positiv effekt. Den mulig beskyttende effekt kan imidlertid ikke anses godt nok dokumentert til at dette representerer noen innvending mot tiltaket (Helsedirektoratet 2014).
Kvalitet på dokumentasjonen
Forskningen på alkoholbruk er beheftet med både metodiske svakheter og usikkerhet og mangel på kontrollerte studier (Lidal IB m.fl. 2013).
Verdi og preferanser
Moderat bruk av alkohol regnes som en del av middelhavskostholdet (Widmer RJ m.fl. 2015), og alkoholbruk har også tradisjoner i norsk kultur. For mange mennesker oppfattes alkoholinntak som en naturligdel av selskapsliv og sosialt samvær. Alkoholens negative sider i forhold til ulykker, misbruk/avhengighet, vold og kriminalitet er imidlertid også velkjente, men oppfattes vanligvis mest knyttet til inntak av store mengder alkohol.
For personer uten alkoholavhengighet eller rusproblemer vil spørsmålet om hvorvidt alkohol kan nytes i moderate mengder uten negative helseeffekter være relevant. Ettersom det ikke foreligger klare negative effekter av et forsiktig alkoholkonsum i forhold til hjerte- og karsykdom, vil personer med økt risiko for hjerte- og karsykdom trolig velge å bruke alkohol ut fra sine generelle vaner og tradisjoner.
Ressurshensyn
Moderat alkoholkonsum vil belaste de enkelte personers økonomi, uten store samfunnsmessige effekter. Overdreven alkoholbruk har imidlertid betydelige samfunnsmessige kostnader. Ressurshensyn tilsier derfor råd om begrenset bruk av alkohol.
Sammenhengen mellom alkoholbruk og hjerte- og karsykdom er av metodologiske grunner vanskelig å slå fast eksakt, men et forsiktig inntak kan være assosiert med en beskjeden fordelaktig effekt for koronarsykdom og hjertesvikt, men ikke for hjerneslag. Høyere inntak av alkohol er klart forbundet med økt risiko, særlig for hjerneslag. Høyere alkoholbruk har også en rekke andre negative helseeffekter. Det er ikke vitenskapelig grunnlag for å anbefale alkoholbruk for å oppnå eller bevare god helse (Rapport fra Helsedirektoratet 2014, hoveddokumentasjon).
41. Lidal IB, Denison E, Mathisen M. Sammenhengen mellom inntak av alkoholholdige drikker og risiko for hjerte- og karsykdom. Rapport fra Kunnskapssenteret - Systematisk oversikt nr. 13 - 2013. ISBN 978-82-8121-546-7 ISSN 1890-1298.
42. Ronksley PE1, Brien SE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2011 Feb 22; 342:d671. doi: 10.1136/bmj.d671.
43. Gonçalves A, Claggett B, Jhund PS, et al. Alcohol consumption and risk of heart failure: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Eur Heart J. 2015 Apr 14;36(15):939-45. doi: 10.1093/eurheartj/ehu514. Epub 2015 Jan 19.
44. Gémes K, Janszky I, Ahnve S, et al. Light-to-moderate drinking and incident heart failure - the Norwegian HUNT study. Int J Cardiol. 2015 Oct 26; 203:553-560. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.10.179. [Epub ahead of print].
45. Klatsky AL. Alcohol and cardiovascular diseases: where do we stand today?. J Intern Med. 2015 Sep; 278(3):238-50. doi: 10.1111/joim.12390. Epub 2015 Jul 8.
46. Gepner Y, Golan R, Harman-Boehm I, et al. Effects of Initiating Moderate Alcohol Intake on Cardiometabolic Risk in Adults With Type 2 Diabetes: A 2-Year Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2015 Oct 20; 163(8):569-79. doi: 10.7326/M14-1650. Epub 2015 Oct 13.
47. Holmes, M., Dale C., Zuccolo L., et.al. Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data. BMJ. 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g4164. Cite this as: BMJ 2014;349:g4164.
48. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert. Consultation (2003) World Health Organization. WHO technical report series ISSN/ISBN: 92-4-120916-x.
49. Babor, T. F. and Rossow, I. Alcohol: no ordinary commodity: research and public policy (2003). Oxford University Press. ISSN/ISBN: 0-19-263261-2.
50. Bagnardi V, Rota M, Botteri E, et al. Alcohol consumption and site-specific cancer risk: a comprehensive dose-response meta-analysis. Br J Cancer. 2015 Feb 3; 112(3):580-93. doi: 10.1038/bjc.2014.579. Epub 2014 Nov 25.
51. Widmer RJ1, Flammer AJ1, Lerman LO2, Lerman A3. The Mediterranean diet, its components, and cardiovascular disease. Am J Med. 2015 Mar; 128(3):229-38. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.10.014. Epub 2014 Oct 15.
52. Rapport fra Helsedirektoratet 2014, Anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet, IS-2170.
53. Gémes K, Janszky I, Ahnve S, et al. Light-to-moderate drinking and incident heart failure - the Norwegian HUNT study. Int J Cardiol. 2016; 203:553-560. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.10.179.
54. Balakrishnan R, Allender S., Scarborough P, Webster P, Rayner, M. The burden of alcohol-related ill health in the United Kingdom. J Public Health 2009; 31: 366-73. :366-373.
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
For forebygging av hjerte- og karsykdom bør voksne følge hovedprinsippene i de generelle befolkningsråd om fysisk aktivitet som er beskrevet i Helsedirektoratets Anbefalinger om fysisk aktivitet. Se også Aktivitetshåndboken for nærmere beskrivelse.
For å redusere risiko for hjerte- og karsykdom er de viktigste punktene som følger:
- Voksne og eldre bør være fysisk aktive i minst 150 minutter med moderat intensitet per uke eller minst 75 minutter med høy intensitet per uke. Anbefalingen kan også oppfylles med kombinasjon av moderat og høy intensitet, for eksempel 90 minutter med moderat intensitet og 30 minutter med høy intensitet. Aktiviteten kan deles opp i bolker på minst 10 minutters varighet.
- Økt dose gir større gevinst. For å oppnå ytterligere helsegevinster bør voksne og eldre utøve inntil 300 minutter øke med moderat fysisk aktivitet i uken, eller utføre inntil 150 minutter med høy intensitet, eller en tilsvarende kombinasjon av moderat og høy intensitet.
- Øvelser som gir økt muskelstyrke til store muskelgrupper bør utføres to eller flere dager i uken.
- Reduser stillesitting.
Generelt vil fysisk aktivitet innebære å bevege seg, eller å bruke kroppen. Det kan innbefatte fysisk arbeid, hverdagsaktivitet, mosjon, lek, lett og intens trening og idrett.
Fysisk aktivitet defineres ofte slik: Enhver kroppslig bevegelse som resulterer i en vesentlig økning i energiforbruket utover stillesitting.
Mosjon beskrives som en aktivitet som skal styrke ens helsetilstand. Mosjon brukes ofte synonymt med ordet trim, å mosjonere eller å trimme.
Trening er fysisk aktivitet som er planlagt, strukturert og som gjentas med mål å bedre eller vedlikeholde fysisk form.
- Lett intensitet tilsvarer aktiviteter som i liten grad påvirker pust og puls, for eksempel rolig gange.
- Moderat intensitet tilsvarer aktiviteter som øker pust og puls, men ikke mer enn at du fortsatt er i stand til å føre en samtale. Eksempler er hurtig gange eller lett jogging.
- Høy intensitet tilsvarer aktiviteter som øker pust og puls slik at du ikke er i stand til å føre en samtale. Eksempler er løping, gange og sykling i motbakke/med høy motstand.
- Være fysisk aktiv omtrent 30 minutter daglig med moderat til høy intensitet.
- Drive styrketrening av store muskelgrupper (rygg, setemuskulatur og ben) bør utføres to eller flere dager i uken og kan inngå i den totale aktiviteten. Styrkeøvelser bør tilpasses den enkelte med hensyn til type øvelser, antall sett, antall repetisjoner.
- Huske hverdagsaktivitet - all aktivitet er bedre enn ingen aktivitet.
- Redusere stillesitting.
Hverdagsaktiviteter vil gi vesentlige helseeffekter såframt slike aktiviteter kan videreføres på permanent basis. Aktuelle eksempler er å gå i trapper, gå eller sykle til og fra jobb, skole, barnehage og butikk, gjøre husarbeid og hagearbeid, leke med barn og barnebarn og gå tur med hunden.
Se også Aktivitetshåndboken og Nasjonalt kompetansesenter for trening som medisin for flere forslag til hverdagsaktiviteter.
Den største reduksjonen i risiko for tidlig død ser man mellom de som er inaktive og de som er litt aktive (Grimsmo J m.fl. 2010). Det vil si at det er viktig å stimulere de som ikke driver med noen form for aktivitet til å begynne. For de fleste vil økning av aktivitet gi ytterligere helsegevinst, men på høyeste nivå er det beskjeden nytte.
Personer som ikke kan følge rådene på grunn av nedsatt funksjonsnivå eller en sviktende helse, anbefales å være så fysisk aktive som evne og helsetilstand tillater.
Det foreligger overbevisende dokumentasjon med konsistente funn som bekrefter at lavt nivå av fysisk aktivitet er forbundet med økt risiko for hjerte- og karsykdom, og at selv en liten økning i aktivitetsnivå vil bedre leveutsikter. Økt fysisk aktivitet har også en rekke andre positive helseeffekter og innebærer svært få ulemper når aktiviteten tilpasses individuelle hensyn. Det er viktig at leger og annet helsepersonell fremmer betydningen av fysisk aktivitet som et virkemiddel for bedre helse og redusert risiko, slik at personene selv kan få et godt virkemiddel for å ivareta egen helse.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Det foreligger overbevisende dokumentasjon om betydelig helsegevinster ved regelmessig fysisk aktivitet i alle aldersgrupper (1 – 8), og samtidig viser undersøkelser at kun 32 % av voksne når opp til Helsedirektoratets minimumsanbefaling for fysisk aktivitet (Helsedirektoratet. Nasjonal kartlegging 2014-2015. Rapport IS-2367).
Effektene av fysisk aktivitet er mange og sammensatte, men inkluderer gunstige endringer av en rekke metabolske faktorer inkludert økning av HDL-kolesterol, reduksjon i triglyserider, lavere kroppsmasseindeks, livvidde og lavere kardiovaskulær risikoskår (Framingham risiko skår) (Nicole L m.fl. 2013). I tillegg kommer effekter på hjertets struktur og funksjon, samt egenskaper ved pulsårene (karstivhet). Trening gir lavere puls både i hvile og aktivitet, lavere blodtrykk, økt slagvolum og bedring av hjertets sammentrekning.
Per i dag foreligger det ikke randomiserte kontrollerte studier som viser overlevelsesgevinst ved tiltak for økt fysisk aktivitet, men konsistente og overbevisende funn fra en rekke store observasjonsstudier (Eijsvogels TMH m.fl. 2016, Chomistek AK m.fl. 2013, Sattelmair J m.fl. 2011, Nocon M m.fl. 2008).
I en oversiktsanalyse er det vist til at helsegevinster er sett på ulike nivåer av fysisk aktivitet, med større effekter med høyere aktivitet (Eijsvogels TMH m.fl. 2016). Personer i en amerikansk undersøkelse som løp ca. 50 minutter per uke hadde f. eks. reduksjon i kardiovaskulær død tilsvarende en hasard ratio (HR) på 0,45, (95% CI 0,31-0,66) og tilsvarende reduksjon i total dødelighet med HR 0,70 (95% CI 0,58-0,85). I en undersøkelse fra Taiwan ga moderat intens trening med varighet 90 minutter per uke en reduksjon i kardiovaskulær død tilsvarende HR 0,81 (95% CI 0,71-0,93) sammenliknet med inaktive personer. En stor europeisk og amerikansk analyse med over 600.000 personer fant også at aktivitet som var mindre enn de anbefalte minutter per uke var assosiert med reduksjon i kardiovaskulær død tilsvarende HR 0,80 (95% CI 0,77-0,84) og også reduksjon i total dødelighet tilsvarende HR 0,80 (95% CI 0,78-0,82), sammenliknet med helt inaktive personer.
Ulemper
Oppstart av fysisk aktivitet eller økning av aktivitetsnivået kan føre til belastningsskader, kroppslig ubehag i form av stivhet, stølhet, eller lette smerter i ledd og muskulatur. Plagene er vanligvis forbigående. Langvarig og intensiv utholdenhetstrening på konkurransenivå er assosiert med økt risiko for atrieflimmer (Myrstad M m.fl. 2013., Andersen K m.fl. 2013, Grimsmo J m.fl. 2010, Gjesdal K m.fl. 2015, U.S.Department of Health and Human Services 2008).
Fordelene ved økt fysisk aktivitet anses som klart større enn ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som lav
Verdi og preferanser
Anbefalt nivå av fysisk aktivitet innebærer redusert risiko for alvorlig hjerte- og karsykdom og diabetes.
Råd om endring av levevaner kan komme i konflikt med enkeltmenneskers behov for selv å bestemme hvordan man vil leve. Følgende grunner oppgis oftest på hvorfor de ikke er nok fysisk aktive: «har ikke tid», «orker ikke» og «vil bruke tiden på andre ting» (Helsedirektoratet. Nasjonal kartlegging 2014-2015. Rapport IS-2367).
Det tidkrevende å legge inn i timeplanen fysisk aktivitet, særlig i starten. Mange har travle liv fra før, og det kan komme som en ekstra belastning. Det kan også føre til en del dårlig samvittighet dersom man ikke klarer å trene som det er anbefalt. For noen er det bare er aktuelt å trene inne, da kan avgift på treningssenter være en belastning for økonomien.
For mange gir trening økt velvære og økt mestringsfølelse, man føler seg sterkere fysisk og mentalt. Det kan oppleves som om man får mere energi av trening. Flere oppgir at de er fysisk aktiv for å forebygge helseplager, komme i bedre form, få økt fysisk og psykisk velvære, få frisk luft og holde vekten nede (Helsedirektoratet. Nasjonal kartlegging 2014-2015. Rapport IS-2367).
Beregninger viser at de som er fysisk aktive vinner i gjennomsnitt åtte leveår med god helse sammenlignet med personer som er inaktive.
Dette innefatter både økt levetid og økt livskvalitet ( Helsedirektoratet. Rapport IS-1794 2010).
Undersøkelser viser at en stor del av den norske befolkning ligger under anbefalt nivå for fysisk aktivitet (Helsedirektoratet. Rapport IS-2367).
Ressurshensyn
Fysisk aktivitet er i de fleste sammenhenger mulig å øke med svært liten bruk av ressurser. Råd og arbeid for tilrettelegging av fysisk aktivitet kan likevel kreve noe ressurser, men ofte finnes det lokalt lokaliteter og organisasjoner som kan benyttes. For personer med større fysiske begrensninger kan mer kostbare treningsfasiliteter som varmebasseng være ønskelig. Sett i relasjon til andre former for behandling må likevel tiltak for økt fysisk aktivitet vurderes som rimelig og vil være kostnadseffektivt med tanke på de positive helseeffekter.
En rekke epidemiologiske studier bekrefter at lavt nivå av fysisk aktivitet er forbundet med økt sykelighet og dødelighet av hjerte- og karsykdom. Gevinsten ved økt fysisk aktivitet synes særlig å være stor ved en økning fra ingen aktivitet til noe aktivitet, men for de fleste vil enhver økning av aktiviteten innebære helsemessige fordeler. Dette gjelder likevel ikke for de som allerede driver svært intens trening de fleste dager i uken. En norsk analyse viser at de som er fysisk aktive vinner i gjennomsnitt åtte leveår med god helse sammenlignet med personer som er inaktive.
Dette innefatter både økt levetid og økt livskvalitet (Helsedirektoratet. Rapport IS-1794 2010, hoveddokumentasjon).
55. Helsedirektoratet. Fysisk aktivitet og sedat tid blant voksne og eldre i Norge. Nasjonal kartlegging 2014-2015. Rapport IS-2367. https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/fysisk-.
56. Helsedirektoratet. Vunne kvalitetsjusterte leveår (QALYs) ved fysisk aktivitet. Rapport IS-1794. 08/2010.
57. Nicole L. Glazer, NL, Asya Lyass, A 3, Dale W. Et al. Sustained and Shorter Bouts of Physical Activity are Related toCardiovascular Health. Med Sci Sports Exerc. 2013 January ; 45(1): 109–115. doi:10.1249/MSS.0b013e31826beae5.
58. Nordic Nutrition Recommendations 2012 - Integrating nutrition and physical activity. Nord 2014:002, Nordic Council of Ministers, Copenhagen 2014. http://dx.doi.org/10.6027/Nord2014-002.
59. Warburton DE, Charlesworth S, Ivey A, Nettlefold L, Bredin SS. A systematic review of the evidence for Canada's Physical Activity Guidelines for Adults. Int J Behav Nutr Phys Act2010;7:39.
60. Blair S, Kohl III H, Paffenbarger R et al. Physical Fitness and All-Cause Mortality. A Prospective Study of Healthy Men and Women. JAMA 1989; 262: 2395-401.
61. Chomistek AK, Manson JE, Stefanick ML et al. Relationship of sedentary behavior and physical activity to incident cardiovascular disease: results from the Women's Health Initiative. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2346-54.
62. Eijsvogels TMH, Molossi S, Lee DC et al. Exercise at the Extremes: The Amount of Exercise to Reduce Cardiovascular Events. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 316-29. doi: 10.1016/j.jacc.2015.11.034.
63. Ekelund U, Ward HA, Norat T et al. Activity and all-cause mortality across levels of overall and abdominal adiposity in European men and women: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study (EPIC). AmJ Clin Nutr; 2015; 101:613-21.
64. Gjesdal K, Grundvold I. Atrial fibrillation and exercise in women: some answers given, some questions remain. Heart 2015; 101; 1605-6. 10.1136/heartjnl-2015-307836.
65. Grimsmo J, Grundvold I, Maehlum S, Arnesen H. High prevalence of atrial fibrillation in long-term endurance cross-country skiers: echocardiographic findings and possible predictors--a 28-30 years follow-up study. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2010; 17: 100-5.
66. Helsedirektoratet. Anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet. Rapport IS-2170. Oslo: Helsedirektoratet, 2014. https:helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/ Attachments/806/Anbefalinger-om-kostholdernering-og-fysisk-aktivitet-IS-2170.pdf (6.7.2015).
67. Kriemler S, Meyer U, Martin E, van Sluijs EM, Andersen LB, Martin BW. Effect of school basedinterventions on physical activity and fitness in children and adolescents: a review of reviews and systematic update. Br J Sports Med 2011; 45:923-30.
68. Myrstad M, Løchen ML, Graff-Iversen S et al. Increased risk of atrial fibrillation among elderly Norwegian men with a history of long term endurance sport practice. Scand J Med Sci Sports 2014;24;e238-44Doi: 10.111/sms.12150.
69. Glazer NL LyassA, Esliger DW et al. Sustained and Shorter Bouts of Physical Activity are Related to Cardiovascular Health. Med Sci Sports Exerc 2013; 45: 109–15. doi:10.1249/MSS.0b013e31826beae5.
70. Nocon M, Hiemann T, Müller-Riemenschneider F, Thalau F, Roll S, Willich SN. Association of physical activity with all-cause and cardiovascular mortality: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008; 15:239-46.
71. Sandvik L, Erikssen J, Thaulow E et al. Physical fitness as a predictor of mortality among healthy, middle-aged Norwegian men. N Engl J Med1993; 328: 533-7.
72. Sattelmair J, Pertman J, Ding EL, Kohl HW 3rd, Haskell W, Lee IM. Dose response between physical activity and risk of coronary heart disease: a meta-analysis. Circulation 2011; 124: 789-95.
73. World Health Organization (WHO). Global recommendations on physical activity for health. Switzerland: World Health Organization, 2010.
74. Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A et al. Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur Heart J 2013; 34: 3624-31.
75. U.S.Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. Atlanta, GA: National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 2008.
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Hos personer med påvist hjerte- og karsykdom eller ekstra høy risiko for slik sykdom er hjelp til røykeslutt et av de aller viktigste helsebringende tiltak vi kjenner. Prinsippene er utførlig beskrevet i Nasjonal faglig retningslinje om røykeavvenning , og en ekstra aktiv innsats er berettiget når det foreligger manifest sykdom eller ekstra høy risiko. Hovedpunkter i tilnærmingen i denne situasjonen er som følger:
- Kartlegg røykevaner ved alle egnede konsultasjoner og gi konkret tilbud om hjelp til røykeslutt med både legemiddelbehandling og strukturert (planlagt) motivasjonsstøtte.
- Av og til-røyking medfører økning av risiko for hjerte- og karsykdom, og bør frarådes.
.
På grunn av den ekstra høye risikoen som fortsatt røyking medfører for personer med hjerte- og karsykdom (eller særlig høy risiko for slik sykdom), bør man ikke avvente at personen uttrykker motivasjon for å slutte, men som hovedregel alltid tilby hjelp til røykeslutt inkludert legemiddelbehandling. Prinsippene for røykeavvenning er for øvrig de samme for denne gruppen som de som angår den generelle befolkning (se Nasjonal faglig retningslinje om røykeavvenning) . Dette inkluderer prinsippene for strukturert hjelp og motivasjonsstøtte og motiverende samtale (Lee WW m.fl. 2016). Se Motiverende intervju.
De fleste røykere med hjerte- og karsykdom eller risiko for hjerte- og karsykdom ønsker å slutte, men mange stoppes av fysisk og psykisk avhengighet og det faktum at å ta et trekk av en sigarett er en sterkt innarbeidet vane. Nikotin blir tatt opp i kapillært blod i alveolene og passerer gjennom hjernen innen 10-19 sekunder fra inhalasjon. Nikotin fester seg så til acetylkolinreseptorer i belønningssystemet i hjernen og dopaminproduksjon stimuleres (Benowitz NL 2010). Når røykingen er etablert, øker tettheten av reseptorene i hjernen og tilbakefall til røyking etter et sluttforsøk er vanlig. De vanligste symptomene på abstinens er sug, økt matlyst og vektoppgang, irritabilitet, rastløshet og nedsatt konsentrasjonsevne. De fleste symptomene avtar i løpet av 2-4 uker, mens sug og økt matlyst kan vedvare mye lengre. Legemiddelbehandling kan motvirke flere av de nevnte ubehag knyttet til røykeslutt og øker sjansene for vedvarende røykfrihet. Det er derfor nyttig at man har praktisk kjennskap til de ulike alternativer.
Praktiske råd ved bruk av nikotinlegemidler
- Informer om at nikotinlegemidler gir lavere nikotinnivå enn røyking og nivået oppnås saktere, dermed er faren for avhengighet liten.
- Hjerte- og kar og andre sykdommer knyttes i ubetydelig grad til nikotin, men i stor grad til karbonoksid, tjære og andre av flere tusen toksiske stoffer i sigarettrøyk.
- Best resultat oppnås ved å kombinere et langtidsvirkende nikotinlegemiddel (for eksempel plaster) med et kortidsvirkende nikotinlegemiddel (for eksempel tyggegummi, sugetabletter, munnspray og inhalator).
- Bruk middels eller høy dose av depotplaster for de fleste røykere.
- Både depotplaster som avgir dosen over 16 timer og depotplaster som avgir dosen over 24 timer er effektive.
- Mengdene som brukes må være tilstrekkelige for å stoppe suget etter nikotin.
- I tillegg til nikotinplaster brukes de andre typer nikotinpreparater etter behov, anslagsvis 4-6 ganger daglig.
- Vanlig varighet av behandlingen er 3 måneder, men lengre bruk medfører ikke ulemper sammenliknet med tilbakefall til sigarettrøyking.
- Nikotinlegemidler brukes som hjelp til total røykestopp eller for å redusere røykingen.
- Nikotinlegemidler i adekvate doser kan redusere vektøkning i behandlingsperioden.
Praktiske råd ved bruk av vareniklin
- Informer om at vareniklin hindrer nikotin i å binde seg til nikotinreseptorene i hjernen samt demper sug
- Vareniklin startes 8-35 dager før sluttdagen og brukes i 3-6 måneder.
- Doseringen er 0,5 mg i 3 dager, deretter 0,5 mg x 2 i 4 dager, så 1 mg x 2.
- De vanligste bivirkninger er kvalme, søvnproblemer og unormale drømmer.
- Nevropsykiatriske bivirkninger annet enn søvnproblemer er ikke påvist i meta-analyse av randomiserte studier (Thomas KH m.fl. 2015).
- For røykere som har sluttet etter 12 uker kan behandling i ytterligere 12 uker vurderes for å redusere risikoen for tilbakefall.
- Vareniklin øker sluttraten hos røykere som vil prøve å slutte totalt og til de som ønsker å redusere i første omgang, samt hos røykere som har begynt å røyke igjen etter tidligere sluttforsøk ved hjelp av vareniklin.
- Vareniklin har kun minimal effekt for å redusere vektøkning i behandlingsperioden.
Praktiske råd ved bruk av bupropion
- Bupropion er et antidepressivt legemiddel som hemmer nedbrytning av noradrenalin og dopamin i hjernen.
- Doseringen er 150 mg de første 6 dagene, så 150 mg x 2 i 2 måneder, med røykesluttdag i den andre uken.
- Bupropion kan redusere vektøkning i behandlingsperioden.
Andre former for tobakksbruk enn daglig røyking
Bruk av snus og e-sigarett er ikke helsemessig gunstig og bør generelt frarådes. De overnevnte medikamentelle hjelpemidler er derfor førstevalg ved røykeavvenning. Snus er likevel assosiert med betydelig mindre risiko for hjerte- og karsykdom enn sigaretter (Morris PB m.fl. 2015). Hvis behandlinger med legemidler ikke fører frem, bør ikke snus eller e-sigaretter frarådes som hjelpemiddel for å oppnå røykeslutt. Slik behandling har likevel mangelfull dokumentasjon sammenliknet med støttebehandling med legemidler. Se også rapporten E-sigaretter (elektroniske sigaretter) og regelverk.
Fest-røykere og andre ikke daglig-røykere anbefales sterkt å slutte. Støttebehandling med legemidler er ikke dokumentert hos disse gruppene, men erfaringsmessig kan nikotinlegemidler være nyttig.
Også passiv røyking har skadelige effekter, og dette bør unngås hos personer med høy risiko eller manifest hjerte- og karsykdom. Det vil derfor være nyttig at det ytes hjelp til røykeslutt også hos familiemedlemmer der dette er mulig.
Tallrike epidemiologiske studier og noen intervensjonsstudier viser stor og rask effekt av røykeslutt for å redusere risikoen for hjerte- og karsykdom, med betydelige effekter både på sykelighet og dødelighet (Critchley JA m.fl. 2003). Også av og til røyking forbundet med merkbart økt risiko (Schane RE m.fl.2010), slik at dette bør klar frarådes. I den generelle befolkningen slutter bare ca 1 % årlig å røyke, men målrettede tiltak kan øke den spontane sluttraten betydelig. Legeråd alene (minimal intervensjon) har klar effekt, men ved samtidig bruk av nikotinerstatning eller bupropion og motivasjonsstøtte vil prosenten som lykkes bli doblet sammenliknet med motivasjonsstøtte alene. Behandling med vareniklin og motivasjonsstøtte øker suksessraten ytterligere. Aktiv innsats for å hjelpe personer med røykeslutt, inkludert tilbud om medikamentell støtte, er derfor et svært viktig og kostnadseffektivt tiltak for forebygging av hjerte- og karsykdom.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Risikoen for hjerte- og karsykdom reduseres med 50 % innen ett år etter røykeslutt (Ockene IS m.fl. 1997). Hos pasienter med hjerte- og karsykdom reduseres risiko for nytt infarkt med 32 % og dødelighet med 36 % (Critchley JA m.fl. 2003). Røykeslutt er dermed det mest effektive livsstilstiltak for å redusere risiko og gir raskere effekt enn behandling med statiner og andre forebyggende legemidler (Critchley JA m.fl. 2003). Forholdet mellom røyking og risiko for sykdom og død er ikke-lineært (Ockene IS m.fl. 1997). Dermed er festrøyking eller av-og-til røyking forbundet med merkbart økt risiko (Schane RE m.fl.2010). Total røykeslutt er målet for å oppnå de største helsegevinstene.
I den generelle populasjonen slutter ca. 1 % årlig å røyke. Med legeråd (minimal intervensjon) uten legemiddelstøtte vil prosentandelen som oppnår vellykket røykeslutt økes med 1-3 prosentpoeng etter ett år (Stead LF m.fl. 2013). Med nikotinlegemidler eller bupropion kombinert med motivasjonsstøtte vil prosenten som lykkes dobles i forhold til placebo og motivasjonsstøtte (Cahill K m.fl. 2013).
Behandling med vareniklin og motivasjonsstøtte øker suksessraten med det tredobbelte (Cahill K m.fl. 2013). Vanlige sluttrater etter 1 år ved behandling med nikotinlegemidler eller bupropion er ca. 10-15 % og med vareniklin ca. 20-22 %. Effekten av vareniklin, buproprion og nikotinplaster ble sammenliknet med placebo for hvert medikament hos 8144 røykere (Anthenelli RM m.fl. 2016). Behandling med vareniklin viste størst effekt på sluttrater etter 12 uker sammenliknet med placebo (odds ratio 3,61; 95 % KI 3,07-4,24), og var også mer effektivt enn nikotinplaster (odds ratio 1,68; 95 % KI 1,46-1,93) og bupropion (odds ratio 1,75; 95 % KI 1,52-2,01).
Ulemper
Røykeslutt fører til vektøkning hos over 80 % av personene som prøver å slutte. Mens en vektoppgang på 2-3 kg er "til å leve med", kan personer med anlegg for overvekt gå opp mer. Allikevel er røyking mer skadelig enn vektøkningen (Siahpush M m.fl. 2014).
Det ha vært usikkerhet rundt mulige nevropsykiatriske bivirkninger av medikamenter for røykavvenning, men studien nevnt ovenfor fant ingen sikker økning i disse bivirkninger hos røykere behandlet med vareniklin eller bupropion sammenliknet med nikotinplaster eller placebo, heller ikke blant 4116 med psykiatrisk diagnose som var inkludert i denne undersøkelsen (Anthenelli RM m.fl. 2016). Ut fra konfidensintervallene ble det vurdert som svært usannsynlig at varineklin eller bupropion øker moderat til alvorlige nevropsykiatriske bivirkninger mer enn 1,5 prosentpoeng hos røykere uten psykiatrisk sykdom, og tilsvarende ikke mer enn 4 prosentpoeng hos røykere med psykiatriske tilstander. Dataene er ellers forenelige med at disse preparatene ikke gir noen signifikant økning i nevropsykiatriske ugunstige hendelser.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som lav.
Verdi og preferanser
Tiltak mot røykeslutt vil representere svært stor helsegevinst for personer som lykkes med dette, og vil i tillegg gi mange fordeler både økonomisk, i form av respons fra omgivelsene og med tanke på egen mestringsopplevelse.
Når personen ikke lykkes, kan det derimot oppleves belastende, og det er viktig at leger og helsepersonell ikke viser seg fordømmende i en slik situasjon. I stedet bør man informere om at vellykket røykeslutt hos de fleste vil kreve mer enn ett sluttforsøk, og at man vil hjelpe pasienten videre.
For noen pasienter kan gjentatt påpeking av ugunstige røykevaner oppleves som en belastning, og som et inngrep i personens rett til å bestemme over seg selv og gjøre sine egne valg. Teknikken med motiverende intervju kan da med fordel benyttes, slik at personen selv blir spurt om han eller hun ser noen fordeler dersom man klarte å slutte å røyke.
Ressurshensyn
Hjelp til røykeslutt og støttebehandling med legemidler har noen kostnader både i form av tidsbruk og legemiddelkostnader, der sistnevnte per i dag belastes pasienten. Røykeslutt vil likevel være særdeles kostnadseffektivt, og kan være det mest effektive tiltak for reduksjon av hjerte- og karsykdommer vi kjenner.
Røykeslutt er det mest effektive tiltaket for å redusere risiko for hjerte- og karsykdom blant røykere, og gir raskere effekt enn behandling med statiner og andre forebyggende medikamenter (Critchley JA m.fl. 2003). Risikoen for hjerte- og karsykdom reduseres med 50 % innen ett år etter røykeslutt (Ockene IS m.fl. 1997). Hos pasienter med hjerte- og karsykdom reduseres risiko for nytt infarkt med 32 % og dødelighet med 36 % (Critchley JA m.fl. 2003). Forholdet mellom røyking og risiko for sykdom og død er ikke lineært (Ockene IS m.fl. 1997), og også festrøyking eller av og til røyking er forbundet med merkbart økt risiko (Schane RE m.fl.2010).
I den generelle populasjonen slutter ca 1 % å røyke årlig. Tiltak for å fremme røykeslutt kan øke den spontane sluttraten betydelig. Med legeråd (minimal intervensjon) uten medikamentell støtte vil prosenten som oppnår vellykket røykeslutt økes med 1-3 % etter ett år (Stead LF m.fl. 2013). Med nikotinerstatning eller bupropion og motivasjonsstøtte vil prosenten som lykkes dobles i forhold til motivasjonsstøtte og placebo (Cahill K m.fl. 2013, hoveddokumentasjon). Behandling med vareniklin og motivasjonsstøtte øker suksessraten med det tredobbelte (Cahill K m.fl. 2013). Vanlige sluttrater etter 1 år ved behandling med nikotinerstatning eller bupropion er ca. 10-15 % og med vareniklin ca. 20-22 %.
76. Baker TB, Piper ME, McCarthy DE et al. Time to first cigarette in the morning as an index of ability to quit smoking: implications for nicotine dependence. Nicotine Tob Res 2007; 9(suppl 4): S555-S70.
77. Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med 2010; 362: 2295-303.
78. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2013; 31:5:CD009329. 10.1002/14651858.CD009329.pub2.
79. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA 2003; 290:86-97.
80. Ockene IS, Miller NH. Cigarette smoking, cardiovascular disease, and stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1997; 96: 3243-7.
81. Mills EJ, Thorlund K, Eapen S, Wu P, Prochaska JJ. Cardiovascular events associated with smoking cessation pharmacotherapies: a network meta-analysis. Circulation 2014; 129: 28-41.
82. Morris PB, Ference BA Jahangir E, et al. Cardiovascular effects of exposure to cigarette smoke and electronic cigarettes. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 1378-91.
83. Schane RE, Ling PM, Glantz SA. Health effects of light and intermittent smoking: a review. Circulation 2010; 121: 1518-22.
84. Siahpush M, Singh GK, Tibbits M, Pinard CA, Shaikh RA, Yaroch A. It is better to be a fat ex-smoker than a thin smoker: findings from the 1997-2004 National Health Interview Survey-National Death Index linkage study. Tob Control 2014; 23: 395-402.
85. Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;5:CD000165.
86. Thomas KH, Martin RM, Knipe DW, Higgins JPT, Gunnell D. Risk of neuropsychiatric adverse events associated with varenicline: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 350: h1109.
87. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trials Lancet 2016; published online April 22, 2016.
88. Lee WW, Choi KC, Yum RW, Yu DS, Chair SY. Effectiveness of motivational interviewing on lifestyle modification and health outcomes of clients at risk or diagnosed with cardiovascular diseases: a systematic review. Int? J Nurs Stud 2016; 53: 331-41.
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "forslår".
Personer med kjent hjerte- og karsykdom eller økt risiko bør tilbys råd om kosthold i henhold til Helsedirektoratets kostråd
Dette foreligger særlig vitenskapelig grunnlag for følgende hovedanbefalinger:
- Økt andel plantebaserte matvarer som inneholder umettet fett, inkludert planteoljer som olivenolje og rapsolje og nøtter, med reduksjon i matvarer med mettet fett fra kjøttvarer.
- Økt andel grønnsaker, salat, belgfrukter og frukt, samt grove kornprodukter, med reduksjon i finere kornprodukter som bakevarer av hvitt mel og søte frokostblandinger.
- Hvitt kjøtt (kylling, kalkun), fisk og skalldyr i stedet for rødt kjøtt.
- Begrenset inntak av salt, smør, sukker, mat og drikke med høyt sukkerinnhold, samt bearbeidede kjøttvarer.
- Et vegetarbasert kosthold kan være gunstig i forhold til hjerte- og karrisiko.
- Friske personer med et variert kosthold har ingen dokumentert nytte av kosttilskudd (vitaminer, antioksidanter og lignende).
Kostråd bør fortrinnsvis gis ut fra matvarer istedenfor næringsstoffer og må i noen grad tilpasses pasientenes ulike tilstander (hyperlipidemier, hypertensjon, overvekt og diabetes). Hovedtrekkene i et anbefalt kosthold er likevel felles for alle personer med økt kardiovaskulær risiko (Mozaffarian D 2016). Utover disse kjerneråd vil det være noen nyanser for de ulike risikotilstander, men disse er totalt sett av mindre betydning.
Å få til vedvarende endringer av kostvaner er krevende, og forutsetter oppfølging over tid. Det er viktig å utnytte ressurser som er tilgjengelig lokalt, og tilbud om kostråd/kurs ved frisklivssentraler kan være nyttig for mange.
Kartlegging: Spør om kostvaner
- La gjerne pasienten fortelle om matinntaket dagen før konsultasjonen og spør hvordan denne dagen skiller seg fra helgedager eller andre hverdager. Selv om en dag er tilfeldig og ikke gir en fullstendig oversikt, kan det gi verdifull informasjon om matvarevalg og variasjon i kostholdet.
- Få frem inntaket av frukt og grønt.
- Kartlegg saltinntaket hvis personen har høyt blodtrykk.
- Forsøk å få et inntrykk av måltidsrytmer og inntaket av snacks og sjokolade/søtsaker på ukebasis eller i perioder.
- Kartlegg situasjonen i forhold til vektutvikling og eventuelle forsøk på å gå ned i vekt.
Råd om kosthold ved økt kardiovaskulær risiko, hyperlipidemier og høyt blodtrykk
Anbefal økt andel plantebaserte matvarer som inneholder umettet fett
- Kaldpresset (Extra virgin) olivenolje – opptil 4 ss daglig istedenfor annen fett i matlaging, sauser og salater. Personer som ikke liker olivenolje, kan velge rapsolje eller rapsoljebasert margarin eller -majones.
- Usaltede nøtter og frø – 30 gram daglig (1 håndfull nøtter).
- Avocado.
Anbefal økt andel grønnsaker, belgfrukter og frukt som inneholder løselige fibertyper og andre gunstige næringsstoffer
- Grønnsaker: 2-3 ganger daglig;
- Friske og fargerike som tomat, paprika, spinat, salat.
- Brokkoli, hodekål, rødkål, rosenkål, kålrot, gulrot, erter, asparges, rødbet, søtpotet.
- Frukt eller bær: 2-3 ganger daglig;
- Appelsin, pære, eple, nektarin, fersken, mango, banan.
- Tørket frukt som dadler, svisker, aprikos.
- Belgfrukter; bønner (svarte, brune, hvite), kikerter og linser: 2 porsjoner (á 150 g) i uken.
Anbefal meieriprodukter (helst fettreduserte for personer med høyt kolesterol eller høyt blodtrykk)
- Melk, ost, cottage-cheese, kesam, yogurt, skyr.
Anbefal hvitt kjøtt (kylling, kalkun), fisk og skalldyr i stedet for rødt kjøtt
Anbefal matvarer som inneholder omega-3 fettsyrer
- Fet fisk som makrell, laks, ørret, sardiner, sild eller tran (ev. omega-3 tilskudd).
- Planteoljer fra linfrø og raps – evt. istedenfor deler av olivenoljeporsjonen.
- Valnøtter.
Anbefal grove kornprodukter med høy andel løselige fibertyper
- Grovt brød og knekkebrød med havre, bygg, rug, nøtter og frø.
- Havre og bygg – som grøt og som grovbakst i brød, pizzabunn og rundstykker.
Som avslutning til et måltid eller ved søtsug
- Mørk sjokolade, frukt/bær eller ost er å foretrekke fremfor kaker og søte desserter
Anbefal lite eller kun av og til
- Søtsaker.
- Kaker, kjeks, boller, annen søtbakst, vanlige pannekaker og vafler.
- Oppblandede kjøttprodukter (pølse, kjøttdeig, farse, salami).
- Fete kjøttslag (kotelett med fettrand, bacon, flesk).
- Pommes frites, potetgull og annen salt snacks.
- Smør og hard margarin.
- Iskrem, seterrømme, Creme-Fraiche og kremfløte.
- Fruktjuice, søt smoothie.
- Ufiltrert kaffe
Anbefal ingen eller sjelden bruk
- Sukkerholdig drikke – brus, saft, sportsdrikk (pasienter med overvekt eller fedme bør unngå også fruktjuice, søt smoothie og redusere melkeinntaket)
I tillegg til å begrense sukkerinntaket kan personer med type 2 diabetes/insulinresistens eller høye triglycerider anbefales å følge de alternative kostmønstre i Nasjonal faglig retningslinje for diabetes.
Kostråd for å senke saltinntaket (særlig aktuelt ved høyt blodtrykk)
Kostrådene bør være individuelt tilpassede. De matvarene som inntas daglig og i store porsjoner har størst betydning.
- Hvis man spiser flere brødmåltider daglig, bak brødet selv, velg brød med nøkkelhull eller varier med havregrøt eller havregrynsbaserte kornblandinger.
- Velg pålegg med lite salt, se etter nøkkelhull og varier med mindre salte alternativer.
- Bruk mindre ferdigretter til middag og lag mer mat basert på rene råvarer.
- Hvis du spiser ferdigretter, spis mindre mengde og øk inntaket av grønnsaker.
- Reduser tilsatt salt i matlagningen ved å bruke hvitløk, urter og annet krydder som smakstilsetning.
- Velg usaltede nøtter som snacks.
- Velg vann i stedet for saltet mineralvann.
Tallrike epidemiologiske studier og – i noe mindre grad – kontrollerte kliniske studier viser klar sammenheng mellom kosthold og risiko for hjerte- og karsykdom. Kontrollerte studier viser også signifikant reduksjon i så vel nivåer av risikofaktorer som kardiovaskulære hendelser når adekvate kostråd gis, primært basert på «middelhavskostholdet». Den epidemiologiske utviklingen av hjerte- og karsykdommer og risikofaktorer som blodtrykk og kolesterol i Norge, viser at kosthold og andre levevaner har avgjørende betydning, og derfor også stort potensial i forebyggingsarbeidet. Til tross for dette har kostråd i den senere tid vært omstridte, mye på bakgrunn av økende hyppighet av overvekt og tallrike alternative diettråd som har vært fremmet for å oppnå vektreduksjon. Det er derfor viktig at veldokumenterte sammenhenger mellom kosthold og hjerte- og karsykdom blir tydeliggjort, og at leger og annet helsepersonell er kjent med de viktigste elementer i et anbefalt kosthold.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Hjerte- og karsykdom
Et riktig sammensatt kosthold er sentralt i all kardiovaskulær forebygging, og en viktig del av håndtering av hyperlipidemier, hypertensjon, overvekt og diabetes. Kostrådene som særlig har dokumentasjon for forebygging av hjerte- og karsykdommer tar utgangspunkt i den tradisjonelle middelhavskosten. Positive effekter av denne type diett er beskrevet i en metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier (Liyanage T m.fl. 2016), men forfatterne peker på at både kvantitet og kvalitet på dataene er begrenset og resultatene usikre. Selv om det mangler endepunktsstudier for detaljer i kostholdet har to randomiserte, kontrollerte studier vist reduksjon i hjerte- og karsykdom ved dette kosthold (de Lorgeril M m.fl. 1994, Estruch R m.fl. 2013). I PREDIMED studien fant man at middelhavskost beriket med kaldpresset olivenolje eller nøtter reduserte insidensen av hjerte- og karsykdom med ca. 30 % sammenlignet med et mer fettredusert kosthold hos høyrisiko personer (Estruch R m.fl. 2013). Her var risikoreduksjonen først og fremst knyttet til færre hjerneslag. Det har imidlertid vært påpekt at kostholdsintervensjonene i denne studien ikke var en ren middelhavsdiett, og at fettinntaket også i kontrollgruppen var høyt (37%) (Appel LJ m. fl. 2013). I Lyon Heart Study fant man 37 % risikoreduksjon for kardiovaskulære hendelser i sekundærprevensjon blant deltakere som ble fordelt til middelhavskost med tillegg av rapsoljebasert margarin (de Lorgeril M m.fl. 1994). Også et rent vegetarkosthold synes gunstig for å forebygge hjerte- og karsykdom (Dinu M m.fl. 2016).
Lipider
Kontrollerte undersøkelser viser at inntak av mettet fett og transfett øker LDL-kolesterol, mens umettet fett senker LDL-kolesterol i blodet (Micha R m.fl. 2010). Sammenhengen mellom mettet fett og hjerte- og karsykdom er likevel ikke entydig, ettersom også HDL-kolesterol og triglyserider påvirkes. De ulike mettede fettsyrer har noe forskjellige egenskaper slik at for eksempel mettet fett fra kjøttvarer synes klarere assosiert med hjerte- og karsykdom enn mettet fett fra ost og meierivarer (Mozaffarian D 2016).
I en nylig meta analyse basert på randomiserte, kontrollerte studier fant man at redusert inntak av mettet fett reduserte risiko for hjerte- og karsykdom med ca. 17 % (Hooper L m.fl. 2015), men effekten fremkom primært i studier der mettet fett ble erstattet med flerumettet fett. En større andel protein fra magre meieriprodukter og fett fra mandler på bekostning av karbohydrater, har gunstige effekter på både lipider og blodtrykk (Appel LJ m.fl. 2005). Å inkludere én avocado i det daglige kostholdet, har vist gunstig effekt på lipidprofil og konsentrasjonen av små, tette LDL-partikler (Wang L m.fl. 2015). Videre kan økt inntak av plantesterolberiket margarin (AbuMweis SS m.fl 2014), løselige fiber (Whitehead A m.fl. 2014) og soyaprodukter (Anderson JW m.fl. 2011), senke LDL-kolesterol. Et nordisk kosthold med rugbrød, kål- og rotgrønnsaker, epler, pærer, bær, fisk og rapsolje, har vist gunstig reduksjon i LDL-kolesterol og lavgradig inflammasjon (Uusitupa M m.fl. 2013, Adamsson V m.fl. 2011). Det ser ut som kolesterolinnholdet i kosten for eksempel fra egg, har mindre betydning for de fleste, men her kan det være individuelle variasjoner. Kolesterol i kosten øker både LDL- og HDL-kolesterol, slik at ratioen viser liten forskjell (Berger S m.fl. 2015). Når det gjelder kaffe, er det kokekaffe og tilsvarende ufiltrert kaffe fra maskiner som baserer seg på hele kaffebønner, som øker total- og LDL-kolesterol (Cai L m.fl. 2012). Hos pasienter med høyt nivå av blodglukose eller triglyserider har reduksjon i inntaket av sukker og andre raffinerte karbohydrater størst betydning for å oppnå normalisering av blodverdiene. I tillegg må reduksjon i alkoholbruk tilrås når dette er høyt.
Hypertensjon
Hovedelementet i anbefalt kosthold er som for den generelle befolkningen basert på middelhavskostholdet, ettersom det avgjørende målet for dietten i alle tilfeller er lavere forekomst av hjertesykdom og hjerneslag. Ved hypertensjon er det utover dette dokumentert blodtrykkssenkende effekt ved den såkalte "DASH" dietten, som innebærer blant annet redusert mengde mettet fett, redusert inntak av salt, økt inntak av frukt og grønt og en passe mengde magre meieriprodukter (Appel LJ m.fl. 1997). Anbefalt mengde av grønnsaker og frukt tilsvarer 2-3 enheter frukt og ca. 500 g grønnsaker daglig. For å få til saltreduksjon er det nødvendig å kjenne til de viktigste kildene til natrium i våre matvarer (se praktisk informasjon).
Overvekt
For personer med overvekt eller fedme gjelder de samme kostprinsippene som ved generell forebygging av hjerte- og karsykdom. Samtidig vil man motivere pasienten til å tilstrebe en moderat vektreduksjon (5-10%) over en tidsperiode på 3-6 måneder som deretter vedlikeholdes i størst mulig grad. Man skal ta hensyn til pasientens metabolske risikofaktorer (lipider, glukose) og diskutere matvare- og drikkevalg, mengder og porsjonsstørrelser samt måltidsrytmen og fysisk aktivitet.
Når vektreduksjon er ønskelig, vil en tilpasset diett som gir reduksjon på 500-700 kcal per dag i forhold til personens utgangsinntak oftest være hensiktsmessig, men vekten øker imidlertid etter endt behandling. Det er vist at en vektreduksjon på 3-5 % som er vedlikeholdt over flere år reduserer risikofaktorer for hjerte- og karsykdom og forebygger type 2 diabetes (Jensen MD m.fl.2014, American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Obesity Expert Panel, 2013). Norske retningslinjer for behandling av overvekt og fedme i primærhelsetjenesten ble publisert i 2011 (Helsedirektoratet, Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne 2011).
Ulemper
Å fremme et kosthold med begrensninger i matvarer som søtsaker, salt og bearbeidede kjøttvarer, vil av enkelte kunne oppleves som en innskrenking i frihet og livsutfoldelse. For noen vil mindre sunne matvarer kunne oppfattes som bedre på smak. Tilsvarende kan matinntak på tvers av kostrådene utløse dårlig samvittighet, eventuelt skam og skyldfølelse. Sunne matvarer kan være dyrere og mer krevende å tilberede. De største hindringene for å gjennomføre et gunstig kosthold er mindre knyttet til kunnskap om hva som er bra og i større grad knyttet til faktorer som prioriteringer, tid, overskudd til å tilberede mat, planlegging av måltider, sosialt press og verdi for pengene (Macdiarmid JI m.fl. 2013).
For personer med ulike former for matintoleranse eller irritabel tykktarm kan en del av de anbefalte matvarene føre til økte plager fra fordøyelsessystemet. Slike plager kan imidlertid oftest unngås ved individuell tilpasning av kostrådene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som svak
Verdi og preferanser
Inntak av mat og drikke fyller mange behov og inngår som en viktig del av sosialt samvær. Valg av matvarer vil derfor ikke bare styres av forventede effekter på helse, men påvirkes av individuelle smakspreferanser, kulturelle faktorer og sosioøkonomisk status. Valgene kan forstås i lys av en plassering i forhold til en behovspyramide (Maslovs 'hierarchy of needs') (van Lenthe FJ m.fl. 2015)
Kostrådenes effekt på sykdomsrisiko begrenses av praktiske problemer med å etterleve rådene. Derfor er det viktig at de rådene som blir gitt er tilpasset pasientens smak og kultur, og at pasientene selv bestemmer hvilke endringer de vil starte med. Gi gjerne positive anbefalinger (øke olje, nøtter, grønnsaker, frukt, bønner, linser, kylling, fisk) før begrensninger (opplaget kjøttmat, fete meieriprodukter, raffinerte karbohydrater, sukker og salt snacks). Det kan være vanskelig å opprettholde store forandringer over lengre tid. Effekten av mindre endringer i levevaner er likevel betydelig.
Ressurshensyn
Å kartlegge kostvaner og gi gode og individuelt tilpassede kostråd er tidkrevende. For å endre en persons kostvaner over tid, vil det være behov for oppfølging og kontroll, og gjentatt rådgivning. Ved vellykket forbedring av kosthold, vil imidlertid en rekke positive helseeffekter kunne oppnås nesten kostnadsfritt, og med redusert behov for medikamentell behandling.
Sammenhengen mellom kosthold og hjerte- og karsykdom er omfattende studert, både direkte i forhold til forekomst av hjerte- og karsykdom og død, men også indirekte ved sammenhengen mellom kosthold og nivåer av risikofaktorer som blodtrykk, lipidverdier m.m.. Mye av den epidemiologiske forskningen har likevel vært omdiskutert, og det har dessuten vært store endringer i befolkningens kostvaner og i kvaliteten på matvarer som har gjort tolkningen av tidligere resultater komplisert. Mens tidligere studier har hatt mye fokus på inntaket av mettet fett, har senere studier i større grad dokumentert viktigheten av at andre elementer i kosten. En oppdatert gjennomgang (Mozaffarian D, 2016, hoveddokumentasjon) viser at høyt inntak av frukt, grønnsaker, fullkornprodukter og nøtter gir redusert sykdomsforekomst, mens rødt kjøtt og særlig bearbeidet rødt kjøtt og sukkerholdig drikke gir økt risiko for hjerte- og karsykdom. Tilsvarende gir transfett, høyt salt-inntak og matvarer med høy glykemisk belastning (stor andel lett absorberbare karbohydrater) økt risiko for hjerte- og kar sykdom, mens umettet fett fra planter og sjømat tenderer mot beskyttende effekt. Et middelhavskosthold med ekstra olivenolje eller nøtter er nylig vist å redusere hjerte- og kar hendelser, særlig hjerneslag, i en større randomisert studie (Estruch R m.fl. 2013).
89. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013; 368: 1279-1290. 10.1056/NEJMoa1200303.
90. Micha R, Mozaffarian D. Saturated fat and cardiometabolic risk factors, coronary heart disease, stroke and diabetes: a fresh look at the evidence. Lipids 2010; 45: 893-910. 10.1007/s11745-010-3393-4.
91. Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Smith GD. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Re. 2015. 6:CD011737.
92. Mozaffarian D. Dietary and policy priorities for cardiovascular disease, diabetes, and obesity. A comprehensive review. Circulation 2016; 133: 187-225.
93. Appel LJ, Sacks FM, Carey V, Obarzaneck E, Swain JF, Miller ER: Effects of protein, monounsaturated fat and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids. Results of the OmniHeart Randomized trial. JAMA 2005; 294: 2455-64.
94. Wang L, Bordi PL, Flemming JA, Hill AM, Kris-Etherton PM. Effects of a moderate fat diet with and without avocados on lipoprotein particle number, size and subclasses in overweight and obese adults: a randomized, controlled trial.. J Am Heart Assoc. 2015. 4:e001355 doi: 10.1161/JAHA.114.001355.
95. Whitehead A, Beck EJ, Tosh S, Wolever TMS. Cholesterol-lowering effects of oat β-glucan: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2014. 100:. 1413-1421.. 10.3945/ajcn.114.086108.
96. Anderson JW, Bush HM. Soy protein effects on serum lipoproteins: a quality assessment and meta-analysis of randomized, controlled studies. J Am Coll Nutr. 2011. 30:. 79-91.. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21730216.
97. Adamsson V, Reumark A, Fredriksson IB, Hammarstrom E, Vessby B, Johansson G, et al. Effects of a healthy Nordic diet on cardiovascular risk factors in hypercholesterolaemic subjects: a randomized controlled trial (NORDIET). J Intern Med. 2011. 269:. 150-159.. 10.1111/j.1365-2796.2010.02290.x.
98. Berger S, Raman G, Vishwanathan R, Jacques PF, Johnson EJ. Dietary cholesterol and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2015. 102:. 276-294.. 10.3945/ajcn.114.100305.
99. Cai L, Ma D, Zhang Y, Liu Z, Wang P. The effect of coffee consumption on serum lipids: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Clin Nutr. 2012. 66:. 872-877.. 10.1038/ejcn.2012.68.
100. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997; 336: 1117-24.
101. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol. 2014. 63:. 2985-3023.. 10.1016/j.jacc.2013.11.004.
102. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne. Helsedirektoratet . 2011. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-utredning-og-behandling-av-overvekt-og-fedme-hos-voksne.
103. Macdiarmid JI, Loe J, Kyle J, McNeill G. "It was an education in portion size". Experience of eating a healthy diet and barriers to long term dietary change. Appetite. 2013. 71:. 411-419..
104. van Lenthe FJ, Jansen T, Kamphuis CB. Understanding socio-economic inequalities in food choice behaviour: can Maslow's pyramid help? Br J Nutr. 2015; 113: 1139-47.. 10.1017/S0007114515000288.
105. de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, Salen P, Martin JL, Monjaud I, et al. Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet. 1994; 343: 1454-59.
106. AbuMweis SS, Marinangeli CP, Frohlich J, Jones PJ. Implementing phytosterols into medical practice as a cholesterol-lowering strategy: overview of efficacy, effectiveness, and safety. Can J Cardiol. 2014; 30:1225-32.
107. Liyanage T, Ninomiya T, Wang A,et al. Effects of the Mediterranean Diet on Cardiovascular Outcomes-A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016; 11: e0159252.. 10.1371/journal.pone.0159252.
108. Appel LJ, Van Horn L. Did the PREDIMED Trial Test a Mediterranean Diet? N Engl J Med 2013; 368:1353-1354..
109. Executive summary:. Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society published by the Obesity Society and American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Based on a systematic review from the The Obesity Expert Panel, 2013. Obesity. 2014. 22. Suppl 2. S5-S39.
110. Dinu M, Abbate R, Gensini GF, Casini A, Sofi F. Vegetarian, vegan diets and multiple health outcomes: a systematic review with meta-analysis of observational studies. Crit Rev Food Sci Nutr. 2016. http://dx.doi.org/10.1080/10408398.2016.1138447.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Motiver personer med økt risiko til å redusere stillesitting for å forebygge hjerte- og karsykdom. Prinsippene for dette gjelder på samme måte som for den generelle befolkningen.
Se Helsedirektoratets anbefalinger for å redusere stillesitting
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Personer med kjent hjerte- og karsykdom kan som oftest følge hovedprinsippene i de generelle befolkningsråd om fysisk aktivitet som er beskrevet i Helsedirektoratets anbefalinger, se Aktivitetshåndboken. Noen individuelle tilpasninger bør gjøres, særlig ved tilstander som hjertesvikt og hjertearytmi. Dette er nærmere beskrevet i aktivitetshåndboken vedrørende hjertesvikt, rytmeforstyrrelser, hypertensjon og koronarsykdom. Nasjonalt kompetansesenter for trening som medisin gir også anbefalinger angående fysisk aktivitet ved hjertesykdom.
- Personer med etablert hjerte- og karsykdom bør drive med regelmessig fysisk aktivitet for å forebygge nye hendelser og alvorlige komplikasjoner. Treningen bør inkludere både kondisjonstrening og styrketrening, og gjennomføres 3-5 ganger i uken.
- Den første uken etter et hjerteinfarkt og de to første ukene etter en hjerteoperasjon anbefales det mosjon ved å gå turer.
- Alle personer som har gjennomgått hjertesykdom anbefales å delta på et strukturert hjerterehabiliteringsprogram.
- Oppstår brystsmerter eller andre symptomer på aterosklerotisk hjertesykdom ved trening, anbefales utredning med belastningstest (arbeids-EKG) før videre trening fortsettes.
Ved etablert hjerte- og karsykdom kreves regelmessig fysisk trening for å oppnå redusert kardiovaskulær mortalitet. Den generelle målsettingen med fysisk trening ved hjerte- og karsykdommer er å forbedre kondisjonen gjennom arbeid som innebærer bruk av de store muskelgruppene (Helsedirektoratet 2009).
Verdien av hverdagsaktivitet, helst i minst 30 minutter daglig, bør fremheves. Aktiviteten behøver ikke å være anstrengende eller skje sammenhengende, og kan være alt fra rutinemessig forflytning til spaserturer og gang i trapper.
Når starte med fysisk aktivitet?
Fysisk aktivitet kan starte allerede ved hjemkomst, med utgangspunkt i den formen personen var i før han/hun ble syk og hvor aktiv han/hun klarte å være på sykehuset. Det er viktig å starte rolig, gjerne med korte gåturer daglig, for deretter gradvis å øke både varighet, tempo og intensitet. Pasienten kan bli andpusten og svett, men bør ta hensyn til de signalene kroppen gir og ta pauser ved behov. Dersom han/hun føler seg utslitt resten av dagen etter en tur, er det et signal om at man har startet for hardt. Etter en hjerteoperasjon (med torakotomi) bør en vente med sykling ute, svømming, skigåing, jakt, fiske og lignende til brystbenet er grodd (6 - 8 uker), og til en har trent seg opp til å tåle større belastninger.
Hjerterehabilitering
Personer med hjertesykdom anbefales å delta i et strukturert hjerterehabiliteringsprogram den første tiden etter en hendelse. Deltakelse i hjerterehabiliteringsprogram reduserer risiko for død uansett årsak, død av kardiovaskulær sykdom, og tilbakefall av sykdom (Anderson L m.fl. 2016, Lawler m.fl. 2011, Taylor RS m.fl. 2014). Til tross for dokumentert effekt av deltakelse i hjerterehabiliteringsprogram viser studier at bare 62 % av pasientene blir henvist, bare 23 % møter opp og kun 5 % fullfører programmet (Doll JA m.fl. 2015). Det er derfor ekstra viktig at personer med hjertesykdom henvises og oppmuntres til å delta i strukturerte hjerterehabiliteringsprogram.
Personer med hjertesykdom kan også ha stor nytte av henvisning til en Frisklivssentral i kommunen. Alle frisklivssentraler skal gi kunnskapsbasert hjelp til fysisk aktivitet, kosthold og snus- og røykeslutt gjennom et strukturert oppfølgingstilbud. Frisklivssentralen kan også hjelpe til å finne frem til lokale tilbud og aktiviteter som passer den enkelte. Personer kan bli henvist av lege, annet helse personell eller selv ta kontakt med en frisklivssentral.
Anbefalt trening ved koronarsykdom
Både kondisjons- og styrketrening kan anbefales til personer med koronarsykdom (Helsedirektoratet 2009, Marzolini S m.fl. 2012). Kondisjonstrening kan gjennomføres som intervalltrening eller langkjøring med moderat til høy intensitet 3–5 ganger pr. uke, 10–60 minutter per gang. Styrketrening: 40–80 % av maksimal kapasitet (RM = repetisjonsmaksimum, det vil si den vekten som kan løftes gjennom hele bevegelsesbanen bare én gang) 1–3 ganger pr. uke. (Helsedirektoratet 2009, Marzolini S m.fl. 2012).
4 x 4
Intervalltrening, det vil si trening der man veksler mellom høy og lav intensitet, anbefales også til personer med hjertesykdom. En av de mest kjente formene for langintervall er 4 x 4 minutters intervall. Denne bestemte typen langintervall har vist seg å være forbundet med lav risiko også hos personer med hjertesykdom (Rognmo O m.fl. 2012). Treningen skal ha høy intensitet i 4 minutter, etterfulgt av en periode på 3 minutter med moderat intensitet. Disse to periodene gjentas fire ganger.
All trening bør innledes med en gradvis oppvarming på 6–10 minutter med lett til moderat intensitet og avsluttes med gradvis nedtrapping av intensiteten. Se også om nærmere informasjon fra Nasjonalt kompetansesenter for trening som medisin.
Anbefalt trening ved arytmier
Personer med arytmi kan vanligvis følge de samme prinsippene for fysisk trening som andre personer med hjertesykdom, se rytmeforstyrrelser i aktivitetshåndboken. Styrketrening for personer med arytmi har i flere studier vist seg å være en både sikker og effektiv treningsmetode. Forutsetningen er at belastningen ikke overstiger 60 prosent av 1 RM (RM = repetisjonsmaksimum, altså maksimal belastning for en repetisjon) og at det er noen flere repetisjoner per gang (12–15) enn ved tradisjonell styrketrening. Nedtrapping av treningsintensiteten er ekstra viktig for personer med arytmiproblemer siden arytmier har en tendens til å komme dersom trening avsluttes uten nedtrapping (Pashkow FJ m.fl. 1997). Ved alvorlige hjerterytmeforstyrrelser er det ikke tilrådelig å drive med anstrengende fysisk aktivitet.
Trening ved hjertesvikt
Trening ved hjertesvikt skal gi økt aerob kapasitet og økt muskelstyrke uten å belaste hjerte- og karsystemet i for stor grad. Det anbefales trening 3–5 ganger i uken (Helsedirektoratet 2009, O'connor CM m.fl. 2009, Balardinelli R m.fl. 2012) i form av kondisjonstrening av 15–60 minutters varighet og styrketrening 2–3 ganger per uke. Utholdenhetstrening kan gjennomføres enten med kontinuerlig intensitet eller i intervaller der intensiteten varierer i løpet av treningen. For å få intensiteten opp på anbefalt nivå, må man bruke store muskelgrupper. Egnede aktiviteter er spaserturer m/u staver, sykkeltrening, gå på tredemølle, gymnastikk på land eller i vann samt styrketrening. Det er også viktig å finne en aktivitet som personer med hjertesvikt synes er greit å drive med. Personer med stabil hjertesvikt med dominerende systolisk dysfunksjon i NYHA-klasse I–IV (New York Heart Associations klassifisering) er best egnet for fysisk trening (O'connor CM m.fl. 2009). Det finnes liten dokumentasjon for trening av personer med utelukkende diastolisk dysfunksjon. All trening bør starte med en god oppvarming og avsluttes med nedtrapping i noen minutter. Ved økende hjertesvikt er det ikke tilrådelig å drive med fysisk aktivitet. Se også informasjon om trening ved hjertesvikt fra Nasjonalt kompetansesenter for medisin.
Trening ved hypertensjon
Ved hypertensjon anbefales kondisjonstrening 5–7 ganger i uken, minst 30 minutters varighet med moderat intensitet (Helsedirektoratet 2009, Ruivo A m.fl. 2012). Det kan være like effektivt å dele opp aktiviteten i for eksempel økter på ti minutter og gjenta disse tre ganger som å trene sammenhengende i 30 minutter én gang om dagen. Ved styrketrening anbefales lav belastning og mange repetisjoner, kanskje 40–50 % av maksimal kapasitet (RM = repetisjonsmaksimum). Denne anbefalingen er imidlertid usikkert dokumentert og ikke bekreftet i en nyere studie. Ved alvorlig ukontrollert hypertensjon anbefales ikke trening før man har oppnådd tilfredsstillende blodtrykkskontroll.
Trening ved perifer karsykdom
For å få best mulig effekt bør treningen drives som gangtrening, gjerne intermitterende, minst 3 ganger per uke, i minst 30 minutter hver gang og over en periode på minst 6 måneder, se også perifer karsykdom i aktivitetshåndboken.
Trening ved hjerneslag
Også etter hjerneslag vil mange ha fordel av fysisk aktivitet, som imidlertid må individualiseres ut fra personens tilstand, se slag(hjerneslag). For ytterligere informasjon, se også nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag.
Kontraindikasjoner
Ved enkelte tilstander er det ikke tilrådelig å drive med fysisk aktivitet. Høyt ukontrollert blodtrykk, alvorlige hjerterytmeforstyrrelser og symptomgivende hjertesvikt er eksempler på dette.
Personer med kjent hjerte- og karsykdom er gjerne forsiktige med fysisk aktivitet, ofte av frykt for at dette skal utløse nye hendelser. Nyere forskning viser at fysisk aktivitet tvert i mot vil bedre prognosen for svært mange, med flest studier gjort på pasienter med koronarsykdom, men også flere ved hjertesvikt. Slike studier og oppdaterte metaanalyser viser at pasienter med koronarsykdom vil ha signifikant redusert risiko for nye kardiovaskulære hendelser når de deltar i treningsbasert rehabilitering. Gunstige effekter er også vist hos pasienter med hjertesvikt når de får spesielt tilpassede treningsråd. For pasienter med arytmier gjelder noe mer restriktive treningsråd.
Pasienter med kjent hjerte- og karsykdom bør oppmuntres til fysisk aktivitet både for å sikre optimalisering av prognose og for bedret livskvalitet og livsutfoldelse. Tilpassede treningsråd er mer detaljert omtalt i aktivitetshåndboken, slik at fastleger og andre kan gi adekvate treningsråd ut fra den enkeltes tilstand og behov.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Trening gir lavere puls både i hvile og aktivitet, lavere blodtrykk, økt slagvolum og bedring av hjertets sammentrekning. Videre gir trening bedre lipidprofil, mindre bukfedme og økt insulinfølsomhet (Helsedirektoratet 2009).
Effekten av trening og treningsbasert rehabilitering hos personer med kjent hjerte - og karsykdom er studert i en rekke kontrollerte studier og metaanalyser (Anderson L m.fl. 2016, Lawler PR m.fl. 2011, Taylor RS m.fl. 2014).
En Cochrane-oppsummering fra 2016 inkluderte 63 studier med til sammen 14486 personer med koronarsykdom randomisert til trening eller vanlig oppfølging (kontroll). Etter 6-12 måneders treningsbasert rehabilitering fant man 26 % reduksjon i kardiovaskulær dødelighet (relativ risiko; RR 0,74;95 % KI 0,64 - 0,86). Man fant også redusert risiko for nye sykehusinnleggelser svarende til RR 0,82 (95 % KI 0,70 - 0,96), men ingen sikker reduksjon i total dødelighet (RR 0,96; 95 % KI 0,88- 1,04).
En metaanalyse av 33 studier med 4740 personer med hjertesvikt hovedsakelig i NYHA klasse II-III (Taylor RS m.fl. 2014) viste ingen endring i mortalitet ved treningsbasert rehabilitering (RR 0,93; 95 % KI 0,69 -1,27). I studier med varighet på ett år eller mer (6 studier med 2845 deltakere) ble det sett en effekt tilsvarende RR 0,88; 95 % KI 0,75 - 1,02. Videre ble det påvist en signifikant reduksjon i risiko for sykehusinnleggelse (15 studier med 1328 deltakere) svarende til RR 0,75 (95 % KI 0,62 - 0,92). Trening ga også en klinisk viktig bedring av livskvalitet bedømt ut fra et spesialisert spørreskjema (Minnesota Living with Heart Failure questionnaire), dette var data fra 13 studier med 1270 deltakere, med en gjennomsnittlig forskjell versus kontrollgruppen på -5.8 poeng (95 % KI -9.2 - -2.4).
Ulemper
Oppstart av fysisk aktivitet eller økning av aktivitetsnivået kan føre til belastningsskader, kroppslig ubehag i form av stivhet, stølhet, eller lette smerter i ledd og muskulatur. Plagene er vanligvis forbigående og kan langt på vei unngås ved forsiktig opptrapping av treningen. Langvarig og intensiv utholdenhetstrening på konkurransenivå er assosiert med økt risiko for atrieflimmer (Myrstad M m.fl. 2013, Andersen K m.fl. 2013, Gjesdal K m.fl. 2015).
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som svak
Verdi og preferanser
Kardiovaskulær sykdom, både hjerteinfarkt og kanskje særlig hjerneslag, er forbundet med økt dødelighet og dessuten økt risiko for alvorlige hendelser som utvikling av hjertesvikt, arytmier, lammelser og kognitive forstyrrelser (Smolina K m.fl. 2012, Mathisen S m.fl. 2015). Anbefalt nivå av fysisk aktivitet innebærer redusert risiko for alvorlig hjerte- og karsykdom.
Sett under ett vil derfor personer med kjent hjerte- og karsykdom ha en forventet egeninteresse av forebyggende behandling. Frykt for tilbakefall eller å belaste hjertet for mye kan føre til at anbefalingene om fysisk aktivitet ikke etterleves.
Råd om endring av levevaner kan også komme i konflikt med enkeltmenneskers behov for selv å bestemme hvordan man vil leve. Det kan være tidkrevende for mange å få til fysisk aktivitet i en travel hverdag. Det kan også føre til dårlig samvittighet dersom man ikke klarer å trene det som anbefales. For noen kan trening være en belastning for økonomien gjennom dyrt treningsutstyr eller medlemskap på treningssenter.
For mange gir trening økt velvære og økt mestringsfølelse, man føler seg sterkere fysisk og mentalt. Personer med hjertesykdom som trener rapporterer en tidligere og større bedring i selvrapportert helsestatus og økt livskvalitet (Marzolini S m.fl. 2012, Flynn KE m.fl. 2009).
De fleste pasienter med kjent hjerte- og karsykdom vil trolig anse fordelene ved økt fysisk aktivitet som klart større enn ulempene.
Ressurshensyn
Å engasjere pasienter med hjerte- og karsykdom i trening og treningsbasert rehabilitering medfører noen kostnader dersom det er omfattende rehabiliteringsopphold, mens spesielt tilpasset "poliklinisk" trening i 1-1,5 timer noen ganger per uke har relativt små kostnader. Erfaringsmessig verdsetter mange pasienter slik trening svært høyt, og særlig den første tiden etter akutt hjertesykdom synes slike tiltak kostnadseffektive med tanke på å få pasienten raskt tilbake til mest mulig normal livsførsel. Det finnes nokså begrensede data om økonomiske effekter, men disse går i retning av at slik intervensjon er kostnads-effektiv (Anderson L m.fl. 2016).
Personer med kjent hjerte- og karsykdom ble tidligere ofte rådet forsiktighet med fysisk aktivitet, uten at dette hadde noen dokumentert begrunnelse. De senere år har imidlertid dokumentasjon vist at de fleste pasienter med kjent hjerte- og karsykdom vil ha helsegevinst ved trening. Dette er primært vist for pasienter med koronar hjertesykdom. I en oppdatering fra Cochrane i 2016 (Anderson L, m.fl. 2016, hoveddokumentasjon) summerte man resultater i 63 studier på pasienter med koronarsykdom randomisert til trening eller vanlig oppfølging (kontroll). Etter 6-12 måneders treningsbasert rehabilitering fant man en reduksjon i kardiovaskulær dødelighet svarende til en relativ risiko (RR) på 0,74, 95 %,CI 0,64 til 0,86. Man fant også en redusert risiko for nye sykehusinnleggelser svarende til RR 0,82, 95 %,CI 0,70 til 0,96, men ingen sikker reduksjon i total dødelighet med RR 0,96, 95 %,CI 0.88 til 1.04.
111. Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation postmyocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J 2011;162:571–84.e2.
112. Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A et al. Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur Heart J 2013; 34:3624-31.
113. Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A et al. Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur Heart J 2013; 34: 3624-31.
114. Anderson L, Thompson DR, Oldridge N et al.. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 5;1:CD001800. doi: 10.1002/14651858.CD001800.pub3.
115. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. 10-year exercise training in chronic heart failure: a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 1521–8.
116. Doll JA, Hellkamp A, Ho PM et al. Participation in cardiac rehabilitation programs among older patients after acute myocardial infarction. JAMA Intern Med 2015; 175: 1700–2.
117. Flynn KE, Pina IL, Whellan DJ et al. Effects of exercise training on health status in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 1451–9.
118. Gjesdal K, Grundvold I. Atrial fibrillation and exercise in women: some answers given, some questions remain. Heart 2015; 101: 1605-6. 10.1136/heartjnl-2015-307836.
119. Helsedirektoratet. Aktivitetshåndboken – Fysisk aktivitet i forebygging og behandling. Rapport IS-1592. Oslo: Helsedirektoratet, 2009. https://helsedirektoratet.no/ retningslinjer/aktivitetshandboken-fysisk-aktivitet-i-forebygging-og-behandling.
120. Marzolini S, Oh PI, Brooks D. Effect of combined aerobic and resistance training versus aerobic training alone in individuals with coronary artery disease: a meta-analysis. Eur J Prev Cardiol 2012; 19: 81–94.
121. Mathisen S, Dalen I, Larsen JP, Kurz M. Long-term mortality and its risk factors in stroke survivors. J Stroke Cerebrovasc Dis 2016; 25: 635-41. http://dx.doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2.
122. Myrstad M, Løchen ML, Graff-Iversen S et al. Increased risk of atrial fibrillation among elderly Norwegian men with a history of long term endurance sport practice. Scand J Med Sci Sports 2014; 24: e238-44. Doi: 10.111/sms.12150.
123. O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009; 301:1439-50.
124. Pashkow FJ, Schweikert RA, Wilkoff BL. Exercise testing and training in patients with malignant arrhythmias. Exerc Sport Sci Rev 1997; 25: 235-69.
125. Rognmo O, Moholdt T, Bakken H et al. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation 2012; 126: 1436-40. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.123117.
126. Ruivo JA, Alcântara P. Hypertension and exercise.Rev Port Cardiol 2012; 31: 151-8.
127. Smolina K, Wright FL, Rayner M, Goldacre MJ. Long-term survival and recurrence after acute myocardial infarction in England, 2004 to 2010. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5: 532-40. 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.964700.
128. Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ et al. Exercise based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2014; 4: CD003331.
Sist faglig oppdatert: 05. mars 2018