Kartlegging av levevaner og råd om livsstilstiltak som forebygging av hjerte- og karsykdom

Alkoholinntaket hos kvinner bør ikke overstige 10 g alkohol per dag.

Alkoholinntaket hos menn bør ikke overstige 20 g alkohol per dag.

Fordeler og ulemper

Fordeler

Høyt alkoholinntak er forbundet med økt risiko for hjerte- og karsykdom, særlig hjerneslag. Høyt alkoholkonsum bidrar til utvikling av hypertensjon og dermed til hypertensjonsrelaterte organskader på hjerte, hjerne, og nyrer (Lidal IB m.fl. 2013)

Tiltak som begrenser for høyt inntak av alkohol vil derfor kunne redusere denne type helseskade. Høyt alkoholkonsum er også forbundet med andre negative helseeffekter, som for eksempel økt risiko for visse kreftsykdommer, ulykker og vold. Det mangler likevel kontrollerte studier med tiltak mot høyt alkoholkonsum og effekt på kardiovaskulær sykdom.

Ulemper

Moderat bruk av alkohol er i en del observasjonsstudier assosiert med en beskyttende effekt mot visse typer hjertesykdom (Ronksley m.fl.2011, Holmes m.fl.2014), og tiltak som reduserer alkoholbruk vil da kunne tenkes å redusere en eventuell positiv effekt. Den mulig beskyttende effekt kan imidlertid ikke anses godt nok dokumentert til at dette representerer noen innvending mot tiltaket (Helsedirektoratet 2014).

Kvalitet på dokumentasjonen

Forskningen på alkoholbruk er beheftet med både metodiske svakheter og usikkerhet og mangel på kontrollerte studier (Lidal IB m.fl. 2013).

Verdi og preferanser

Moderat bruk av alkohol regnes som en del av middelhavskostholdet (Widmer RJ m.fl. 2015), og alkoholbruk har også tradisjoner i norsk kultur. For mange mennesker oppfattes alkoholinntak som en naturligdel av selskapsliv og sosialt samvær. Alkoholens negative sider i forhold til ulykker, misbruk/avhengighet, vold og kriminalitet er imidlertid også velkjente, men oppfattes vanligvis mest knyttet til inntak av store mengder alkohol.

For personer uten alkoholavhengighet eller rusproblemer vil spørsmålet om hvorvidt alkohol kan nytes i moderate mengder uten negative helseeffekter være relevant. Ettersom det ikke foreligger klare negative effekter av et forsiktig alkoholkonsum i forhold til hjerte- og karsykdom, vil personer med økt risiko for hjerte- og karsykdom trolig velge å bruke alkohol ut fra sine generelle vaner og tradisjoner.

Ressurshensyn

Moderat alkoholkonsum vil belaste de enkelte personers økonomi, uten store samfunnsmessige effekter. Overdreven alkoholbruk har imidlertid betydelige samfunnsmessige kostnader. Ressurshensyn tilsier derfor råd om begrenset bruk av alkohol.

Lidal IB, Denison E, Mathisen M et al: Sammenhengen mellom inntak av alkoholholdige drikker og risiko for hjerte- og karsykdom. Rapport fra Kunnskapssenteret - Systematisk oversikt nr. 13 - 2013

Ronksley PE1, Brien SE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA et al: Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis

Gonçalves A, Claggett B, Jhund PS, et al et al: Alcohol consumption and risk of heart failure: the Atherosclerosis Risk in Communities Study

Gémes K, Janszky I, Ahnve S, et al et al: Light-to-moderate drinking and incident heart failure - the Norwegian HUNT study

Klatsky AL et al: Alcohol and cardiovascular diseases: where do we stand today?

Gepner Y, Golan R, Harman-Boehm I, et al et al: Effects of Initiating Moderate Alcohol Intake on Cardiometabolic Risk in Adults With Type 2 Diabetes: A 2-Year Randomized, Controlled Trial

Holmes, M., Dale C., Zuccolo L., et.al et al: Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data

Babor, T. F. and Rossow, I et al: Alcohol: no ordinary commodity: research and public policy (2003)

Bagnardi V, Rota M, Botteri E, et al et al: Alcohol consumption and site-specific cancer risk: a comprehensive dose-response meta-analysis

Widmer RJ1, Flammer AJ1, Lerman LO2, Lerman A3 et al: The Mediterranean diet, its components, and cardiovascular disease

Sist faglig oppdatert: 05. mars 2018

For forebygging av hjerte- og karsykdom bør voksne følge hovedprinsippene i de generelle befolkningsråd om fysisk aktivitet som er beskrevet i Helsedirektoratets Anbefalinger om fysisk aktivitet. Se også Aktivitetshåndboken for nærmere beskrivelse.

For å redusere risiko for hjerte- og karsykdom er de viktigste punktene som følger:

Voksne og eldre bør være fysisk aktive i minst 150 minutter med moderat intensitet per uke eller minst 75 minutter med høy intensitet per uke. Anbefalingen kan også oppfylles med kombinasjon av moderat og høy intensitet, for eksempel 90 minutter med moderat intensitet og 30 minutter med høy intensitet. Aktiviteten kan deles opp i bolker på minst 10 minutters varighet.
Økt dose gir større gevinst. For å oppnå ytterligere helsegevinster bør voksne og eldre utøve inntil 300 minutter øke med moderat fysisk aktivitet i uken, eller utføre inntil 150 minutter med høy intensitet, eller en tilsvarende kombinasjon av moderat og høy intensitet.
Øvelser som gir økt muskelstyrke til store muskelgrupper bør utføres to eller flere dager i uken.
Reduser stillesitting.

Generelt vil fysisk aktivitet innebære å bevege seg, eller å bruke kroppen. Det kan innbefatte fysisk arbeid, hverdagsaktivitet, mosjon, lek, lett og intens trening og idrett.

Fysisk aktivitet defineres ofte slik: Enhver kroppslig bevegelse som resulterer i en vesentlig økning i energiforbruket utover stillesitting.

Mosjon beskrives som en aktivitet som skal styrke ens helsetilstand. Mosjon brukes ofte synonymt med ordet trim, å mosjonere eller å trimme.

Trening er fysisk aktivitet som er planlagt, strukturert og som gjentas med mål å bedre eller vedlikeholde fysisk form.

Lett intensitet tilsvarer aktiviteter som i liten grad påvirker pust og puls, for eksempel rolig gange.
Moderat intensitet tilsvarer aktiviteter som øker pust og puls, men ikke mer enn at du fortsatt er i stand til å føre en samtale. Eksempler er hurtig gange eller lett jogging.
Høy intensitet tilsvarer aktiviteter som øker pust og puls slik at du ikke er i stand til å føre en samtale. Eksempler er løping, gange og sykling i motbakke/med høy motstand.

Voksne som i utgangspunktet er lite fysisk aktive vil ha en betydelig helsegevinst ved å:

Være fysisk aktiv omtrent 30 minutter daglig med moderat til høy intensitet.
Drive styrketrening av store muskelgrupper (rygg, setemuskulatur og ben) bør utføres to eller flere dager i uken og kan inngå i den totale aktiviteten. Styrkeøvelser bør tilpasses den enkelte med hensyn til type øvelser, antall sett, antall repetisjoner.
Huske hverdagsaktivitet - all aktivitet er bedre enn ingen aktivitet.
Redusere stillesitting.

Hverdagsaktiviteter vil gi vesentlige helseeffekter såframt slike aktiviteter kan videreføres på permanent basis. Aktuelle eksempler er å gå i trapper, gå eller sykle til og fra jobb, skole, barnehage og butikk, gjøre husarbeid og hagearbeid, leke med barn og barnebarn og gå tur med hunden.

Se også Aktivitetshåndboken og Nasjonalt kompetansesenter for trening som medisin for flere forslag til hverdagsaktiviteter.

Den største reduksjonen i risiko for tidlig død ser man mellom de som er inaktive og de som er litt aktive (Grimsmo J m.fl. 2010). Det vil si at det er viktig å stimulere de som ikke driver med noen form for aktivitet til å begynne. For de fleste vil økning av aktivitet gi ytterligere helsegevinst, men på høyeste nivå er det beskjeden nytte.

Personer som ikke kan følge rådene på grunn av nedsatt funksjonsnivå eller en sviktende helse, anbefales å være så fysisk aktive som evne og helsetilstand tillater.

Fordeler og ulemper

Fordeler

Det foreligger overbevisende dokumentasjon om betydelig helsegevinster ved regelmessig fysisk aktivitet i alle aldersgrupper (1 – 8), og samtidig viser undersøkelser at kun 32 % av voksne når opp til Helsedirektoratets minimumsanbefaling for fysisk aktivitet (Helsedirektoratet. Nasjonal kartlegging 2014-2015. Rapport IS-2367).

Effektene av fysisk aktivitet er mange og sammensatte, men inkluderer gunstige endringer av en rekke metabolske faktorer inkludert økning av HDL-kolesterol, reduksjon i triglyserider, lavere kroppsmasseindeks, livvidde og lavere kardiovaskulær risikoskår (Framingham risiko skår) (Nicole L m.fl. 2013). I tillegg kommer effekter på hjertets struktur og funksjon, samt egenskaper ved pulsårene (karstivhet). Trening gir lavere puls både i hvile og aktivitet, lavere blodtrykk, økt slagvolum og bedring av hjertets sammentrekning.

Per i dag foreligger det ikke randomiserte kontrollerte studier som viser overlevelsesgevinst ved tiltak for økt fysisk aktivitet, men konsistente og overbevisende funn fra en rekke store observasjonsstudier (Eijsvogels TMH m.fl. 2016, Chomistek AK m.fl. 2013, Sattelmair J m.fl. 2011, Nocon M m.fl. 2008).

I en oversiktsanalyse er det vist til at helsegevinster er sett på ulike nivåer av fysisk aktivitet, med større effekter med høyere aktivitet (Eijsvogels TMH m.fl. 2016). Personer i en amerikansk undersøkelse som løp ca. 50 minutter per uke hadde f. eks. reduksjon i kardiovaskulær død tilsvarende en hasard ratio (HR) på 0,45, (95% CI 0,31-0,66) og tilsvarende reduksjon i total dødelighet med HR 0,70 (95% CI 0,58-0,85). I en undersøkelse fra Taiwan ga moderat intens trening med varighet 90 minutter per uke en reduksjon i kardiovaskulær død tilsvarende HR 0,81 (95% CI 0,71-0,93) sammenliknet med inaktive personer. En stor europeisk og amerikansk analyse med over 600.000 personer fant også at aktivitet som var mindre enn de anbefalte minutter per uke var assosiert med reduksjon i kardiovaskulær død tilsvarende HR 0,80 (95% CI 0,77-0,84) og også reduksjon i total dødelighet tilsvarende HR 0,80 (95% CI 0,78-0,82), sammenliknet med helt inaktive personer.

Ulemper

Oppstart av fysisk aktivitet eller økning av aktivitetsnivået kan føre til belastningsskader, kroppslig ubehag i form av stivhet, stølhet, eller lette smerter i ledd og muskulatur. Plagene er vanligvis forbigående. Langvarig og intensiv utholdenhetstrening på konkurransenivå er assosiert med økt risiko for atrieflimmer (Myrstad M m.fl. 2013., Andersen K m.fl. 2013, Grimsmo J m.fl. 2010, Gjesdal K m.fl. 2015, U.S.Department of Health and Human Services 2008).

Fordelene ved økt fysisk aktivitet anses som klart større enn ulempene.

Kvalitet på dokumentasjonen

Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som lav

Verdi og preferanser

Anbefalt nivå av fysisk aktivitet innebærer redusert risiko for alvorlig hjerte- og karsykdom og diabetes.
Råd om endring av levevaner kan komme i konflikt med enkeltmenneskers behov for selv å bestemme hvordan man vil leve. Følgende grunner oppgis oftest på hvorfor de ikke er nok fysisk aktive: «har ikke tid», «orker ikke» og «vil bruke tiden på andre ting» (Helsedirektoratet. Nasjonal kartlegging 2014-2015. Rapport IS-2367).

Det tidkrevende å legge inn i timeplanen fysisk aktivitet, særlig i starten. Mange har travle liv fra før, og det kan komme som en ekstra belastning. Det kan også føre til en del dårlig samvittighet dersom man ikke klarer å trene som det er anbefalt. For noen er det bare er aktuelt å trene inne, da kan avgift på treningssenter være en belastning for økonomien.
For mange gir trening økt velvære og økt mestringsfølelse, man føler seg sterkere fysisk og mentalt. Det kan oppleves som om man får mere energi av trening. Flere oppgir at de er fysisk aktiv for å forebygge helseplager, komme i bedre form, få økt fysisk og psykisk velvære, få frisk luft og holde vekten nede (Helsedirektoratet. Nasjonal kartlegging 2014-2015. Rapport IS-2367).

Beregninger viser at de som er fysisk aktive vinner i gjennomsnitt åtte leveår med god helse sammenlignet med personer som er inaktive.
Dette innefatter både økt levetid og økt livskvalitet ( Helsedirektoratet. Rapport IS-1794 2010).
Undersøkelser viser at en stor del av den norske befolkning ligger under anbefalt nivå for fysisk aktivitet (Helsedirektoratet. Rapport IS-2367).

Ressurshensyn

Fysisk aktivitet er i de fleste sammenhenger mulig å øke med svært liten bruk av ressurser. Råd og arbeid for tilrettelegging av fysisk aktivitet kan likevel kreve noe ressurser, men ofte finnes det lokalt lokaliteter og organisasjoner som kan benyttes. For personer med større fysiske begrensninger kan mer kostbare treningsfasiliteter som varmebasseng være ønskelig. Sett i relasjon til andre former for behandling må likevel tiltak for økt fysisk aktivitet vurderes som rimelig og vil være kostnadseffektivt med tanke på de positive helseeffekter.

Sist faglig oppdatert: 05. mars 2018

Personer med kjent hjerte- og karsykdom eller økt risiko bør tilbys råd om kosthold i henhold til Helsedirektoratets kostråd

Dette foreligger særlig vitenskapelig grunnlag for følgende hovedanbefalinger:

Økt andel plantebaserte matvarer som inneholder umettet fett, inkludert planteoljer som olivenolje og rapsolje og nøtter, med reduksjon i matvarer med mettet fett fra kjøttvarer.
Økt andel grønnsaker, salat, belgfrukter og frukt, samt grove kornprodukter, med reduksjon i finere kornprodukter som bakevarer av hvitt mel og søte frokostblandinger.
Hvitt kjøtt (kylling, kalkun), fisk og skalldyr i stedet for rødt kjøtt.
Begrenset inntak av salt, smør, sukker, mat og drikke med høyt sukkerinnhold, samt bearbeidede kjøttvarer.
Et vegetarbasert kosthold kan være gunstig i forhold til hjerte- og karrisiko.
Friske personer med et variert kosthold har ingen dokumentert nytte av kosttilskudd (vitaminer, antioksidanter og lignende).

Kostråd bør fortrinnsvis gis ut fra matvarer istedenfor næringsstoffer og må i noen grad tilpasses pasientenes ulike tilstander (hyperlipidemier, hypertensjon, overvekt og diabetes). Hovedtrekkene i et anbefalt kosthold er likevel felles for alle personer med økt kardiovaskulær risiko (Mozaffarian D 2016). Utover disse kjerneråd vil det være noen nyanser for de ulike risikotilstander, men disse er totalt sett av mindre betydning.

Å få til vedvarende endringer av kostvaner er krevende, og forutsetter oppfølging over tid. Det er viktig å utnytte ressurser som er tilgjengelig lokalt, og tilbud om kostråd/kurs ved frisklivssentraler kan være nyttig for mange.

Kartlegging: Spør om kostvaner

La gjerne pasienten fortelle om matinntaket dagen før konsultasjonen og spør hvordan denne dagen skiller seg fra helgedager eller andre hverdager. Selv om en dag er tilfeldig og ikke gir en fullstendig oversikt, kan det gi verdifull informasjon om matvarevalg og variasjon i kostholdet.
Få frem inntaket av frukt og grønt.
Kartlegg saltinntaket hvis personen har høyt blodtrykk.
Forsøk å få et inntrykk av måltidsrytmer og inntaket av snacks og sjokolade/søtsaker på ukebasis eller i perioder.
Kartlegg situasjonen i forhold til vektutvikling og eventuelle forsøk på å gå ned i vekt.

Råd om kosthold ved økt kardiovaskulær risiko, hyperlipidemier og høyt blodtrykk

Anbefal økt andel plantebaserte matvarer som inneholder umettet fett

Kaldpresset (Extra virgin) olivenolje – opptil 4 ss daglig istedenfor annen fett i matlaging, sauser og salater. Personer som ikke liker olivenolje, kan velge rapsolje eller rapsoljebasert margarin eller -majones.
Usaltede nøtter og frø – 30 gram daglig (1 håndfull nøtter).
Avocado.

Anbefal økt andel grønnsaker, belgfrukter og frukt som inneholder løselige fibertyper og andre gunstige næringsstoffer

Grønnsaker: 2-3 ganger daglig;
- Friske og fargerike som tomat, paprika, spinat, salat.
- Brokkoli, hodekål, rødkål, rosenkål, kålrot, gulrot, erter, asparges, rødbet, søtpotet.
Frukt eller bær: 2-3 ganger daglig;
- Appelsin, pære, eple, nektarin, fersken, mango, banan.
- Tørket frukt som dadler, svisker, aprikos.
Belgfrukter; bønner (svarte, brune, hvite), kikerter og linser: 2 porsjoner (á 150 g) i uken.

Anbefal meieriprodukter (helst fettreduserte for personer med høyt kolesterol eller høyt blodtrykk)

Melk, ost, cottage-cheese, kesam, yogurt, skyr.

Anbefal hvitt kjøtt (kylling, kalkun), fisk og skalldyr i stedet for rødt kjøtt

Anbefal matvarer som inneholder omega-3 fettsyrer

Fet fisk som makrell, laks, ørret, sardiner, sild eller tran (ev. omega-3 tilskudd).
Planteoljer fra linfrø og raps – evt. istedenfor deler av olivenoljeporsjonen.
Valnøtter.

Anbefal grove kornprodukter med høy andel løselige fibertyper

Grovt brød og knekkebrød med havre, bygg, rug, nøtter og frø.
Havre og bygg – som grøt og som grovbakst i brød, pizzabunn og rundstykker.

Som avslutning til et måltid eller ved søtsug

Mørk sjokolade, frukt/bær eller ost er å foretrekke fremfor kaker og søte desserter

Anbefal lite eller kun av og til

Søtsaker.
Kaker, kjeks, boller, annen søtbakst, vanlige pannekaker og vafler.
Oppblandede kjøttprodukter (pølse, kjøttdeig, farse, salami).
Fete kjøttslag (kotelett med fettrand, bacon, flesk).
Pommes frites, potetgull og annen salt snacks.
Smør og hard margarin.
Iskrem, seterrømme, Creme-Fraiche og kremfløte.
Fruktjuice, søt smoothie.
Ufiltrert kaffe

Anbefal ingen eller sjelden bruk

Sukkerholdig drikke – brus, saft, sportsdrikk (pasienter med overvekt eller fedme bør unngå også fruktjuice, søt smoothie og redusere melkeinntaket)

I tillegg til å begrense sukkerinntaket kan personer med type 2 diabetes/insulinresistens eller høye triglycerider anbefales å følge de alternative kostmønstre i Nasjonal faglig retningslinje for diabetes.

Kostråd for å senke saltinntaket (særlig aktuelt ved høyt blodtrykk)

Kostrådene bør være individuelt tilpassede. De matvarene som inntas daglig og i store porsjoner har størst betydning.

Hvis man spiser flere brødmåltider daglig, bak brødet selv, velg brød med nøkkelhull eller varier med havregrøt eller havregrynsbaserte kornblandinger.
Velg pålegg med lite salt, se etter nøkkelhull og varier med mindre salte alternativer.
Bruk mindre ferdigretter til middag og lag mer mat basert på rene råvarer.
Hvis du spiser ferdigretter, spis mindre mengde og øk inntaket av grønnsaker.
Reduser tilsatt salt i matlagningen ved å bruke hvitløk, urter og annet krydder som smakstilsetning.
Velg usaltede nøtter som snacks.
Velg vann i stedet for saltet mineralvann.

Fordeler og ulemper

Fordeler

Hjerte- og karsykdom

Et riktig sammensatt kosthold er sentralt i all kardiovaskulær forebygging, og en viktig del av håndtering av hyperlipidemier, hypertensjon, overvekt og diabetes. Kostrådene som særlig har dokumentasjon for forebygging av hjerte- og karsykdommer tar utgangspunkt i den tradisjonelle middelhavskosten. Positive effekter av denne type diett er beskrevet i en metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier (Liyanage T m.fl. 2016), men forfatterne peker på at både kvantitet og kvalitet på dataene er begrenset og resultatene usikre. Selv om det mangler endepunktsstudier for detaljer i kostholdet har to randomiserte, kontrollerte studier vist reduksjon i hjerte- og karsykdom ved dette kosthold (de Lorgeril M m.fl. 1994, Estruch R m.fl. 2013). I PREDIMED studien fant man at middelhavskost beriket med kaldpresset olivenolje eller nøtter reduserte insidensen av hjerte- og karsykdom med ca. 30 % sammenlignet med et mer fettredusert kosthold hos høyrisiko personer (Estruch R m.fl. 2013). Her var risikoreduksjonen først og fremst knyttet til færre hjerneslag. Det har imidlertid vært påpekt at kostholdsintervensjonene i denne studien ikke var en ren middelhavsdiett, og at fettinntaket også i kontrollgruppen var høyt (37%) (Appel LJ m. fl. 2013). I Lyon Heart Study fant man 37 % risikoreduksjon for kardiovaskulære hendelser i sekundærprevensjon blant deltakere som ble fordelt til middelhavskost med tillegg av rapsoljebasert margarin (de Lorgeril M m.fl. 1994). Også et rent vegetarkosthold synes gunstig for å forebygge hjerte- og karsykdom (Dinu M m.fl. 2016).

Lipider

Kontrollerte undersøkelser viser at inntak av mettet fett og transfett øker LDL-kolesterol, mens umettet fett senker LDL-kolesterol i blodet (Micha R m.fl. 2010). Sammenhengen mellom mettet fett og hjerte- og karsykdom er likevel ikke entydig, ettersom også HDL-kolesterol og triglyserider påvirkes. De ulike mettede fettsyrer har noe forskjellige egenskaper slik at for eksempel mettet fett fra kjøttvarer synes klarere assosiert med hjerte- og karsykdom enn mettet fett fra ost og meierivarer (Mozaffarian D 2016).

I en nylig meta analyse basert på randomiserte, kontrollerte studier fant man at redusert inntak av mettet fett reduserte risiko for hjerte- og karsykdom med ca. 17 % (Hooper L m.fl. 2015), men effekten fremkom primært i studier der mettet fett ble erstattet med flerumettet fett. En større andel protein fra magre meieriprodukter og fett fra mandler på bekostning av karbohydrater, har gunstige effekter på både lipider og blodtrykk (Appel LJ m.fl. 2005). Å inkludere én avocado i det daglige kostholdet, har vist gunstig effekt på lipidprofil og konsentrasjonen av små, tette LDL-partikler (Wang L m.fl. 2015). Videre kan økt inntak av plantesterolberiket margarin (AbuMweis SS m.fl 2014), løselige fiber (Whitehead A m.fl. 2014) og soyaprodukter (Anderson JW m.fl. 2011), senke LDL-kolesterol. Et nordisk kosthold med rugbrød, kål- og rotgrønnsaker, epler, pærer, bær, fisk og rapsolje, har vist gunstig reduksjon i LDL-kolesterol og lavgradig inflammasjon (Uusitupa M m.fl. 2013, Adamsson V m.fl. 2011). Det ser ut som kolesterolinnholdet i kosten for eksempel fra egg, har mindre betydning for de fleste, men her kan det være individuelle variasjoner. Kolesterol i kosten øker både LDL- og HDL-kolesterol, slik at ratioen viser liten forskjell (Berger S m.fl. 2015). Når det gjelder kaffe, er det kokekaffe og tilsvarende ufiltrert kaffe fra maskiner som baserer seg på hele kaffebønner, som øker total- og LDL-kolesterol (Cai L m.fl. 2012). Hos pasienter med høyt nivå av blodglukose eller triglyserider har reduksjon i inntaket av sukker og andre raffinerte karbohydrater størst betydning for å oppnå normalisering av blodverdiene. I tillegg må reduksjon i alkoholbruk tilrås når dette er høyt.

Hypertensjon

Hovedelementet i anbefalt kosthold er som for den generelle befolkningen basert på middelhavskostholdet, ettersom det avgjørende målet for dietten i alle tilfeller er lavere forekomst av hjertesykdom og hjerneslag. Ved hypertensjon er det utover dette dokumentert blodtrykkssenkende effekt ved den såkalte "DASH" dietten, som innebærer blant annet redusert mengde mettet fett, redusert inntak av salt, økt inntak av frukt og grønt og en passe mengde magre meieriprodukter (Appel LJ m.fl. 1997). Anbefalt mengde av grønnsaker og frukt tilsvarer 2-3 enheter frukt og ca. 500 g grønnsaker daglig. For å få til saltreduksjon er det nødvendig å kjenne til de viktigste kildene til natrium i våre matvarer (se praktisk informasjon).

Overvekt

For personer med overvekt eller fedme gjelder de samme kostprinsippene som ved generell forebygging av hjerte- og karsykdom. Samtidig vil man motivere pasienten til å tilstrebe en moderat vektreduksjon (5-10%) over en tidsperiode på 3-6 måneder som deretter vedlikeholdes i størst mulig grad. Man skal ta hensyn til pasientens metabolske risikofaktorer (lipider, glukose) og diskutere matvare- og drikkevalg, mengder og porsjonsstørrelser samt måltidsrytmen og fysisk aktivitet.

Når vektreduksjon er ønskelig, vil en tilpasset diett som gir reduksjon på 500-700 kcal per dag i forhold til personens utgangsinntak oftest være hensiktsmessig, men vekten øker imidlertid etter endt behandling. Det er vist at en vektreduksjon på 3-5 % som er vedlikeholdt over flere år reduserer risikofaktorer for hjerte- og karsykdom og forebygger type 2 diabetes (Jensen MD m.fl.2014, American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Obesity Expert Panel, 2013). Norske retningslinjer for behandling av overvekt og fedme i primærhelsetjenesten ble publisert i 2011 (Helsedirektoratet, Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne 2011).

Ulemper

Å fremme et kosthold med begrensninger i matvarer som søtsaker, salt og bearbeidede kjøttvarer, vil av enkelte kunne oppleves som en innskrenking i frihet og livsutfoldelse. For noen vil mindre sunne matvarer kunne oppfattes som bedre på smak. Tilsvarende kan matinntak på tvers av kostrådene utløse dårlig samvittighet, eventuelt skam og skyldfølelse. Sunne matvarer kan være dyrere og mer krevende å tilberede. De største hindringene for å gjennomføre et gunstig kosthold er mindre knyttet til kunnskap om hva som er bra og i større grad knyttet til faktorer som prioriteringer, tid, overskudd til å tilberede mat, planlegging av måltider, sosialt press og verdi for pengene (Macdiarmid JI m.fl. 2013).

For personer med ulike former for matintoleranse eller irritabel tykktarm kan en del av de anbefalte matvarene føre til økte plager fra fordøyelsessystemet. Slike plager kan imidlertid oftest unngås ved individuell tilpasning av kostrådene.

Kvalitet på dokumentasjonen

Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som svak

Verdi og preferanser

Inntak av mat og drikke fyller mange behov og inngår som en viktig del av sosialt samvær. Valg av matvarer vil derfor ikke bare styres av forventede effekter på helse, men påvirkes av individuelle smakspreferanser, kulturelle faktorer og sosioøkonomisk status. Valgene kan forstås i lys av en plassering i forhold til en behovspyramide (Maslovs 'hierarchy of needs') (van Lenthe FJ m.fl. 2015)

Kostrådenes effekt på sykdomsrisiko begrenses av praktiske problemer med å etterleve rådene. Derfor er det viktig at de rådene som blir gitt er tilpasset pasientens smak og kultur, og at pasientene selv bestemmer hvilke endringer de vil starte med. Gi gjerne positive anbefalinger (øke olje, nøtter, grønnsaker, frukt, bønner, linser, kylling, fisk) før begrensninger (opplaget kjøttmat, fete meieriprodukter, raffinerte karbohydrater, sukker og salt snacks). Det kan være vanskelig å opprettholde store forandringer over lengre tid. Effekten av mindre endringer i levevaner er likevel betydelig.

Ressurshensyn

Å kartlegge kostvaner og gi gode og individuelt tilpassede kostråd er tidkrevende. For å endre en persons kostvaner over tid, vil det være behov for oppfølging og kontroll, og gjentatt rådgivning. Ved vellykket forbedring av kosthold, vil imidlertid en rekke positive helseeffekter kunne oppnås nesten kostnadsfritt, og med redusert behov for medikamentell behandling.

Populasjon

Personer med økt risiko for hjerte- og karsykdom, eller med kjent slik sykdom

Intervensjon

Kostråd basert på middelhavskostholdet

Komparator

Ingen kostrådgivning

Utfall

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al et al: Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013; 368: 1279-1290

Micha R, Mozaffarian D et al: Saturated fat and cardiometabolic risk factors, coronary heart disease, stroke and diabetes: a fresh look at the evidence. Lipids 2010; 45: 893-910

Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Smith GD et al: Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease

Mozaffarian D et al: Dietary and policy priorities for cardiovascular disease, diabetes, and obesity. A comprehensive review. Circulation 2016; 133: 187-225

Wang L, Bordi PL, Flemming JA, Hill AM, Kris-Etherton PM et al: Effects of a moderate fat diet with and without avocados on lipoprotein particle number, size and subclasses in overweight and obese adults: a randomized, controlled trial.

Whitehead A, Beck EJ, Tosh S, Wolever TMS et al: Cholesterol-lowering effects of oat β-glucan: a meta-analysis of randomized controlled trials

Anderson JW, Bush HM et al: Soy protein effects on serum lipoproteins: a quality assessment and meta-analysis of randomized, controlled studies

Adamsson V, Reumark A, Fredriksson IB, Hammarstrom E, Vessby B, Johansson G, et al et al: Effects of a healthy Nordic diet on cardiovascular risk factors in hypercholesterolaemic subjects: a randomized controlled trial (NORDIET)

Berger S, Raman G, Vishwanathan R, Jacques PF, Johnson EJ et al: Dietary cholesterol and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis

Cai L, Ma D, Zhang Y, Liu Z, Wang P et al: The effect of coffee consumption on serum lipids: a meta-analysis of randomized controlled trials

Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, et al et al: 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society

Macdiarmid JI, Loe J, Kyle J, McNeill G et al: "It was an education in portion size". Experience of eating a healthy diet and barriers to long term dietary change

Executive summary: et al: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society published by the Obesity Society and American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Based on a systematic review from the The Obesity Expert Panel, 2013

Dinu M, Abbate R, Gensini GF, Casini A, Sofi F et al: Vegetarian, vegan diets and multiple health outcomes: a systematic review with meta-analysis of observational studies

Sist faglig oppdatert: 05. mars 2018

Personer med kjent hjerte- og karsykdom kan som oftest følge hovedprinsippene i de generelle befolkningsråd om fysisk aktivitet som er beskrevet i Helsedirektoratets anbefalinger, se Aktivitetshåndboken. Noen individuelle tilpasninger bør gjøres, særlig ved tilstander som hjertesvikt og hjertearytmi. Dette er nærmere beskrevet i aktivitetshåndboken vedrørende hjertesvikt, rytmeforstyrrelser, hypertensjon og koronarsykdom. Nasjonalt kompetansesenter for trening som medisin gir også anbefalinger angående fysisk aktivitet ved hjertesykdom.

Personer med etablert hjerte- og karsykdom bør drive med regelmessig fysisk aktivitet for å forebygge nye hendelser og alvorlige komplikasjoner. Treningen bør inkludere både kondisjonstrening og styrketrening, og gjennomføres 3-5 ganger i uken.
Den første uken etter et hjerteinfarkt og de to første ukene etter en hjerteoperasjon anbefales det mosjon ved å gå turer.
Alle personer som har gjennomgått hjertesykdom anbefales å delta på et strukturert hjerterehabiliteringsprogram.
Oppstår brystsmerter eller andre symptomer på aterosklerotisk hjertesykdom ved trening, anbefales utredning med belastningstest (arbeids-EKG) før videre trening fortsettes.

Ved etablert hjerte- og karsykdom kreves regelmessig fysisk trening for å oppnå redusert kardiovaskulær mortalitet. Den generelle målsettingen med fysisk trening ved hjerte- og karsykdommer er å forbedre kondisjonen gjennom arbeid som innebærer bruk av de store muskelgruppene (Helsedirektoratet 2009).

Verdien av hverdagsaktivitet, helst i minst 30 minutter daglig, bør fremheves. Aktiviteten behøver ikke å være anstrengende eller skje sammenhengende, og kan være alt fra rutinemessig forflytning til spaserturer og gang i trapper.

Når starte med fysisk aktivitet?

Fysisk aktivitet kan starte allerede ved hjemkomst, med utgangspunkt i den formen personen var i før han/hun ble syk og hvor aktiv han/hun klarte å være på sykehuset. Det er viktig å starte rolig, gjerne med korte gåturer daglig, for deretter gradvis å øke både varighet, tempo og intensitet. Pasienten kan bli andpusten og svett, men bør ta hensyn til de signalene kroppen gir og ta pauser ved behov. Dersom han/hun føler seg utslitt resten av dagen etter en tur, er det et signal om at man har startet for hardt. Etter en hjerteoperasjon (med torakotomi) bør en vente med sykling ute, svømming, skigåing, jakt, fiske og lignende til brystbenet er grodd (6 - 8 uker), og til en har trent seg opp til å tåle større belastninger.

Hjerterehabilitering

Personer med hjertesykdom anbefales å delta i et strukturert hjerterehabiliteringsprogram den første tiden etter en hendelse. Deltakelse i hjerterehabiliteringsprogram reduserer risiko for død uansett årsak, død av kardiovaskulær sykdom, og tilbakefall av sykdom (Anderson L m.fl. 2016, Lawler m.fl. 2011, Taylor RS m.fl. 2014). Til tross for dokumentert effekt av deltakelse i hjerterehabiliteringsprogram viser studier at bare 62 % av pasientene blir henvist, bare 23 % møter opp og kun 5 % fullfører programmet (Doll JA m.fl. 2015). Det er derfor ekstra viktig at personer med hjertesykdom henvises og oppmuntres til å delta i strukturerte hjerterehabiliteringsprogram.

Personer med hjertesykdom kan også ha stor nytte av henvisning til en Frisklivssentral i kommunen. Alle frisklivssentraler skal gi kunnskapsbasert hjelp til fysisk aktivitet, kosthold og snus- og røykeslutt gjennom et strukturert oppfølgingstilbud. Frisklivssentralen kan også hjelpe til å finne frem til lokale tilbud og aktiviteter som passer den enkelte. Personer kan bli henvist av lege, annet helse personell eller selv ta kontakt med en frisklivssentral.

Anbefalt trening ved koronarsykdom

Både kondisjons- og styrketrening kan anbefales til personer med koronarsykdom (Helsedirektoratet 2009, Marzolini S m.fl. 2012). Kondisjonstrening kan gjennomføres som intervalltrening eller langkjøring med moderat til høy intensitet 3–5 ganger pr. uke, 10–60 minutter per gang. Styrketrening: 40–80 % av maksimal kapasitet (RM = repetisjonsmaksimum, det vil si den vekten som kan løftes gjennom hele bevegelsesbanen bare én gang) 1–3 ganger pr. uke. (Helsedirektoratet 2009, Marzolini S m.fl. 2012).

4 x 4

Intervalltrening, det vil si trening der man veksler mellom høy og lav intensitet, anbefales også til personer med hjertesykdom. En av de mest kjente formene for langintervall er 4 x 4 minutters intervall. Denne bestemte typen langintervall har vist seg å være forbundet med lav risiko også hos personer med hjertesykdom (Rognmo O m.fl. 2012). Treningen skal ha høy intensitet i 4 minutter, etterfulgt av en periode på 3 minutter med moderat intensitet. Disse to periodene gjentas fire ganger.

All trening bør innledes med en gradvis oppvarming på 6–10 minutter med lett til moderat intensitet og avsluttes med gradvis nedtrapping av intensiteten. Se også om nærmere informasjon fra Nasjonalt kompetansesenter for trening som medisin.

Anbefalt trening ved arytmier

Personer med arytmi kan vanligvis følge de samme prinsippene for fysisk trening som andre personer med hjertesykdom, se rytmeforstyrrelser i aktivitetshåndboken. Styrketrening for personer med arytmi har i flere studier vist seg å være en både sikker og effektiv treningsmetode. Forutsetningen er at belastningen ikke overstiger 60 prosent av 1 RM (RM = repetisjonsmaksimum, altså maksimal belastning for en repetisjon) og at det er noen flere repetisjoner per gang (12–15) enn ved tradisjonell styrketrening. Nedtrapping av treningsintensiteten er ekstra viktig for personer med arytmiproblemer siden arytmier har en tendens til å komme dersom trening avsluttes uten nedtrapping (Pashkow FJ m.fl. 1997). Ved alvorlige hjerterytmeforstyrrelser er det ikke tilrådelig å drive med anstrengende fysisk aktivitet.

Trening ved hjertesvikt

Trening ved hjertesvikt skal gi økt aerob kapasitet og økt muskelstyrke uten å belaste hjerte- og karsystemet i for stor grad. Det anbefales trening 3–5 ganger i uken (Helsedirektoratet 2009, O'connor CM m.fl. 2009, Balardinelli R m.fl. 2012) i form av kondisjonstrening av 15–60 minutters varighet og styrketrening 2–3 ganger per uke. Utholdenhetstrening kan gjennomføres enten med kontinuerlig intensitet eller i intervaller der intensiteten varierer i løpet av treningen. For å få intensiteten opp på anbefalt nivå, må man bruke store muskelgrupper. Egnede aktiviteter er spaserturer m/u staver, sykkeltrening, gå på tredemølle, gymnastikk på land eller i vann samt styrketrening. Det er også viktig å finne en aktivitet som personer med hjertesvikt synes er greit å drive med. Personer med stabil hjertesvikt med dominerende systolisk dysfunksjon i NYHA-klasse I–IV (New York Heart Associations klassifisering) er best egnet for fysisk trening (O'connor CM m.fl. 2009). Det finnes liten dokumentasjon for trening av personer med utelukkende diastolisk dysfunksjon. All trening bør starte med en god oppvarming og avsluttes med nedtrapping i noen minutter. Ved økende hjertesvikt er det ikke tilrådelig å drive med fysisk aktivitet. Se også informasjon om trening ved hjertesvikt fra Nasjonalt kompetansesenter for medisin.

Trening ved hypertensjon

Ved hypertensjon anbefales kondisjonstrening 5–7 ganger i uken, minst 30 minutters varighet med moderat intensitet (Helsedirektoratet 2009, Ruivo A m.fl. 2012). Det kan være like effektivt å dele opp aktiviteten i for eksempel økter på ti minutter og gjenta disse tre ganger som å trene sammenhengende i 30 minutter én gang om dagen. Ved styrketrening anbefales lav belastning og mange repetisjoner, kanskje 40–50 % av maksimal kapasitet (RM = repetisjonsmaksimum). Denne anbefalingen er imidlertid usikkert dokumentert og ikke bekreftet i en nyere studie. Ved alvorlig ukontrollert hypertensjon anbefales ikke trening før man har oppnådd tilfredsstillende blodtrykkskontroll.

Trening ved perifer karsykdom

For å få best mulig effekt bør treningen drives som gangtrening, gjerne intermitterende, minst 3 ganger per uke, i minst 30 minutter hver gang og over en periode på minst 6 måneder, se også perifer karsykdom i aktivitetshåndboken.

Trening ved hjerneslag

Også etter hjerneslag vil mange ha fordel av fysisk aktivitet, som imidlertid må individualiseres ut fra personens tilstand, se slag(hjerneslag). For ytterligere informasjon, se også nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag.

Kontraindikasjoner

Ved enkelte tilstander er det ikke tilrådelig å drive med fysisk aktivitet. Høyt ukontrollert blodtrykk, alvorlige hjerterytmeforstyrrelser og symptomgivende hjertesvikt er eksempler på dette.

Fordeler og ulemper

Fordeler

Trening gir lavere puls både i hvile og aktivitet, lavere blodtrykk, økt slagvolum og bedring av hjertets sammentrekning. Videre gir trening bedre lipidprofil, mindre bukfedme og økt insulinfølsomhet (Helsedirektoratet 2009).

Effekten av trening og treningsbasert rehabilitering hos personer med kjent hjerte - og karsykdom er studert i en rekke kontrollerte studier og metaanalyser (Anderson L m.fl. 2016, Lawler PR m.fl. 2011, Taylor RS m.fl. 2014).

En Cochrane-oppsummering fra 2016 inkluderte 63 studier med til sammen 14486 personer med koronarsykdom randomisert til trening eller vanlig oppfølging (kontroll). Etter 6-12 måneders treningsbasert rehabilitering fant man 26 % reduksjon i kardiovaskulær dødelighet (relativ risiko; RR 0,74;95 % KI 0,64 - 0,86). Man fant også redusert risiko for nye sykehusinnleggelser svarende til RR 0,82 (95 % KI 0,70 - 0,96), men ingen sikker reduksjon i total dødelighet (RR 0,96; 95 % KI 0,88- 1,04).

En metaanalyse av 33 studier med 4740 personer med hjertesvikt hovedsakelig i NYHA klasse II-III (Taylor RS m.fl. 2014) viste ingen endring i mortalitet ved treningsbasert rehabilitering (RR 0,93; 95 % KI 0,69 -1,27). I studier med varighet på ett år eller mer (6 studier med 2845 deltakere) ble det sett en effekt tilsvarende RR 0,88; 95 % KI 0,75 - 1,02. Videre ble det påvist en signifikant reduksjon i risiko for sykehusinnleggelse (15 studier med 1328 deltakere) svarende til RR 0,75 (95 % KI 0,62 - 0,92). Trening ga også en klinisk viktig bedring av livskvalitet bedømt ut fra et spesialisert spørreskjema (Minnesota Living with Heart Failure questionnaire), dette var data fra 13 studier med 1270 deltakere, med en gjennomsnittlig forskjell versus kontrollgruppen på -5.8 poeng (95 % KI -9.2 - -2.4).

Ulemper

Oppstart av fysisk aktivitet eller økning av aktivitetsnivået kan føre til belastningsskader, kroppslig ubehag i form av stivhet, stølhet, eller lette smerter i ledd og muskulatur. Plagene er vanligvis forbigående og kan langt på vei unngås ved forsiktig opptrapping av treningen. Langvarig og intensiv utholdenhetstrening på konkurransenivå er assosiert med økt risiko for atrieflimmer (Myrstad M m.fl. 2013, Andersen K m.fl. 2013, Gjesdal K m.fl. 2015).

Kvalitet på dokumentasjonen

Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som svak

Verdi og preferanser

Kardiovaskulær sykdom, både hjerteinfarkt og kanskje særlig hjerneslag, er forbundet med økt dødelighet og dessuten økt risiko for alvorlige hendelser som utvikling av hjertesvikt, arytmier, lammelser og kognitive forstyrrelser (Smolina K m.fl. 2012, Mathisen S m.fl. 2015). Anbefalt nivå av fysisk aktivitet innebærer redusert risiko for alvorlig hjerte- og karsykdom.

Sett under ett vil derfor personer med kjent hjerte- og karsykdom ha en forventet egeninteresse av forebyggende behandling. Frykt for tilbakefall eller å belaste hjertet for mye kan føre til at anbefalingene om fysisk aktivitet ikke etterleves.

Råd om endring av levevaner kan også komme i konflikt med enkeltmenneskers behov for selv å bestemme hvordan man vil leve. Det kan være tidkrevende for mange å få til fysisk aktivitet i en travel hverdag. Det kan også føre til dårlig samvittighet dersom man ikke klarer å trene det som anbefales. For noen kan trening være en belastning for økonomien gjennom dyrt treningsutstyr eller medlemskap på treningssenter.

For mange gir trening økt velvære og økt mestringsfølelse, man føler seg sterkere fysisk og mentalt. Personer med hjertesykdom som trener rapporterer en tidligere og større bedring i selvrapportert helsestatus og økt livskvalitet (Marzolini S m.fl. 2012, Flynn KE m.fl. 2009).

De fleste pasienter med kjent hjerte- og karsykdom vil trolig anse fordelene ved økt fysisk aktivitet som klart større enn ulempene.

Ressurshensyn

Å engasjere pasienter med hjerte- og karsykdom i trening og treningsbasert rehabilitering medfører noen kostnader dersom det er omfattende rehabiliteringsopphold, mens spesielt tilpasset "poliklinisk" trening i 1-1,5 timer noen ganger per uke har relativt små kostnader. Erfaringsmessig verdsetter mange pasienter slik trening svært høyt, og særlig den første tiden etter akutt hjertesykdom synes slike tiltak kostnadseffektive med tanke på å få pasienten raskt tilbake til mest mulig normal livsførsel. Det finnes nokså begrensede data om økonomiske effekter, men disse går i retning av at slik intervensjon er kostnads-effektiv (Anderson L m.fl. 2016).

Sist faglig oppdatert: 05. mars 2018

KAPITTEL 4 Kartlegging av levevaner og råd om livsstilstiltak som forebygging av hjerte- og karsykdom

Anbefaling angående inntak av alkohol ved forebygging av hjerte- og karsykdom

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Sammendrag

Vurdering

Fordeler og ulemper

Kvalitet på dokumentasjonen

Verdi og preferanser

Ressurshensyn

Forskningsgrunnlag

Referanser

Fysisk aktivitet ved primærforebygging av hjerte- og karsykdommer

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Sammendrag

Vurdering

Fordeler og ulemper

Kvalitet på dokumentasjonen

Verdi og preferanser

Ressurshensyn

Forskningsgrunnlag

Røykeslutt ved primær- og sekundærforebygging av hjerte- og karsykdom

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Sammendrag

Vurdering

Fordeler og ulemper

Kvalitet på dokumentasjonen

Verdi og preferanser

Ressurshensyn

Forskningsgrunnlag

Kostråd ved primær- og sekundærforebygging av hjerte- og karsykdommer

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Sammendrag

Vurdering

Fordeler og ulemper

Kvalitet på dokumentasjonen

Verdi og preferanser

Ressurshensyn

Forskningsgrunnlag

Referanser

Redusere stillesitting for å forebygge hjerte- og karsykdom

Fysisk aktivitet ved sekundærforebygging av hjerte- og karsykdommer

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Begrunnelse – dette er anbefalingen basert på

Sammendrag

Vurdering

Fordeler og ulemper

Kvalitet på dokumentasjonen

Verdi og preferanser

Ressurshensyn

Forskningsgrunnlag

KAPITTEL 4
Kartlegging av levevaner og råd om livsstilstiltak som forebygging av hjerte- og karsykdom