Tolking av netthinnefoto: krav til kompetanse hos helsepersonell som skal gradere resultatet av undersøkelsen
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Øyelege eller annet kvalifisert helsepersonell bør gradere netthinnefoto tatt ved regelmessig netthinneundersøkelse for diabetisk retinopati. Graderingen kan deles i primærgradering og sekundærgradering.
Optiker, øyesykepleier eller annet kvalifisert helsepersonell med dokumenterte kvalifikasjoner kan primærgradere netthinnefoto. Øyelege med dokumenterte kvalifikasjoner kan sekundærgradere og stille endelig diagnose.
Viser til Helsedirektoratets rapport, IS-2752: "Anbefalt program for regelmessige netthinneundersøkelser for diabetisk retinopati" (lenke kommer)
Se Praktisk for klassifisering og henvisningsrutiner.
Klassifikasjon av funn og epikrise
- Viser til Helsedirektoratets rapport; IS-2752: "Anbefalt program for regelmessige netthinneundersøkelser for diabetisk retinopati" (særkilt kapittel 5.5) (lenke kommer)
For klassifikasjon av funnene anbefaler vi at man benytter International Classification of DR Scale (PDF, icoph.org)
Tabell for klassifisering av diabetes retinopati og makulaødem med henvisningsrutiner
Se også avsnitt 5.6.3 i "Anbefalt program for regelmessige netthinneundersøkelser" (lenke kommer)
DR = Diabetes retinopati
DMØ = Diabetisk makulaødem
| Diabetisk retinopati | Funn ved netthinnefoto | Konsekvens / videre håndtering |
| Primærgradering tilstrekkelig | ||
| Ingen synlig diabetisk retinopati (DR) | Ingen avvik | Ny netthinneundersøkelse; foto + tolkning innen 2 år |
| Mild, non-proliferativ DR | Under 10 mikroaneurismer | Ny netthinneundersøkelse; foto + tolkning innen 2 år |
| 10 eller flere mikroaneurismer og ingen andre tegn på diabetisk retinopati | Ny netthinneundersøkelse; foto + tolkning innen 1 år | |
| Sekundærgradering nødvendig | ||
| Moderat non-proliferativ DR | Mer enn kun mikroaneurismer, men ikke alvorlig non-proliferativ DR | Kontroll øyelege innen 6-12 måneder |
| Alvorlig non-proliferativ DR | Ett eller flere av følgende funn: • Intraretinal blødning (≥ 20 i hver kvadrant); • Sikker venøs beading ("perlekjededannelse") i 2 kvadranter; • Intraretinal mikrovaskulært avvik i minst 1 kvadrant; • og ingen tegn på proliferativ retinopati | Henvises straks til behandlende øyelege/øyeavdeling |
| Proliferativ DR | • Vekst av nye kar (neo-vaskularisering) og/eller • Blødning preretinalt/corpus vitreum | Henvises straks til behandlende øyelege/øyeavdeling |
| Diabetisk makulaødem (DMØ) | Funn ved dilatert oftalmoskopi* | Konsekvens / videre håndtering |
| DMØ sannsynligvis fraværende | Ingen fortykning av retina eller harde eksudater i bakre pol | Kontroll øyelege innen 2 år |
| DMØ sannsynligvis tilstede/kan ikke utelukkes | Fortykning av retina eller harde eksudater i bakre pol | Henvises straks til behandlende øyelege/øyeavdeling |
* Harde eksudater er et tegn på persisterende eller tidligere gjennomgått makulaødem. DMØ er definert som retinal fortykning, og krever en tredimensjonal undersøkelse for å kunne oppdages. Med stor grad av subjektivitet har dette vært vurdert ved å bruke kontaktglass i spaltelampe og/eller med stereo fundusfotografi etter pupilledilatasjon. I klinikken har nå OCT (optisk koherenstomografi) nesten fullstendig overtatt definisjons- og deteksjonsmessig, da ødemet med denne metoden visualiseres direkte og med større presisjon.
Kvaliteten (høy sensitivitet og spesifisitet) på vurdering og gradering av funnene ved fundusfotograferingen er avgjørende for at man skal kunne påvise diabetiske øyekomplikasjoner ved regelmessige øyeundersøkelser. Sensitiviteten og spesifisiteten påvirkes av undersøkelsesmetode og av kvaliteten/utdanningen på det personell som utfører og vurderer resultatet av undersøkelsen (Hutchinson 2000). Der systematiske undersøkelser for påvisning av diabetisk retinopati er gjennomført, har man vist at blindhets- og svaksynsinsidensen går ned (Agardh 1993, Kristinsson 1997, Stephansson 2000, Liew 2014).
Forskjeller i sensitivitet og spesifisitet påvist mellom forskjellige yrkesgrupper i foreliggende dokumentasjon, er basert på vurdering av fundusfoto kombinert med oftalmoskopi, og ikke kun direkte oftalmoskopi.
Systematisk øyeundersøkelse med tanke på diabetisk retinopati er kostnadseffektivt (Javitt 1996). Laserbehandling kan redusere diabetesrelatert blindhet med minst 60 % (Cantril 1984, ETDRS Report number 9).
Norske data tyder på at mange personer med diabetes ikke undersøkes regelmessig av øyelege og at behandlingen av øyekomplikasjoner av den grunn igangsettes for sent (Claudi 2008, Cooper 2013, Bakke 2017). Dette kan medføre alvorlige øyekomplikasjoner og synsnedsettelse som kunne vært forhindret ved tidligere diagnostikk og behandling.
Fordeler og ulemper
Vurdering av netthinnefoto utført av spesialister i oftalmologi eller utdannet personell (herunder optiker, øyesykepleier eller annet kvalifisert personell), har gjennomgående den høyeste spesifisitet (86 - 98 %) og sensitivitet (89 - 96 %) for å påvise retinopati (Hutchinson 2000).
Dette medfører større sannsynlighet for rett diagnose, riktig vurdering av kontrollintervall og riktig tidspunkt for henvisning til videre medisinsk behandling når det er indikasjon for det.
Tolkning og vurdering av bilder utført av oftalmolog eller annet utdannet personell med klinisk erfaring, gir pga. høy spesifisitet og sensitivitet, redusert antall falske positive funn og redusert antall usikre bifunn som fører til unødvendige utredninger.
Kvalitet på dokumentasjonen
Det foreligger lite dokumentasjon som besvarer spørsmålet om i hvilken grad utdanningen til de som vurderer og graderer netthinnefoto betyr noe for sensitivitet og spesifisitet av undersøkelsen. Vi har ikke funnet kvantitative metaanalyser som besvarer vår problemstilling (studien til Evidensprofilen er bygget på en studie av Hutchinson (Diabetic Medicine 2000) som er en systematisk oversiktsartikkel basert på ni observasjonsstudier med ukjent antall pasienter totalt). Kontrollgruppen i studien bestod av allmennpraktikere, optikere, diabetologer og "trained independent graders", mens bildene i intervensjonsgruppen ble tolket av øyeleger eller kliniske assistenter.
Publiseringsskjevheter er ikke angitt, men forfattere har redegjort for en omfattende søkeprosess for å identifisere tilgjengelig og relevant litteratur.
Verdi og preferanser
Helsedirektoratet antar at de fleste pasienter vil foretrekke at billedfunnene blir vurdert av kvalifisert personell i en større klinisk sammenheng, og at også pasientene vil verdsette regelmessig netthinnefotografering hvor det settes faglige krav både til den som skal foreta undersøkelsen og til den som skal vurdere resultatet.
Ressurshensyn
Viser til Helsedirektoratets rapport; IS-2752: "Anbefalt program for regelmessige netthinneundersøkelser for diabetisk retinopati", kapittel 8 (lenke kommer).
Anbefalingen baserer seg i hovedsak på en systematisk oversiktsartikkel av Hutchinson (Hutchinson 2000). Studien inkluderte ca. 4700 pasienter fra ni observasjonsstudier. Den er nedgradert pga. stor variasjon i gradering av endepunkt på tvers av studiene. Hovedkonklusjonen var at retina-/fundus- foto vurdert av øyelege viste en sensitivitet på 88 til 99 % for å påvise proliferativ, synstruende eller henvisningskrevende retinopati. Dersom det ble benyttet fundusfoto i mydriasis var spesifisiteten like høy i de andre yrkesgruppene. Undersøkelsen viste at fundusfoto i mydriasis er den mest sensitive metode med tanke på å påvise diabetisk retinopati, spesifisitet fra 87 og 100%.
Det var stor variasjon i sensitivitet og spesifisitet når foto ble vurdert av annet personell (sensitivitet fra 25-100%, spesifisitet fra 47-100%)
Det samlede effektestimat for spesialister viser en klar fordel av av utdannet personell ved systematiske undersøkelser for retinopati (p=0.001). Dette kan tyde på at spesifisiteten øker med kunnskapsnivå, særlig gjør dette seg gjeldende når undersøkelsesforholdene ikke er optimale.
Hovedfunnet i studien er store forskjeller når det gjelder sensitivitet og spesifisitet relatert til kvalifikasjonene til helsepersonell som vurderte resultatet av fundusfotograferingen.
419. Stephansson E.et al. Screening and prevention of diabetic blindness. Act.Ophtalmol.Scand. 2000;78:374-385.
425. Liew G, Michaelides M, Bunca C. A comparison of the causes of blindness certifications in England and Wales in working age aldults (16-64 years), 1999-2000 With 2009-2010. BMJ Open. 2014;4:e004015.
426. Agardh E.et al. The five year incidence of blindness after introducing a screening programmefor early detection of treatable diabetic retinopathy. Diabetic Medicine. 1993; 10:555-559..
427. Cantril HL. ETDRS-studien: The diabetic retinopathy study and the early treatment of diabetic retinopathy study. Int Ophthalmol Clin. 1984 Winter;24(4)13-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6389409.
428. PubMed. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinoptathy Study Research Group.Ophtalmology. 1991. Ma; 98 (5 Suppl):766-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2062512/no.
429. Hutchinson, A, McIntosh, A, Peters, J, O'Keeffe, C, Khunti, K, Baker, R, & Booth, A. Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy - a systematic review. Diabet Med. 2000;17(7): 495-506..
430. Cantril HL. The diabetic retinopathy study and the early treatment of diabetic retinopathy study. Int Ophthalmol Clin. 1984 Winter;24(4)13-29.
431. International Council of Ophtalmology. ICO Guidelines for Diabetic Eye Care. http://www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf.