Hyppighet av netthinneundersøkelse ved diabetes
For netthinneundersøkelse (netthinnefoto + gradering av foto) med hensikt å diagnostisere eventuell diabetisk retinopati anbefales det at:
- Pasienter med diabetes type 2 henvises til regelmessig netthinnefotografering i spesialisthelsetjenesten ved diagnosetidspunkt
- Pasienter med diabetes type 1 henvises fem år etter diagnosetidspunkt
Resultatet av undersøkelsen (gradering av netthinnefoto) avgjør den videre oppfølgingen. Dersom det ikke er tegn til retinopati er det tilstrekkelig med kontroll med ny netthinneundersøkelse (netthinnefoto + gradering) hvert annet år.
Avgjøre undersøkelses-intervall
Risikofaktorer som må tas med i vurderingen når man bestemmer undersøkelses-intervall:
- Diabetesvarighet
- HbA1c
- U-albumin
- Blodtrykk
Den som graderer netthinnefoto (øyelegen eller annet helsepersonell som tilfredsstiller kravet til tolkning/gradering) må også kjenne til forekomst eller fravær av disse risikofaktorene ved gradering av netthinnefotografi, og det er derfor viktig at disse opplysningene følger med i henvisningen.
Det er viktig at intervallene for de anbefalte undersøkelsene ikke overskrides. Man må presisere overfor pasientene at de ikke må tolke sjeldnere innkalling som signal om at faren er over. Det er viktig at de kontakter øyelege eller fastlege dersom de opplever synssvekkelse mellom de oppsatte avtalene, eller hvis diabetessykdommen eller blodtrykket har kommet ut av kontroll.
Regelmessige netthinneundersøkelser av barn og gravide med kjent diabetes
For barn og gravide vises det til egne retningslinjer. Gravide kvinner med kjent diabetes før svangerskapet bør undersøkes hos øyelege så tidlig som mulig i svangerskapet. Det anbefales stedlig kontroll hos øyelege, og ikke kun netthinnefoto og gradering. Fordi retinopati erfaringsmessig kan forverres i løpet av svangerskapet bør pasienter som planlegger å bli gravide, ha god kontroll på sin retinopati. Se kapitlet Svangerskap ved kjent diabetes og Norsk gynekologisk forenings Veileder i fødselshjelp fra 2014.
Pasienter med svangerskapsdiabetes trenger vanligvis ikke vurdering av øyelege eller netthinneundersøkelse (netthinnefoto + gradering).
Mangelen på komparative undersøkelser svekker evidenskraften på den foreliggende forskningslitteraturen. Studiene preges av stor heterogenitet, seleksjonsbias og upresise effektestimater. Resultatene peker likevel i samme retning: Det er fornuftig ressursbruk og medisinsk forsvarlig å forlenge undersøkelses-intervallene for selekterte lavrisikogrupper uten påvist retinopati til hvert 2. år.
Systematisk øyeundersøkelse med tanke på diabetisk retinopati er kostnadseffektivt (Javitt, 1996). Laserbehandling kan redusere diabetesrelatert blindhet med minst 60 %. Nyere injeksjonsbehandling (intravitreale anti VEGF/dexametasonimplantater) vil kunne redusere dette ytterligere. Norske data tyder på at mange personer med diabetes ikke har blitt undersøkt regelmessig av øyelege og at behandlingen av øyekomplikasjoner av den grunn igangsettes for sent (Claudi 2008, Cooper 2013, Berthelsen 2013, Kilstad 2012, Bakke 2017). Dette kan føre til alvorlige øyekomplikasjoner og synsnedsettelse som kunne vært forhindret ved tidligere diagnostikk og behandling.
Fordeler og ulemper
Diabetisk retinopati gir ofte få symptomer før synstap inntrer. Systematiske netthinneundersøkelser av personer med diabetes er derfor nødvendig for å påvise retinopati med tanke på igangsetting av tidlig behandling for å forhindre synstap. 25 - 40 % av personer med diabetes i Norge får ikke foretatt regelmessig undersøkelse hos øyelege med tanke på diagnostikk og evt. behandling av diabetiske øyekomplikasjoner (Kilstad 2012, Claudi 2008, Bakke 2017). Data fra 2013 fra Norsk diabetesregister for voksne viser at det er innrapportert data om øyelegeundersøkelse hos henholdsvis 50,8 % ved diabetes type 1 (Cooper 2013), og 32,5 % ved diabetes type 2 (Norsk diabetesregister for voksne Noklus).
Det finnes ingen nasjonale data om forekomst av alvorlig synssvekkelse eller blindhet pga. diabetes. Vi har få data om forekomst og behandling av diabetisk retinopati i Norge. En nyere undersøkelse fra Tromsø viste en forekomst av retinopati på 26,8 % og av makulaødem på 3,9 % (Bertelsen 2013, Kilstad 2012). Flere pasienter enn det som er tilfelle i dag ville derfor hatt fordel av behandlingen hvis den hadde blitt igangsatt tidlig nok (Javitt 1996).
Kvalitet på dokumentasjonen
Anbefalingen baserer seg i hovedsak på to studier. Den ene av Taylor-Philips et al i 2014 er en systematisk oversiktsartikkel som inkluderte totalt 262 541 pasienter. De konkluderer med at undersøkelses-intervallet trygt kan forlenges til to år eller mer hos personer med diabetes type 2 og lav risiko for utvikling av retinopati. Grunnet lav reliabilitet og validitet i studiene ble ikke evidensgrunnlaget vurdert som tilstrekkelig for å konkludere med økt eller redusert undersøkelses-intervall.
Den andre (Misra al 2009) er en kohortestudie, 20788 deltagere, hovedsakelig med diabetes type 2, 17 års oppfølging og totalt 63622 screeningepisoder. De påviste ikke signifikant forskjell mellom undersøkelse hvert annet år sammenlignet med årlig undersøkelse for å påvise henvisningskrevende retinopati (OR 0,93, CI 0,82-1,05) eller påvisning av synstruende retinopati (OR 1,05, CI 0,72-1,52). De konkluderte med at undersøkelses-intervall opp til 24 måneder kan vurderes for pasienter med lav risiko for utvikling av diabetisk retinopati. Studien ble nedgradert pga. usikker appliserbarhet.
De reviderte svenske Nationella riktlinjer för diabetesvård fra 2015 anbefaler øyebunnsfotografering hvert tredje år ved diabetes type 2 uten øyebunnsforandringer, og gir anbefalingen prioritet 1.
Porta et al. (Diabetologia 2013) undersøkte risiko for å utvikle henvisningskrevende retinopati over en seksårsperiode etter en negativ systematisk undersøkelse, i en populasjon på 4320 pasienter. De konkluderte med at man trygt kunne undersøke hvert 2. år og at lengre intervall kunne vurderes under forutsetning av at man hadde god kvalitet på undersøkelsesprosedyrene og at alle som ikke møtte etter innkalling ble fulgt opp.
Stratton et al (Diabetes Care 2013) fant i en prospektiv undersøkelse som inkluderte 14 554 pasienter (type diabetes er ikke angitt) en årlig progresjon til synstruende diabetisk retinopati på 0.7 % hos personer med diabetes og to negative netthinnefotografier med ett års intervall. Hos personer med kjent mild retinopati i ett øye utviklet 1,9 % synstruende retinopati årlig. Deres konklusjon er at undersøkelses-intervallet kan varieres ut fra om pasienten har kjent retinopati eller ikke.
En retrospektiv kohortestudie fra 2011 (basert på The Scottish Diabetic Retinopathy Screening Programme) som inkluderte 155 114 pasienter uten kjent retinopati eller makulopati fra perioden 2005 - 2011 (Looker HC, Diabetologia 2013), fant at utviklingen av diabetisk retinopati var høyere for pasienter som fikk påvist retinopati ved baseline (1,2 % vs. 8,1 % ved type 1, og 0,6 % vs. 5,1 % ved diabetes type 2). En økning av undersøkelses-intervallet fra ett til to år ville øke risiko for å utvikle henvisningskrevende retinopati fra <=0,02 % til <= 0,22 % ved diabetes type 2. Det ville også redusert antall netthinnefotografier (netthinneundersøkelser) med ca. 40 %.
Chalk D (Diabetes Care 2012) konkluderte i en simuleringsmodell at systematisk undersøkelse hvert annet år hos personer med diabetes type 2 og ingen kjent retinopati er trygt og kostnadseffektivt. De beregnet at det ville redusere kostnadene med ca. 25 % sammenliknet med årlig undersøkelse.
Aspelund T (Diabetologia 2011) har utviklet en individuell risikovurdering med tanke på hyppigheten av systematisk undersøkelse for retinopati. Eksempelvis anbefaler de intervall på 53 måneder hos en mann med diabetes type 2 uten retinopati og med et blodtrykk på 130/80 mmHg og en HbA1c på 7 %. Dersom HbA1c var 10 % ble tilsvarende intervall 17 måneder. Dette er pt. er en lite aktuell strategi i Norge.
En undersøkelse fra Diabetic Retinopathy Screening Service fra Wales omfattet 57 199 personer med diabetes type 2 som hadde sin første "retinascreening" (netthinneundersøkelse) i perioden 2005-2009. 40 % av disse hadde minst en ny undersøkelse og ble inkludert i studien. Konklusjonen var at personer med diabetes type 2 uten kjent retinopati kan undersøkes hvert 2. år. Personer med diabetesvarighet over 10 år og som bruker insulin bør undersøkes årlig.
SIGN konkluderte med at retinascreening hvert 2. år var trygt og kostnadseffektivt. http://www.nsd.scot.nhs.uk/services/screening/drs/...). Den canadiske diabetesforeningen anbefaler i sin "Clinical Practice Guideline Expert Comittee" at oppfølgende retinopatikontroller skreddersys den enkelte pasient, slik at de med ingen eller meget lett retinopati anbefales undersøkt hvert 1-2 år.(Can.J Diabetes 37(2013) S137-S141.
NICE anbefaler imidlertid i 2002 årlige screeninger. Grade D, basert på evidensnivå IV (expert opinion), (Diabetic Retinopathy: Early Management and Screening. NICE website, www.nice.org.uk og det gjentas i "UK National Screening Comittee. Diabetic Eye Screening: Commission and provide. NHS diabetic eye screening(DES) programme and Population programmes."Provide diabetic eye screening".2.jan.2015.
Britiske retningslinjer tar ikke hensyn til risikostratifisering ved "ingen retinopati". Det kan være årsaken til at de anbefaler årlig netthinnefotografering uansett utfall av undersøkelsen.
Til tross for svakheter ved flere av studiene, er konklusjonen at det er god evidens for å forlenge undersøkelses-intervallet til to år hos pasienter som ikke har kjent diabetisk retinopati.
Verdier og preferanser
Studier (Strain WD, 2014) viser at frykten for blindhet er en hovedbekymring for personer med diabetes. Helsedirektoratet mener derfor at flesteparten av pasientene vil støtte tiltak som har vist seg å redusere faren for blindhet og svaksynthet, og at de vil støtte innføring av regelmessige netthinneundersøkelser for diabetisk retinopati i Norge.
Som pasient vil man bli innkalt sjeldnere dersom man tilhører lav-risikogruppen. Samtidig vil undersøkelses-intervallet tilpasses etter risiko for utvikling av synstruende forandringer. På denne måten spares pasientene for unødvendige kontroller, samtidig som de som trenger det mest, får bedre mulighet for oppfølging. Data tyder på at antall besøk kan reduseres med 25 - 59 %.
Helsedirektoratet mener at personer med diabetes vil foretrekke å komme sjeldnere til netthinnefotografering når det er medisinsk forsvarlig, og når det gjøres for å styre ressursene til de som trenger det mest.
Ulempen kan være en dårligere compliance hos pasientene når undersøkelsen foretas sjeldnere. Hos noen pasienter vil man også påvise en nyoppstått retinopati på et noe senere tidspunkt enn ved årlige kontroller. De studier gruppen har vurdert tyder ikke på at dette er et alvorlig problem som vil føre til mer senkomplikasjoner og synstap.
Ressurshensyn
Anbefalingen om økt undersøkelses-intervall vil redusere antall undersøkelser. Studier viser at strukturerte, regelmessige øyeundersøkelser fører til redusert forekomst av alvorlig diabetesretinopati og diabetesrelatert synstap og at dette gir økonomiske besparelser over tid (Jones 2010, Javitt 1996, Kristinsson 1997, Backlund 1997, Agardh 1993, Liew 2014). De økte ressursene som vil medgå til å undersøke de pasientene som nå ikke blir fulgt opp i henhold til gjeldende retningslinjer, vil sannsynligvis oppveies av den innsparing man vil få ved at en del pasienter som nå undersøkes årlig, kan undersøkes hvert 2. år.
Beskrivelse av inkluderte studier
Anbefalingen baserer seg i hovedsak på en studie av Taylor-Philips et al 2014 og av Misra A et al 2009. En narrativ oppsummering av Taylors studie antyder at screeningintervall trygt kunne forlenges til to år eller mer hos personer med diabetes type 2 og lav risiko for utvikling av retinopati. Grunnet lav reliabilitet og validitet i studiene ble ikke evidensgrunnlaget vurdert som tilstrekkelig for å konkludere med økt eller redusert screeningintervall.
NB! Ordet 'screening' er brukt i PICO-spørsmålet da dette var søkerord, og er et ord som brukes for 'systematisk øyeundersøkelse' i internasjonal litteratur, selv om Helsedirektoratets bruk og definisjon av ordet 'screening' i øvrige sammenhenger er forbeholdt en systematisk undersøkelse av en frisk og symptomfri befolkningsgruppe.
Beskrivelse av inkluderte studier
Misra, A et al 2009, er en kohortestudie, 20 788 deltagere med 17 års oppfølging og totalt 63 622 screeningepisoder. 4,9 % utviklet retinopati som krevde henvisning. Studien observerte en fallende insidens av synstruende retinopati, sannsynligvis fordi screeningprogrammet medførte tidligere diagnose. De konkluderte med at screeningintervall opp til 24 måneder kan vurderes for pasienter med lav risiko for utvikling av diabetisk retinopati. Pasienter som fikk insulinbehandling ble ekskludert, det samme ble pasienter som ble fulgt opp av øyelege. Studien ble derfor nedgradert pga. usikker appliserbarhet.
NB! Ordet 'screening' er brukt i PICO-spørsmålet da dette var søkerord, og er et ord som brukes for 'systematisk øyeundersøkelse' i internasjonal litteratur, selv om Helsedirektoratets bruk og definisjon av ordet 'screening' i øvrige sammenhenger er forbeholdt en systematisk undersøkelse av en frisk og symptomfri befolkningsgruppe.
396. Looker HC et al. Predicted impact of extending the screening interval for diabeticretinopathy: the Scottish Diabetic Retinopathy Screening programme. Diabetologia. 2013; 56: 1716-25.
397. Baklund LB.et al. New blindness in diabetes reduced by more than one-third in Stockholm County. Diabet.Med. 1997;14:732-40.
398. Misra A, Bachmann MO, Greenwood RH, Jenkins C et al. Trends in yeld and effects of screening intervals during 17 years of a large UK community -based diabetic retinopathy screening programme. Diabetic Medicine. 2009; 26:1040-7.
399. Claudi T, Cooper JG, Hausken MF, Ingskog W, Jenum AK. Kvaliteten på diabetesbehandlingen i allmennpraksis. Tidsskr Nor Legeforen. 2008; 22: 2570-4.
400. Cooper JG, Claudi T T, Jenum AK, Thue G, Hausken MF et al. Quality of care for patients with type 2 diabetes in primary care in Norway is improving. Diabetes Care. 2009; 32: 81-83.
401. Cooper JG, Thue G, Claudi T, Løvaas K, Carlsen S, Sandberg S. The Norwegian Diabetes register for adults– an overview of the first years. Norsk Epidemiologi. 2013; 23: 29-34.
402. Cooper J, Claudi T, Thordarson HB, Løvaas KF, Carlsen S, Sandberg S. Behandling av type 1-diabetes i spesialisthelsetjenesten. Tidsskr Nor Legeforen. 2013; 133:2257-61..
403. Noklus,. Årsrapport for 2013 med plan for forbedringstiltak. Norsk diabetesregister for voksne. 2013. http://www.noklus.no/Portals/2/Diabetesregisteret/Arsrapport%20Norsk%20diabetesregister%20for%20voksne%202013.pdf.
404. Bertelsen G, Peto T, Lindekleiv H, Schirmer H, Solbu MD et al. Tromsøeye study. prevalence and risk factors of diabetic retinopathy. Acta Ophthalmol. 2013;91:716-21 ISSN 1755-375X.s 716 - 721.s doi: 10.1111/j.1755-3768.2012.02542.x).
405. Kilstad H.N.et al. Prevalence of diabetic retinopathy in Norway: report fra a screening study. do Acta Ophthalmologica. 2012; Volum 90 (1). doi:10.1111/j.1755-3768.2011.02160.x.
406. Porta M, Maurina M, Severini S, Lamarmora E,Tranto M et al. Clinical Characteristics influence screening intervals for diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2013;56:2147-52.
407. Stratton IM, Aldington SJ, Taylor DJ, Adler A, Scanlon PH. A simple risk stratification for time to development of sight-threatening diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2013;36: 580-5..
408. Chalk D, Pitt M, Vaidya B, Stein K. Can the retinal screening interval be safely increased to 2 years for type 2 diabetic patients without retinopathy?. Diabetes Care. 2012;35:1663-8.
409. Aspelund T, Porisdottir O, Gudmundsdottir A, Einarsdottir AB, Mehlsen J, Einarssson S et al. Individual risk assessment and information tecnology to optimise screening frequency for diabetic retinopathy. Diabetologia. 2011;54:2525-32.
411. Socialstyrelsen Nationella riktlinjer for diabetesvård. 2015; artikkelnummer 222015-2-3, ISBN: 978-91 7555-274-3.
412. Strain WD. Time to do more: Addressing clinical inertia in the management of type 2 diabetes mellitus. Diabetes Research and Clinical practice. 2014;105(3) 302-12.
413. Javitt JC, Aiello LP. Cost-effectiveness of detecting and treating diabetic retinopathy. Ann Intern Med. 1996; 124:164-199.
414. Scottish Practic Retinopathy Screening (Service) Colloborative Website 2011.Training and accreditation standards og Training and Education, Roal College of Ophtalmology: igital Retinopathy Guidelines, des.2012. Royal College of Ophtalmologists: Preferred Practice Guidance.2010. Diabetic Retinopathy Screening and the Ophtalmology Clinic set up in England.
415. Jones S, Edvards RT. Diabetic retinopathy screening: a systematic review of the economic evidence. Diabetic Medicine. 2009;27:249-56.
416. Thomas RL, Dunstan F, Luzio SD, Roy Chowdury S, Hale SL, North RV, Gibbins RL, Owens DR. Incidence of diabetic retinopathy in people with type 2 diabeters mellitus attending the Diabetic Retinopathy Screen Service for Wales: retrospective analysis. BMJ. 2012.
417. Claudi T, Cooper JG, Midthjell K, Daae C, Furuseth K Hansen KF. NSAMs handlingsprogram for diabetes i allmennpraksis.Skriftserie for leger. Utdanning og kvalitetssikring. Norsk selskap for allmennmedisin, Den norske legeforening, Norges Diabetesforbund, Statens institutt for folkehelse. 2000.
418. Kristinsson et al. Active Prevention in diabetic eye disease.14 year follow up. Acta Ophtalmol.Scand. 1997; 75:249-254..
433. Åsne Bakke, John G Cooper, Geir Thue, Svein Skeie, Siri Carlsen, Ingvild Dalen, Karianne Fjeld Løvaas, Tone Vonheim Madsen, Ellen Renate Oord, Tore Julsrud Berg, Tor Claudi, Anh Thi Tran, Bjørn Gjelsvik, Anne Karen Jenum, Sverre Sandberg. Type 2 diabetes in general practice in Norway 2005-2014: moderate improvements in risk factor control but still major gaps in complication screening.. BMJ open diabetes research & care. 2017. 5. 1. e000459. 10.1136/bmjdrc-2017-000459.
Sist faglig oppdatert: 12. september 2018 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Hyppighet av netthinneundersøkelse ved diabetes [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 12. september 2018, lest 26. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/retinopati-og-regelmessig-netthinneundersokelse-ved-diabetes/hyppighet-av-netthinneundersokelse-ved-diabetes