Oppfølging av diabetes utenom årskontrollen
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
- Intervallene mellom legekonsultasjonene bør tilpasses pasientens behov og kliniske situasjon, og avtales med pasienten som del av behandlingsplanen.
- I situasjoner med somatisk eller psykisk tilleggssykdom, vanskelig livssituasjon, endring av medikamenter (eller doser) eller like etter at diagnosen er stilt, kan det være behov for hyppige planlagte kontroller.
- Ved godt regulert diabetes foreslås det én kontroll mellom årskontrollen, se egen anbefaling for Årskontrollen.
- Den kliniske situasjonen og den avtalte behandlingsplanen avgjør hva som tas opp på rutinekontrollene.
Organisering av kontrollrutiner
- Ved en del fastlegekontorer deltar én eller flere medarbeidere aktivt i diabetesomsorgen med opplæring i egenmåling, bruk av insulin og råd om endring av levevaner. De kan også gjennomføre noen av rutinekontrollene eller elementer i årskontrollen.
- Det er også viktig å ha et forfallssystem for å innkalle pasienter som ikke har møtt til kontroll. Noen legekontorer har egne diabetesdager, eventuelt med gruppeundervisning.
- Bruk av et diabetesskjema (for eksempel Noklus diabetesskjema i primærhelsetjenesten) eller tilsvarende papirjournal er nyttig for å sikre struktur og oversikt over egen diabetespopulasjon.
Pasienter med dårlig regulert diabetes type 2
- Selv om oppfølging og behandling av pasienter med diabetes type 2 foregår som hovedregel hos fastlegen, er det viktig med god samhandling med spesialisthelsetjenesten for diabetes type 2-pasienter med dårlig blodglukosekontroll eller kompliserende tilleggs-sykdom. Disse bør henvises til det tverrfaglige kompetanseteamet (ofte referert til som 'diabetesteam') i spesialisthelsetjenesten, jf. Prioriteringsveilederen i Endokrinologi og endokrinkirurgi.
- Som ledd i Samhandlingsreformen foreligger det avtalesystemer og samarbeidsavtaler som klargjør rollefordeling og samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, og slike avtaler finnes også på lokalt nivå for den enkelte kommune i samhandling med sitt tilhørende HF. Se også anbefalingen Behandlingsansvar og samhandling ved diabetes.
36. Helsedirektoratets Prioriteringsveileder i Endokrinologi og endokrinkirurgi, IS-1709 (2009).
Sist faglig oppdatert: 14. september 2016 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Oppfølging av diabetes utenom årskontrollen [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 14. september 2016, lest 01. april 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/oppfolging-utredning-og-organisering-av-diabetesomsorgen/oppfolging-av-diabetes-utenom-arskontrollen
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no