Måling av estimert GFR (eGFR) og bruk av riktig formel
Til laboratoriet:
- Estimering av GFR utføres i Norge ved ved bruk av to alternative kreatinin-baserte formler; den klassiske MDRD-formelen og den nyere CKD-EPI-formelen. CKD-EPI-formelen ser ut til å gi en bedre prediksjon for nyresykdom og hjerte-kar dødelighet enn MDRD-formelen hos pasienter som har estimert GFR 45 - 90 ml/min/1.73 m².
- På bakgrunn av dette anbefales bruk av CKD-EPI-formel fremfor MDRD-formel, selv om begge formlene har rimelig grad av nøyaktighet ved GFR <60 ml/min/1.73 m².
- Enzymatisk kreatinin metode bør benyttes for analyse av kreatinin.
- Cystatin C baserte formler gir ikke bedre estimat av GFR, slik at vi anbefaler bruk av den kreatinin-baserte CKD-EPI-formelen.
Til fastlegen:
- Pasientens nyrefunksjon bør måles årlig ved hjelp av eGFR, og ikke ved hjelp av en målt kreatinin-konsentrasjon alene.
- Vær oppmerksom på at i tidlig fase av nyreskaden kan personer med diabetes gjerne ha en renal hyperfiltrasjon slik at eGFR kan være overestimert. Det gjelder spesielt personer med gjennomgående høye blodsukkerverdier og/eller personer som er overvektige.
Ved raskt fallende eGFR eller stigende AKR-verdier bør eGFR bestemmes hyppigere. Se Algoritme for vurdering av eGFR og u-AKR ved diabetes.
CKD-EPI- og MDRD-kalkulator. Velg CKD-EPI CREATININE EQ (2009) for kalkulering av CKD-EPI.
Tolkning av resultater
Store proteinrike måltider <12 timer før prøvetaking kan gi falskt høye eGFR-verdier. Hos pasienter med unormal høy eller lav muskelmasse er eGFR verdiene usikre, stor muskelmasse gir falsk lave eGFR-verdier, mens lav muskelmasse gir falsk for høye verdier. Ved tolkning av påfølgende eGFR-resultater er det viktig å være klar over at disse hos enkeltindivider kan variere med inntil 10-15 % på grunn av biologisk og analytisk variasjon.
Gradering av eGFR
| GFR-kategori | Nyrefunksjon | Glomerulær filtrasjonshastighet (ml/min/1.73 m²) |
| G1 | Normal | >90 |
| G2 | Lett redusert* | 60-89 |
| G3a | Lett til moderat redusert | 45-59 |
| G3b | Moderat til betydelig redusert | 30-44 |
| G4 | Betydelig redusert | 15-29 |
| G5 | Terminal nyresvikt | <15 |
*Hos eldre reduseres nyrefunksjon årlig med 0,5-1 ml/min/1.73 m². eGFR i området 60-89 ml/min/1.73 m² anses normalt for eldre mennesker.
Pasienter med diabetes utvikler hyppig komplikasjoner i form av redusert nyrefunksjon. Nyrefunksjon måles ved å bestemme glomerulær filtrasjonsrate (GFR). Gullstandard for GFR måling gjøres ved å injisere et inert stoff som man deretter måler nyrenes evne til å filtrere. Nøyaktig måling av GFR er omstendelig og krever flere timers undersøkelse ved nyrefysiologisk laboratorium eller nukleærmedisinsk avdeling (iohexol-clearance, EDTA-clearance, DTPA-clearance).
Den vanligste metoden er derfor å måle konsentrasjonen av ulike endogene stoffer som produseres med konstant rate, filtreres fritt over glomerulusmembranen og i liten grad absorberes eller sekreres i nyretubuli. Den klart vanligste av disse parameterne er kreatinin. Kreatinin er et nedbrytningsprodukt fra muskulatur som frigis kontinuerlig, og konsentrasjonen av kreatinin er derfor avhengig av pasientens muskelmasse og nyrefunksjon. Gjennomsnittlig muskelmasse varierer basert på alder og kjønn. Kvinner og eldre har som regel lavere kreatininkonsentrasjon enn menn ved samme grad av nyrefunksjon.
For å gjøre tolkningen av kreatinin-verdier lettere er det laget ulike formler der en estimerer GFR (eGFR) for ulike kreatininverdier hos pasienter med ulik alder og kjønn. Det fins flere ulike formler for å beregne eGFR basert på kreatininkonsentrasjonen. Formlene har for ulike populasjoner av pasienter varierende grad av overenstemmelse med gullstandard nyrefunksjonsmåling og varierende prognostisk informasjon. I Norge benyttes primært kreatinin-baserte estimat av GFR. Lave verdier av eGFR øker risikoen for raskere fall i nyrefunksjon, og kan også påvirkes av interkurrente ikke-renale tilstander. Derfor bør eGFR <60 ml/min/1.73 m2 kontrolleres innen 3 måneder (se algoritme). Vær oppmerksom på at eGFR spesielt hos eldre mennesker temporært kan være lavere på grunn av nedsatt væskeinntak eller interkurrent sykdom. Stabile verdier over tid kan kontrolleres sjeldnere. Ved påvisning av eGFR <60 ml/min/1.73 m2 hos ny pasient bør denne verdien kontrolleres inn 2 uker, og pasienter med raskt fall i eGRF (>20%) henvises til nyrespesialist (se algoritme).
Fordeler og ulemper
Bestemmelse av nyrefunksjon og klassifisering av ev. nyresykdom hos diabetespasienter er essensielt for å kunne gi en best mulig bedømmelse av risiko for kronisk nyresykdom og hjerte-karsykdom. Dette vil på sin side bestemme behandlingsvalgene for pasienten.
Estimering av GFR utføres Norge ved to alternative kreatinin-baserte formler, den klassiske MDRD-formelen og den nye CKD-EPI-formelen. CKD-EPI-formelen ser ut til å gi en bedre prediksjon for nyresykdom og hjerte-kar dødelighet enn MDRD-formelen hos pasienter som har estimert GFR 45-90 ml/min/1.73 m2. Mer utstrakt bruk av CKD-EPI-formelen vil kreve at flere norske laboratorier forandrer sine utregninger i henhold til denne metoden.
Kvalitet på dokumentasjonen
Målemetode for eGFR lar seg vanskelig evaluere ut fra GRADE metodikk. Vi har derfor vurdert retrospektive analyser på samlekohorter.
Evidensgrunnlaget for anbefalingen av CKD-EPI eller MDRD formel som egnet metode for å predikere fremtidig nyresykdom og hjerte- kardødelighet, er basert på retrospektive samlekohorter. Disse gjengis i sammendraget.
Ingen av de utvalgte studiene er spesifikke for pasienter med diabetes, men inngår som en subpopulasjon i totalanalysen. Siden antallet diabetespasienter i disse analysene er ganske få, har vi valgt å basere våre anbefalinger på data fra totalpopulasjonen, hvor de fleste ikke har diabetes. Dette gjør at våre anbefalinger på dette punkt har begrenset styrke for personer med diabetes.
Verdier og preferanser
Oppfølging av pasientens nyrefunksjon gjøres på en enkel måte med estimert GFR (eGFR). Dette er i klinikken en rimelig og praktisk metode og medfører ingen ekstra belastning for pasientene. Estimatet gir ikke bare et mål på utvikling av nyresvikt, men også risiko for fremtidig hjerte-karsykdom. Alternativet til eGFR er kvantitativ måling av GFR, som er en ressurskrevende og kostbar teknikk. Den gjøres kun i sykehus og spesialisthelsetjeneste, og utføres kun på spesiell indikasjon.
Ressurshensyn
Estimering av GFR basert på kreatinin-målinger krever kun opplysning om pasientens kjønn, alder og aktuelle kreatinin-verdi. Kostnaden baserer seg derfor til selve kreatinin-målingen, i tillegg til selve datavaren som beregner GFR-verdien. Dette er en lavkostnad analyse med stor nytteverdi for å forutsi pasientens prognose for utvikling av kronisk nyresykdom eller hjerte-karsykdom.
Beskrivelse av inkluderte studier
Gruppen har vurdert følgende utfallsmål som kritisk eller viktig:
- Død - KRITISK
- CVD - KRITISK
- ESRD - KRITISK
- Betydelig albuminuri - KRITISK
- Moderat albuminuri - VIKTIG
- Dobling av plasma kreatinin - KRITISK
- Vektreduksjon - VIKTIG
Død, CVD og ESRD predikert med hhv. CKD-EPI- og MDRD-formelen lot seg vurdere i følgende arbeider:
1. (Matsushita, K et al, 2012)
PICO-analysen baserer seg på denne studien, som er en samleanalyse av 1.1 millioner mennesker rekruttert fra bakgrunnspopulasjonen og fra definerte høyrisikopopulasjoner. CKD-EPI-formelen viser bedre prediktivitet for ESRD og kardiovaskulær død sammenlignet med MDRD-formelen når eGFR er 45-90 ml/min/1.73 m2 (CKD stadium 3A og 2). Analysen omfatter personer med og uten diabetes.
2. (Targher ,G. et al, 2012)
Undersøkelsen følger 2.823 personer med diabetes type 2 i 6 år. CKD-EPI predikerte kardiovaskulær død og død uansett årsak bedre enn MDRD-formelen.
I tillegg ble nøyaktigheten ved bruk av hhv CKD-EPI- og MDRD-formelen og ulike kreatininmetoder analysert mot målt GFR i:
Undersøkelsen omfatter et samlet datasett på 3.896 personer fra tilsammen 16 studier. CKD-EPI-formelen ga mer nøyaktig estimat av GFR enn MDRD-formelen ved alle målte GFR >30 ml/min/1.73 m2 (lavere bias). Bias var lavere opp til målt GFR 119 ml/min/1.73 m2. Undersøkelsen omfattet vesentlig personer uten diabetes, kun 28% hadde diabetes (Stevens, L.A., et al, 2010).
Vedrørende bruk av kreatininmetode har flere studier vist at enzymatisk kreatininmetode gir best samsvar med referansemetoden for kreatinin (Greenberg et al 2012, Kuster et al 2014), og KDIGO guidelines angir at denne metoden er å foretrekke. Det er også vist at andre metoder ikke alltid oppfyller kravene til analytisk kvalitet, dette gjelder også IDMS sporbare Jaffe metoder (Kuster et al 2014).
372. KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2012. 3 Suppl 1. 63-90.
376. Matsushita, K., Mahmoodi, B.K., Woodward, M., & et al. Comparison of risk prediction using the ckd-epi equation and the mdrd study equation for estimated glomerular filtration rate. JAMA. 2012, 307(18), 1941-1951. doi: 10.1001/jama.2012.395.
377. Greenberg N, Roberts WL, Bachmann LM, Wright EC, Dalton RN, Zakowski JJ, Miller WG. Specificity characteristics of 7 commercial creatinine measurement procedures by enzymatic and Jaffe method principles.. Clin Chem. 2012 Feb;58(2):391-401. doi: 10.1373/clinchem.2011.172288. Epub 2011 Dec 13..
378. Kuster, N., et al. Enzymatic creatinine assays allow estimation of glomerular filtration rate in stages 1 and 2 chronic kidney disease using CKD-EPI equation. Clin Chim Acta. 2014. 428. 89-95.
379. Stevens, L. A., Schmid, C. H., Greene, T., Zhang, Y. L., Beck, G. J., Froissart, M., Levey, A. S. Comparative performance of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equations for estimating GFR levels above 60 mL/min/1.73 m2. Am J Kidney Dis. 2010. 56. 3. 486-495.
380. Targher,G., Zoppini, G., Mantovani, W., Chonchol, M., Negri, C., Stoico, V., Bonora, E. Comparison of two creatinine-based estimating equations in predicting all-cause and cardiovascular mortality in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2012. 35. 11. 2347-2353.
381. Lennart Tonneijck, Marcel H A Muskiet, Mark M Smits, Erik J van Bommel, Hiddo J L Heerspink, Daniël H van Raalte, Jaap A Joles. Glomerular Hyperfiltration in Diabetes: Mechanisms, Clinical Significance, and Treatment.. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2017. 28. 4. 1023-1039. 10.1681/ASN.2016060666.
382. Vivette D D'Agati, Avry Chagnac, Aiko P J de Vries, Moshe Levi, Esteban Porrini, Michal Herman-Edelstein, Manuel Praga. Obesity-related glomerulopathy: clinical and pathologic characteristics and pathogenesis.. Nature reviews. Nephrology. 2016. 12. 8. 453-71. 10.1038/nrneph.2016.75.
Sist faglig oppdatert: 20. desember 2019 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Måling av estimert GFR (eGFR) og bruk av riktig formel [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 20. desember 2019, lest 28. mai 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/nyresykdom-ved-diabetes/laboratorieprover-for-kontroll-av-nyrefunksjon-egfr-og-u-akr-henvisning-til-spesialisthelsetjenesten-og-forsiktighetsregler-ved-lav-gfr/maling-av-estimert-gfr-egfr-og-bruk-av-riktig-formel