Undersøkelse og diagnostikk av nevropati og identifisering av pasienter med risiko for fotsår
- Alle pasienter med diabetes bør undersøkes årlig med 10-g monofilament for å identifisere diabetisk polynevropati og for å identifisere personer med moderat eller økt risiko for utvikling av fotsår (se Praktisk).
- For å vurdere risiko for utvikling av fotsår anbefales i tillegg
- palpering av fotpulser
- vurdering av feilstilling og hard hud
- å skaffe informasjon om tidligere fotsår eller amputasjon, enten ved å spørre pasienten, eller på annen måte

Brosjyrer: Informasjon og råd om diabetes – fotpleie og sårbehandling
Tilleggsundersøkelser for nevropati
Ved usikkerhet om funn av monofilamentundersøkelse bør det også utføres testing av vibrasjonsfølsomhet med stemmegaffel.
Vibrasjonsfølsomhetstesting
Det brukes en 128-Hz stemmegaffel som settes på den benete delen av stortåens ytterste ledd. Studier er ikke gjort med 256-Hz stemmegaffel som mange bruker. Det antas at 256-Hz stemmegaffel er adekvat. Spør pasienten om han kjenner vibrasjon med svarmulighet: "ja" eller "nei". Fire ganger på hver stortå. Totalt 8 stimuli.
- Pasienten kjenner 0-3 av 8 stimuli: tyder sterkt på nevropati
- Pasienten kjenner 4-6 av 8 punkter: mulig nevropati (må undersøkes videre)
- Pasienten kjenner 7-8 av 8 stimuli: nevropati er usannsynlig
For en mer presis diagnostisering bør følgende algoritme benyttes:
Diagnosen "Diabetisk polynevropati" stilles ut i fra (Tesfaye S, 2010):
- Symptomer: nedsatt følsomhet, nummenhet, prikking, stikking, brennende eller verkende smerte som starter i tær, deretter føtter og legger.
- Undersøkelse: Monofilament, vibrasjonsfølsomhet, ankelrefleks
Vurdering av symptomer og undersøkelse (Tesfaye S, 2010):
- Mulig diabetisk polynevropati: Ett symptom eller en nedsatt undersøkelse (f.eks. monofilament 6/8)
- Sannsynlig diabetisk polynevropati: Ett symptom og en nedsatt undersøkelse.
- Bekreftet diabetisk polynevropati: Abnormal nevrografiundersøkelse og ett symptom eller nedsatt monofilament, vibrasjonsfølsomhet, ankelrefleks.
Nevrografi behøves bare ved tvil om diagnosen. "Sannsynlig diabetisk nevropati" er et godt nok diagnostikum på diabetespoliklinikker og i primærhelsetjenesten.
Obs! Smertefull nevropati eller autonom nevropati fanges ikke nødvendigvis opp av definisjonen selv om de fleste med smerter og autonom nevropati også har typisk diabetisk polynevropati
Ikke sjeldne eksklusjonsdiagnoser er: Skiveprolaps (obs midtstilte), og nevropatier forårsaket av blant annet alkohol, vitamin B12-mangel og medikamenter
Det anbefales årlig undersøkelse for nevropati hos personer med diabetes. Ved type 2 fra diagnosetidspunkt, ved type 1 fra og med fem års varighet.
Pasienter med nevropati bør bruke trykkavlastende fottøy pga økt risiko for utvikling av fotsår. Pasienten bør få utdelt brosjyre i henhold til risikoklassifisering for fotsår: Lav risiko for diabetisk fotsår, Moderat risiko for diabetisk fotsår, Høy risiko for diabetisk fotsår, Pleie av diabetisk fotsår, Råd om fottøy.
Nevropatiscreening bør innarbeides i rutiner for årskontroll. Det anbefales å bruke fotdelen i NOKLUS diabetesjournal.
Henvisning til nevrografi eller nevrolog: Ved usikkerhet om diagnosen dvs. ingen sammenheng med diabetesvarighet, andre senkomplikasjoner eller HbA1c. Eller ved asymmetri, generell arefleksi eller mistanke om carpal tunnel syndrom.
Tilleggsundersøkelse for risikovurdering for utvikling av diabetisk fotsår
- Pulsundersøkelse: Palper over art. dorsalis pedis og art. tibialis posterior. Bruk ev. Doppler dersom puls ikke palperes. Et Dopplersignal med lav og/eller forlenget signal (amplitude) indikerer nedsatt sirkulasjon. Ved manglende puls og/eller Doppler-signal i en arterie bør pasienten henvises for karkirurgisk vurdering. Ankel/armindeks kan være falsk negativ på grunn av mediasklerose i leggarterier.
- Føttene undersøkes for sår, hard hud (hyperkeratose, kallus) særlig på trykkpunkter, feilstilling; særlig hammertær
- Vi anbefaler årlig fotundersøkelse for personer med diabetes type 2 fra diagnosetidspunkt og for de med diabetes type 1 fra og med fem års sykdomsvarighet
- Tidligere fotsår eller amputasjon er tilstrekkelig for å identifisere personer med høy risiko. Disse bør få undersøkt føtter ved hver konsultasjon
- Fotundersøkelse innarbeides i rutiner for årskontroll og andre rutinekontroller for personer med moderat eller høy risiko for fotsår. Det anbefales å bruke fotdelen i NOKLUS diabetesskjema.
- Personer med diabetes bør få utdelt brosjyre utarbeidet av Helsedirektoratet i henhold til risikoklassifisering for fotsår: Lav risiko for diabetisk fotsår, Moderat risiko for diabetisk fotsår, Høy risiko for diabetisk fotsår, Pleie av diabetisk fotsår, Råd om fottøy, Fotstell under ferie.
I en helhetlig risikovurdering av fotsår er det viktig å vurdere andre faktorer er assosiert med fotsår: høy alder, kjønn (mann), lengre varighet av diabetes, høyere BMI, røyking, alkohol, insulinbruk, nefropati, HbA1c, fotdeformiteter, aleneboende, nedsatt syn, nedsatt ankel/arm indeks og hjerte-karsykdom (Crawford F, 2015, Monteneiro-Soares M, 2012).
Risikostratifisering: Vi anbefaler bruk av "Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN" sin risikostratifisering som er i ferd med å bli inkorporert i NOKLUS Diabetes (Monteiro-Soares M, 2012, Leese GP, 2011, 2006).
Ut ifra sårhistorie, fotpulser, monofilament og feilstilling deles pasientene årlig inn i å ha:
- Lav risiko for fotsår (minst en puls pr fot, og normal monofilament u.s., og ingen fotdeformitet)
- Moderat risiko for fotsår (ikke målbar pulser på en fot, eller nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller fotdeformitet eller manglende evne til å se eller undersøke egen fot).
- Høy risiko for fotsår (tidligere sår eller amputasjon, eller fraværende pulser på en fot og nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller en av de tidligere nevnte og hard hud (kallus) eller deformitet).
Det bør være en lav terskel blant allmennlegene for å konferere med spesialisthelsetjenesten angående fotproblemer hos pasienter med høy risiko for fotsår. De fleste av disse vil ha behov for trykkavlastende fottøy. Pasienter med høy risiko skal få undersøkt føtter ved hver diabeteskontroll. De med moderat og høy risiko anbefales å gå regelmessig til fotterapeut.
Det er viktig å identifisere nevropati hos pasienter med diabetes fordi risiko for fall og fotsår er høy i denne gruppen og en ikke-diabetisk nevropati (som skiveprolaps, alkohol, vitamin B12 mangel, medikamenter, nyresvikt) kan behandles, smerter kan behandles og følelsesløse føtter kan identifiseres og sårforebygging iverksettes (Tesfaye S, 2010).
Monofilamenttest er tilstrekkelig for å undersøke pasienter for nevropati. Testen er enkel, rask billig og er ikke plagsom for pasienten (Crawford F, 2015). Vibrasjonsfølsomhet og symptomer er viktige i en videre diagnostiserering.
Diabetisk nevropati er en eksklusjonsdiagnose. De vanligste er diabetisk polynevropati og autonom nevropati (gastroparese, postural hypotensjon, urinblærekomplikasjoner, erektil dysfunksjon). Autonom nevropati er vanskelig å diagnostisere, og er en spesialistoppgave.
Bruk av en 10-g monofilament og palpering av fotpulser er tilstrekkelig for å identifisere personer med moderat økt risiko for utvikling av fotsår. Har pasienten hatt tidligere fotsår eller amputasjon er dette tilstrekkelig for å identifisere personer med høy risiko. Risikostratifiseringen er et viktig redskap i forebyggingen av (nye) fotsår.
Kvaliteten på artikkelen bak evidensprofilen er i utgangspunktet lav, da dette er en observasjonsstudie. Vi har valgt å oppgradere kvaliteten fordi vi har stor tiltro til effektestimatene fra studien som ligger til grunn for anbefalingen. Anbefalingen er heller ikke kostbar og vurderes til ikke å ha bivirkninger.
Fordeler og ulemper
Ved bruk av monofilament for identifisering av polynevropati
Identifisering av personer med diabetisk nevropati er et viktig redskap i forebyggingen av fotsår, kartlegging av fare for fall og kartlegging av smertefull nevropati.
Bruk av 10-g monofilament er tilstrekkelig for å identifisere personer med sannsynlig nevropati og har en sensitivitet på 77 % og spesifisitet på 96 % sammenlignet med gullstandard som var nevrografi. Dette anses som gode resultater for enkle, kliniske tester. På grunn av noe lav sensitivitet bør man ved symptomer vurdere tilleggsundersøkelser.
Monofilament og vibrasjonsfølsomhet predikerer også risiko for utvikling av diabetisk nevropati i løpet av 4 år (Perkins BA, 2010).
Ved bruk av monofilament for risikovurdering for utvikling av diabetisk fotsår:
Risikostratifiseringen er et viktig redskap i forebyggingen av (nye) fotsår (Crawford F, 2015).
Bruk av en 10-g monofilament eller palpering av fotpulser er tilstrekkelig for å identifisere personer med moderat økt risiko for utvikling av fotsår med OR hhv 3.44 (95% KI 2.77-4.26) og 2.60 (1.8,3.75) for pasienter uten tidligere fotsår eller amputasjon. Har pasienten hatt tidligere fotsår eller amputasjon er dette i seg selv tilstrekkelig for å identifisere personer med høy risiko.
Kvalitet på dokumentasjonen
For bruk av monofilament for identifisering av polynevropati
Vi har stor tiltro til estimatene for testene som er anbefalt for screening (test med 10-g monofilament og vibrasjonssans). Estimatene kommer fra en tverrsnittsstudie (Perkins BA, 2001). Pasientene i studien representerer ikke en kohort fra primærhelsetjenesten, men en blandet gruppe hovedsakelig fra spesialisthelsetjenesten. Man forventer derfor en lavere prevalens av nevropati blant pasientene i primærhelsetjenesten enn i kohorten.
For bruk av monofilament for risikovurdering for utvikling av diabetisk fotsår
Vi har stor tiltro til effektestimatene som ligger til grunn for anbefalingen (test med 10-g monofilament og palpering av fotpulser) blant personer som ikke tidligere har hatt fotsår. Estimatet kommer fra en stor systematisk review av høy kvalitet. Selv om den baserer seg på observasjonsstudier er størrelsen og kvaliteten av en slik art at den oppgraderes i GRADE. Vi har lavere tiltro til de resterende faktorenes prediktive verdi: høy alder, kjønn (mann), lengre varighet av diabetes, høyere BMI, røyking, alkohol, insulinbruk, nefropati, HbA1c, fotdeformiteter, aleneboende, depresjon, nedsatt syn, nedsatt ankel/arm indeks og hjerte-karsykdom.
Det er lite evidens på den mest optimale frekvens for screeningintervaller spesielt i grupper med lav/middels risiko.
Verdier og preferanser
Tiltaket anses som akseptabelt av pasienten. Undersøkelse for påvisning av nevropati er viktig for å utjevne helsemessige ulikheter da gruppen med nevropati har større risiko for fotsår som er assosiert med økt dødelighet (Iversen MM, 2009).
Når det gjelder risikovurdering for fotsår, antar vi at de fleste pasienter vil ønske dette, og den foreslåtte oppfølging som angitt i praktisk info.
Risikovurderingen kan mulig bidra til at pasienten blir engstelig, men gevinstene anses som større enn mulige ulemper.
Ressurshensyn
Det er ikke behov for ekstra ressurser da undersøkelse med monofilament er lite ressurskrevende. Undersøkelse med monofilament tar ca 1 minutt. Fotundersøkelse inngår allerede i årskontrollen for pasientgruppen. Fotundersøkelse og symptomscreening burde kunne gjennomføres ila 5 minutter.
Anbefalingen innebærer en systematisk håndtering av forebygging av diabetisk fotsår, og støtter opp under eksisterende anbefalinger. Dette handler mer om å tilpasse organiseringen enn økte kostnader. I dag får rundt 30-40 % undersøkt føttene som anbefalt (Claudi T, 2008; Iversen MM, 2008).
Det anbefales at pasientopplæring i forebygging av fotsår gjøres i forbindelse med risikovurdering.
Aktiv bruk av anbefalingen i klinisk praksis vil kunne bidra til reduserte kostnader for helsevesenet og bedre resultater for pasientene.
Beskrivelse av inkluderte studier
Personer som har hatt tidligere diabetisk fotsår eller amputasjon er allerede kjent for å ha høy risiko for ytterligere sår eller amputasjon. Disse pasientene har derfor en høyere risikoprofil, mens pasienter uten denne historikken generelt har lav risiko (Crawford F, 2015).
En meta-analyse viste at risikoen for å få et nytt fotsår hos personer som tidligere har hatt fotsår predikeres av følgende risikofaktorer og OR (95% CI) (Crawford F, 2015):
- tidligere fotsår, OR: 6,6 (2,5-17.5)
- manglende evne til å føle 10-g monofilamenttest, OR: 3,2 (2,7-3,8)
- minst en manglende fotpuls, OR: 2,0 (1,6-2,4)
- lengre diabetesvarighet, OR: 1,02 (1,01-1,04)
- kvinne, OR: 0,7 (0,6-0,9)
De samme analysene gjort med personer uten tidligere fotsår viste følgende risikofaktorer, OR (95% CI):
- manglende evne til å føle 10-g monofilamenttest, OR: 3,4 (2,8-4,3)
- minst en manglende fotpuls, OR: 2,6 (1,8-3,8)
- lengre diabetesvarighet, OR: 1,03 (1,02-1,04)
Data fra de største studiene som ble inkludert i meta-analysen viser at monofilament- og fotpuls-test har tilnærmet identiske prognostiske egenskaper for å predikere fotsår, men siden det var nærmest ingen heterogenitet blant studiene som rapporterte på testing med 10-g monofilament, foreslår forfatterne denne fremfor fotpuls. Imidlertid viste studiene at fravær av minst en fotpuls er en uavhengig, prediktiv risikofaktor.
Crawfords artikkel konkluderer med at palpering av fotpuls i tillegg til monofilamenttest, ikke har ytterligere prognostisk verdi enn testing med monofilament alene (Crawford F, 2015, p. 28).
Beskrivelse av inkluderte studier
En stor tverrsnittsstudie har undersøkt sensitivitet, spesifisitet, ROC-kurve, positiv og negativ "likelihood ratio" av enkle screeningtester for perifer diabetisk nevropati med standardisert nevrografi som gullstandard. Monofilament og vibrasjonsfølsomhet er lett å bruke og implementere i klinisk praksis (Perkins BA, 2001).
Bruk av en 10-g monofilament er tilstrekkelig for å identifisere personer med nevropati med en sensitivitet og spesifisitet ved den optimale grense for screeningstest var på henholdsvis 77% og 96%; Positiv og negativ «likelihood ratio» ved optimal grense var 10.2 og 0.34 og ROC AUC 0.72. Sensitiviteten var 77% ved score større eller lik 7 og spesifisiteten 96% ved score 5 eller færre. Sensitivitet og spesifisitet for å kjenne vibrasjonsfølsomhet (ja/nei) ved de optimale grensene for screeningstesten var på henholdsvis 53% og 99%; Positiv og negativ «likelihood ratio» ved optimal grense var 26.6 og 0.51. Dette anses som gode resultater for enkle, kliniske tester.
Monofilament og vibrasjonsfølsomhet predikerer også risiko for utvikling av diabetisk nevropati ila 4 år med en ROC AUC på 0.71 for Monofilament og 0.59 for vibrasjonsfølsomhet (Perkins BA, 2010)
339. Crawford F, Cezard G, Chappell FM, Murray GD, Price JF, Sheikh A, et al. A systematic review and individual patient data meta-analysis of prognostic factors for foot ulceration in people with diabetes: the international research collaboration for the prediction of diabetic foot ulcerations (PODUS). Health Technol Assess 2015;19(57).
340. Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, Ribeiro I, Dinis-Ribeiro M. Predictive factors for diabetic foot ulceration: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Oct;28(7):574-600. doi: 10.1002/dmrr.2319.
341. Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, Lauria G, Malik RA, Spallone V, Vinik A, Bernardi L, Valensi P; Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group.Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010 Oct;33(10):2285-93.
342. Perkins, B. A., Olaleye, D., Zinman, B., & Bril, V. (2001). Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diabetes Care, 24(2), 250-256.
343. Perkins, B. A., Orszag, A., Ngo, M., Ng, E., New, P., & Bril, V. (2010). Prediction of incident diabetic neuropathy using the monofilament examination: a 4-year prospective study. Diabetes care, 33(7), 1549-1554. doi: 10.2337/dc09-1835.
344. Leese, G.P., et al. Measuring the accuracy of different ways to identify the 'at-risk' foot in routine clinical practice. Diabet Med. 2011. 28. 6. 747-754.
Sist faglig oppdatert: 14. september 2016 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Undersøkelse og diagnostikk av nevropati og identifisering av pasienter med risiko for fotsår [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 14. september 2016, lest 21. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/diabetisk-fot-og-nevropati/undersokelse-og-diagnostikk-av-nevropati-og-identifisering-av-pasienter-med-risiko-for-fotsar