- Alle pasienter med diabetes bør undersøkes årlig med 10-g monofilament for å identifisere diabetisk polynevropati og for å identifisere personer med moderat eller økt risiko for utvikling av fotsår (se Praktisk).
- For å vurdere risiko for utvikling av fotsår anbefales i tillegg
- palpering av fotpulser
- vurdering av feilstilling og hard hud
- å skaffe informasjon om tidligere fotsår eller amputasjon, enten ved å spørre pasienten, eller på annen måte
Det er viktig å identifisere nevropati hos pasienter med diabetes fordi risiko for fall og fotsår er høy i denne gruppen og en ikke-diabetisk nevropati (som skiveprolaps, alkohol, vitamin B12 mangel, medikamenter, nyresvikt) kan behandles, smerter kan behandles og følelsesløse føtter kan identifiseres og sårforebygging iverksettes (Tesfaye S, 2010).
Monofilamenttest er tilstrekkelig for å undersøke pasienter for nevropati. Testen er enkel, rask billig og er ikke plagsom for pasienten (Crawford F, 2015). Vibrasjonsfølsomhet og symptomer er viktige i en videre diagnostiserering.
Diabetisk nevropati er en eksklusjonsdiagnose. De vanligste er diabetisk polynevropati og autonom nevropati (gastroparese, postural hypotensjon, urinblærekomplikasjoner, erektil dysfunksjon). Autonom nevropati er vanskelig å diagnostisere, og er en spesialistoppgave.
Bruk av en 10-g monofilament og palpering av fotpulser er tilstrekkelig for å identifisere personer med moderat økt risiko for utvikling av fotsår. Har pasienten hatt tidligere fotsår eller amputasjon er dette tilstrekkelig for å identifisere personer med høy risiko. Risikostratifiseringen er et viktig redskap i forebyggingen av (nye) fotsår.
Kvaliteten på artikkelen bak evidensprofilen er i utgangspunktet lav, da dette er en observasjonsstudie. Vi har valgt å oppgradere kvaliteten fordi vi har stor tiltro til effektestimatene fra studien som ligger til grunn for anbefalingen. Anbefalingen er heller ikke kostbar og vurderes til ikke å ha bivirkninger.
Fordeler og ulemper
Ved bruk av monofilament for identifisering av polynevropati
Identifisering av personer med diabetisk nevropati er et viktig redskap i forebyggingen av fotsår, kartlegging av fare for fall og kartlegging av smertefull nevropati.
Bruk av 10-g monofilament er tilstrekkelig for å identifisere personer med sannsynlig nevropati og har en sensitivitet på 77 % og spesifisitet på 96 % sammenlignet med gullstandard som var nevrografi. Dette anses som gode resultater for enkle, kliniske tester. På grunn av noe lav sensitivitet bør man ved symptomer vurdere tilleggsundersøkelser.
Monofilament og vibrasjonsfølsomhet predikerer også risiko for utvikling av diabetisk nevropati i løpet av 4 år (Perkins BA, 2010).
Ved bruk av monofilament for risikovurdering for utvikling av diabetisk fotsår:
Risikostratifiseringen er et viktig redskap i forebyggingen av (nye) fotsår (Crawford F, 2015).
Bruk av en 10-g monofilament eller palpering av fotpulser er tilstrekkelig for å identifisere personer med moderat økt risiko for utvikling av fotsår med OR hhv 3.44 (95% KI 2.77-4.26) og 2.60 (1.8,3.75) for pasienter uten tidligere fotsår eller amputasjon. Har pasienten hatt tidligere fotsår eller amputasjon er dette i seg selv tilstrekkelig for å identifisere personer med høy risiko.
Kvalitet på dokumentasjonen
For bruk av monofilament for identifisering av polynevropati
Vi har stor tiltro til estimatene for testene som er anbefalt for screening (test med 10-g monofilament og vibrasjonssans). Estimatene kommer fra en tverrsnittsstudie (Perkins BA, 2001). Pasientene i studien representerer ikke en kohort fra primærhelsetjenesten, men en blandet gruppe hovedsakelig fra spesialisthelsetjenesten. Man forventer derfor en lavere prevalens av nevropati blant pasientene i primærhelsetjenesten enn i kohorten.
For bruk av monofilament for risikovurdering for utvikling av diabetisk fotsår
Vi har stor tiltro til effektestimatene som ligger til grunn for anbefalingen (test med 10-g monofilament og palpering av fotpulser) blant personer som ikke tidligere har hatt fotsår. Estimatet kommer fra en stor systematisk review av høy kvalitet. Selv om den baserer seg på observasjonsstudier er størrelsen og kvaliteten av en slik art at den oppgraderes i GRADE. Vi har lavere tiltro til de resterende faktorenes prediktive verdi: høy alder, kjønn (mann), lengre varighet av diabetes, høyere BMI, røyking, alkohol, insulinbruk, nefropati, HbA1c, fotdeformiteter, aleneboende, depresjon, nedsatt syn, nedsatt ankel/arm indeks og hjerte-karsykdom.
Det er lite evidens på den mest optimale frekvens for screeningintervaller spesielt i grupper med lav/middels risiko.
Verdier og preferanser
Tiltaket anses som akseptabelt av pasienten. Undersøkelse for påvisning av nevropati er viktig for å utjevne helsemessige ulikheter da gruppen med nevropati har større risiko for fotsår som er assosiert med økt dødelighet (Iversen MM, 2009).
Når det gjelder risikovurdering for fotsår, antar vi at de fleste pasienter vil ønske dette, og den foreslåtte oppfølging som angitt i praktisk info.
Risikovurderingen kan mulig bidra til at pasienten blir engstelig, men gevinstene anses som større enn mulige ulemper.
Ressurshensyn
Det er ikke behov for ekstra ressurser da undersøkelse med monofilament er lite ressurskrevende. Undersøkelse med monofilament tar ca 1 minutt. Fotundersøkelse inngår allerede i årskontrollen for pasientgruppen. Fotundersøkelse og symptomscreening burde kunne gjennomføres ila 5 minutter.
Anbefalingen innebærer en systematisk håndtering av forebygging av diabetisk fotsår, og støtter opp under eksisterende anbefalinger. Dette handler mer om å tilpasse organiseringen enn økte kostnader. I dag får rundt 30-40 % undersøkt føttene som anbefalt (Claudi T, 2008; Iversen MM, 2008).
Det anbefales at pasientopplæring i forebygging av fotsår gjøres i forbindelse med risikovurdering.
Aktiv bruk av anbefalingen i klinisk praksis vil kunne bidra til reduserte kostnader for helsevesenet og bedre resultater for pasientene.