Behandlingsmål for HbA1c ved diabetes type 2
Ved diabetes type 2 bør intensivert blodsukkersenkende behandling tilpasses til den enkelte pasient.
Behandlingsmål for de fleste pasienter vil være HbA1c omkring 53 mmol/mol (7 %).
Hos en del pasienter, særlig yngre og nydiagnostiserte, som forholdsvis lett når behandlingsmålet ved å endre livsstil og eventuelt bruke 1-2 legemidler, kan det være aktuelt med lavere behandlingsmål (for eksempel HbA1c omkring 48 mmol/mol (6,5%)).
HbA1c mellom 53 - 64 mmol/mol (7.0 - 8.0 %) kan være aktuelt for pasienter med:
- Lang sykdomsvarighet
- Betydelig komorbiditet (særlig ved redusert nyrefunksjon, eGFR < 45 ml/min/1.73 m²)
- Risiko for hypoglykemi
For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger 12-14 mmol/l.
God blodsukkerkontroll er fundamentalt i behandlingen av diabetes. Målet med den blodsukkersenkende behandlingen er:
- å redusere plager og ubehag som skyldes høyt blodsukker
- å hindre alvorlig hyperglykemi og diabeteskoma
- å redusere risiko for diabetisk øyesykdom, nyresykdom og nervesykdom, og på lengre sikt trolig også for makrovaskulær sykdom
Manglende måloppnåelse hos personer med diabetes er vanlig og årsakene mange. Dagens behandlingsalternativer virker ikke tilstrekkelig hos alle, pasientene har ofte andre prioriteringer i sitt liv, liten opplevelse av mening med målene, manglende kapasitet, og/eller lav mestringsopplevelse og manglende sosial støtte. Se anbefaling: Kommunikasjon og pasientaktiverende intervensjoner ved diabetes for hvordan man kan gå frem for å avdekke mulige barrierer for måloppnåelse og eksempler på pasientaktiverende intervensjoner som kan øke etterlevelse av behandlingen.
Intensivert blodsukkersenkende behandling
Intervallene mellom legekonsultasjonene bør tilpasses pasientens behov og kliniske situasjon, og avtales med pasienten som del av behandlingsplanen. For de fleste pasienter i stabil fase av sykdommen vil 2-4 konsultasjoner/år hos lege/sykepleier være passe. Minst en av disse bør være hos lege og inneholde en bred gjennomgang av pasientens diabetes (årskontroll).
Ved mangelfull måloppnåelse (f.eks. for høy HbA1c) anbefales behandlingsintensivering minst hver 3. mnd.
I situasjoner med somatisk eller psykisk tilleggssykdom, vanskelig livssituasjon, endring av medikamenter (eller doser) eller like etter at diagnosen er stilt, kan det være behov for hyppige planlagte kontroller.
Bruk av strukturert elektronisk diabetesskjema (NOKLUS) forenkler og systematiserer oppfølgingen.
Behandlingsmål
- Personer som har hatt diabetes type 2 i lang tid (mer enn 10 år), eller har kjent hjerte-kar sykdom, har betydelig økt risiko for nye kardiovaskulære hendelser og er ikke entydig vist at intensivert blodsukkersenkende behandling med målsetting om å oppnå lav HbA1c i denne gruppen reduserer denne risikoen.
- HbA1c 53 - 64 mmol/mol (7,0 - 8,0 %) anbefales som målsetting for den blodsukkersenkende behandlingen for personer med lang diabetesvarighet, som har kjent hjerte- og karsykdom, nyresvikt (eGFR < 45 ml/min/1,73 m²) eller er eldre.
- Ved bruk av insulin for å intensivere blodsukkernivået kan raskt fall i gjennomsnittlig blodsukker (fall i HbA1c på 2-3 % i løpet av 3 måneder), føre til forverring av nevropati (Gibbons et al., 2015) og øyekomplikasjoner.
Veiledende tabell for hvor behandlingsmålet kan settes i ulike situasjoner:
| Pasientgruppe | HbA1c-mål |
| For de fleste pasienter der målet er å forebygge senkomplikasjoner. Det kan likevel være riktig å sette lavere individuelle behandlingsmål (omkring 6,5 % (48 mmol/mol)) tidlig i forløpet, dersom det kan oppnås uten bruk av mange legemidler og uten å øke forekomsten av bivirkninger og hypoglykemier. | Omkring 53 mmol/mol (7 %) |
| For pasienter som har vanskelig for å oppnå god blodsukkerkontroll, som har svingende blodsukker, tendenser til hypoglykemi, lang sykdomsvarighet og andre kompliserende sykdommer (f.eks redusert nyrefunksjon, eGFR < 45 ml/min/1,73 m²). | 53 – 64 mmol/mol (7,0 – 8,0 %)* |
* For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi og symptomatisk alvorlig hypoglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger 12-14 mmol/l i løpet av dagen. Når det primære målet er symptomfrihet kan behandlingsmålet settes høyere (rundt 75 mmol/mol (9 %).
Hos utsatte grupper der det er problemer med etterlevelse av behandlingen (som hos personer med alkohol- og/eller rusmisbruk eller uttalt psykiatrisk sykdom) er det først og fremst viktig å unngå betydelig hyperglykemi /ketoacidose og alvorlig hypoglykemi.
For anbefalinger om blodsukkersenkende legemidler ved diabetes type 2, se Metformin som førstevalg ved diabetes type 2 og Valg av blodsukkersenkende legemiddel etter metformin ved diabetes type 2.
Evidensgrunnlag for nytten av intensivert blodsukkersenkende behandling
Det er god evidens fra observasjonelle, epidemiologiske studier for at gjennomsnittlig blodsukkernivå er assosiert til diabetiske komplikasjoner (Klein et al., 1984; Chase et al., 1989). Sammenhengen er sterkest mellom gjennomsnittlig blodsukkernivå og mikrovaskulære komplikasjoner (retinopati, nefropati og nevropati).
Ved diabetes type 2 finnes det en rekke randomiserte, kontrollerte og ofte dobbel-blindede undersøkelser hvor ulike blodsukkersenkende legemidler er sammenliknet, oftest med HbA1c som utfallsmål. Disse studiene er oftest av kort varighet (de fleste fra 3-12 mnd), har ikke statistisk styrke til å vurdere effekter på harde endepunkter (diabeteskomplikasjoner og død) og bruker oftest HbA1c og andre intermediære utfallsmål.
Ved diabetes er det god evidens for at HbA1c er nært assosiert til gjennomsnittlig blodsukkerkonsentrasjon de siste 2-3 måneder. HbA1c er det beste intermediære parameter for å vurdere sammenhengen mellom blodsukkerkontroll og risiko for senkomplikasjoner.
Ved diabetes type 2 er det moderat god evidens for at enhver reduksjon av gjennomsnittlig blodsukker reduserer risiko for diabetisk øyesykdom (alvorlig retinopati og makulopati), nyresykdom og nervesykdom.
Det er mindre evidens for at redusert blodsukkernivå forebygger nevropati. Siden de fleste som har diabetes type 2 er eldre (prevalensen > 60 år er dobbelt som høy som de under 60 år) er nevropati en alvorlig diagnose pga risiko for ustøhet og fall. Det mangler dokumentasjon for at god blodsukkerkontroll kan beskytte mot slike hendelser.
God blodsukkerkontroll er assosiert med redusert progresjon av diabetisk nyresykdom, men dokumentasjonen (Coca SG, 2012) er mindre sterk ved diabetes type 2 enn ved diabetes type 1. En mulig årsak er at studiene (i metaanalysen) også inneholder pasienter med hypertensiv nefropati, som ikke er forventet å ha så stor effekt av blodsukkerregulering. Vi foreslår derfor at pasienter uten særskilt kardiovaskulær risiko behandles med målsetning HbA1c omkring 7%, mens personer med høy kardiovaskulær risiko har behandlingsmål HbA1c mellom 7.0% og 8.0%. Dette siste behandlingsmålet kan individualiseres ut fra om pasienter behandles med legemidler som ikke gir hypoglykemi (lav HbA1c kan være forsvarlig) eller med legemidler som gir hypoglykemi (høyere HbA1c er mer forsvarlig).
Ved diabetes type 2 er det svak evidens for at intensiv blodsukkersenkende behandling reduserer risikoen for hjerte- og karsykdom.
Fordeler og ulemper
Intensiv blodsukkersenkende behandling tidlig i behandlingsforløpet vil redusere risiko for utvikling av mikrovaskulære senkomplikasjoner og kanskje også hjerte- og karsykdom. Eksempelvis er det god dokumentasjon for at progresjon av nyresvikt forsinkes. Forebygging av kronisk nyresvikt (stadium 3 eller alvorligere), og i verste fall behov for dialyse eller behov for nyretransplantasjon vil være en betydelig gevinst for pasienten i form av bedret livskvalitet og økt arbeidsevne. Det vil også kunne være kostnadsbesparende for samfunnet.
Effekten er mindre hos eldre pasienter med lang diabetesvarighet. Intensiv behandling øker risiko for hypoglykemi og særlig hos utsatte pasienter med samtidig hjerte- og karsykdom kan dette medføre alvorlige komplikasjoner og muligens økt risiko for død. Intensiv behandling kan resultere i vektøkning, varierende med ulike medikamenter.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kunnskapssoppsummeringen blir etter GRADE-kriteriene vurdert til å ha lav til moderat kvalitet, og dette beror først og fremst på utdaterte og unøyaktige diagnostiske kriterier for diabetes, som medfører nedsatt overførbarhet til dagens norske populasjon, samt at de fleste av effektestimatene er ikke-signifikante. Arbeidsgruppen anser denne dokumentasjonen for å være den beste til å besvare spørsmålet, og mener at det er mindre sannsynlig at anbefalingen vil endres med ny kunnskap i løpet av få år. Vi savner relevante, store nok kliniske studier med tilstrekkelig lang varighet til å undersøke effekten av intensiv blodsukkersenkende behandling på død og kardiovaskulære endepunkter.
Kunnskapsoppsummeringen (Coca et al., 2012) som så på de nyrespesifikke utfallene er også vurdert til å være å ha lav til moderat kvalitet, og årsakene er stort sett at effektestimatene er upresise eller Funnel plot viste publiseringsskjevhet, samt pga risiko for systematiske feil da ikke alle studiene som er inkludert, er dobbeltblindet. For mikroalbuminuri var det også en stor grad av heterogenitet (I² = 64%), men dette kan delvis forklares med at studiene ikke skilte på om pasientene hadde diabetisk nefropati eller hypertensiv nyreskade (ved diabetes). Sistnevnte har mindre uttalt albuminuri og reagerer trolig heller ikke særlig på blodsukkerendring.
Verdier og preferanser
Eldre pasienter, pasienter med hjerte- og karsykdom og pasienter med andre kroniske sykdommer forventes å ha mindre utbytte av intensiv behandling og større risiko for hypoglykemi og andre negative følger av behandling. Hos pasienter med betydelig overvekt som trenger insulinbehandling kan det være vanskelig å nå behandlingsmål med dagens medikamenter og uønsket vektoppgang i sammenheng med insulinbehandling kan være en hindring for god blodsukkerkontroll. Hyppigere glukosemålinger for å kontrollere graden av glykemi, vil være en konsekvens av intensivert blodsukkermål, og dette kan for mange pasienter oppleves som en ekstra stressbelastning.
Pasientpreferansene for medikamentbruk viser i en stor oversiktsstudie fra 2014 at bedre blodsukkerkontroll er viktigst. Videre sier pasientene at vektnedgang/kontroll, hjerte/karsykdom, livskvalitet, bedre leveutsikter, unngå komplikasjoner og beholde jobben og førerkort er viktig. Av bivirkninger viser brukerpreferansene i denne oversikten at vektnedgang/kontroll er viktigst. Deretter kommer hypoglykemier og magetrøbbel.
Studiene i denne oversikten er utført i USA, Sverige, Danmark og UK i perioden 2007 til 2012.
Fra brukerundersøkelser Diabetesforbundet har gjort i Norge, viser det at for en god del pasienter er jobb og førerkort avgjørende for medikamentvalg.
Ressurshensyn
Anbefalingen ventes å påvirke dagens praksis i liten grad. Økningen i antall personer med diabetes type 2, tilgjengeligheten på nye og mer kostbare medikamenter og en forventet økning i diabeteskomplikasjoner (flere får sykdommen i yngre alder) forventes å øke ressursbruken i både primær- og spesialisthelsetjenesten.
Beskrivelse av inkluderte studier
Følgende utfall ble vurdert som relevante for problemstillingen (gradert etter hvor viktige vi tror de er for pasienten) og er vist i vedlagte evidensprofil:
1. Død – KRITISK
2. Livskvalitet – KRITISK
3. Hjerteinfarkt/hjerneslag – KRITISK
4. Ketoacidose/annen alvorlig hyperglykemi – VIKTIG
5. HbA1c – VIKTIG
6. (Alvorlig) hypoglykemi – KRITISK
7. Bivirkninger – VIKTIG
8. Vektendring – MINDRE VIKTIG
9. Synstruende retinopati – KRITISK
10. Amputasjon – KRITISK
11. ESRD - KRITISK
12. Makroalbuminuri - KRITISK
13. Mikroalbuminuri - VIKTIG
14. Dobling av plasma kreatinin - KRITISK
15. Død fra renal sykdom - KRITISK
I tillegg til disse utfallene ble også insidens av autonom nevropati og insidens av perifer nevropati vurdert (Buehler AM, 2013), og kategorisert som kritiske Risikoreduksjon ved intervensjon for insidens av perifer nevropati var 6 %, dvs. 26 færre av 1000. Kvaliteten på evidensen er moderat og nedgradert pga fare for høy bias da deltagerne ikke var blindet for intervensjonen. Risikoforskjell med intervensjon for insidens av autonom nevropati var 26 flere per 1000. RR 1.15 (95% KI 0.72-1.86). Kvaliteten på evidensen anses som lav og er nedgradert pga høy risiko for bias og publiseringsskjevhet.
I en metaanalyse fra Coca et al. er data fra intensiv blodglukosebehandling hos 15.000 - 28.000 deltakere oppsummert for nyrespesifikke utfallsmål (nr. 11-15 i listen ovenfor) (Coca SG, 2012). Studiene er open label, som øker muligheten for bias. Funnel plot for flere av effektmålene reiser mistanke om publikasjonsskjevhet. Ingen studier tar høyde for hvorvidt pasientene har diabetes nefropati (som er den absolutt vanligste nyreskaden ved diabetes type 1) eller hypertensiv nyreskade/ nefrosklerose (som ved diabetes type 2 er en minst like vanlig nyreskade som diabetes nefropati). Ved sistnevnte diagnose er ikke intensivert glukoseregulering forventet å ha like stor effekt på effektmålene som ved diabetes nefropati. I følge litteraturen kan det også forekomme blandingsformer av diabetes nefropati og hypertensiv nyreskade hos pasienten med diabetes type 2.
I den systematiske oversikten som best besvarte PICO, og som danner grunnlaget for Evidensprofilen, var følgende utfallsmål IKKE inkludert: HbA1c, ketoacidose, bivirkninger og vektendring.
En Cochrane review fra 2013 konkluderer med at intensiv behandling reduserer risiko for mikrovaskulære senkomplikasjoner (manifestasjon av retinopati med 21 %, relativ risiko (RR) 0,79 med 95 % konfidensintervall (KI) 0,68-0,92, og manifestasjon av nefropati med 25 %, RR 0,75 med 95 % KI 0,59-0,95,) samt amputasjoner av underekstremiteter (RR 0,65 med 95 % KI 0,45-0,94) uten signifikant effekt på risiko for total eller kardiovaskulær dødelighet, ikke fatalt hjerteinfarkt eller ikke fatalt hjerneslag (Hemmingsen B, 2013).
Bare to studier hadde undersøkt effekten på helserelatert livskvalitet og fant ingen signifikant effekt (ADDITION Netherlands og ACCORD 2008).
ADDITION Netherlands: No negative effects of a multi-factorial, intensified treatment on self-reported health status, treatment satisfaction, and diabetes-related distress in screen-detected type 2 diabetes patients. The ADDITION-Netherlands study. van den Donk M, Gorter KJ, Rutten GE. Quality of Life Research, 2010
ACCORD 2008: Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group*N Engl J Med 2008; 358:2545-2559June 12, 2008DOI: 10.1056/NEJMoa0802743
Ved diabetes type 2 finnes det en stor randomisert, kontrollert intervensjonsstudie (UKPDS 33, 1998) som har undersøkt effekten av intensiv mot mindre intensiv blodsukkerkontroll (snitt HbA1c 7,0 % mot 7,9 %) over lang tid (10 år) hos pasienter med nyoppdaget diabetes på risiko for enhver diabeteskomplikasjon, mikrovaskulære komplikasjoner, hjerte-/karsykdom og død. Studien fant at intensiv behandling basert på insulin eller sulfonylurea reduserte summen av diabetiske senkomplikasjoner med 12 %, mikrovaskulære senkomplikasjoner med 25 %, men påvirket ikke risiko for død eller hjerte-/karsykdom signifikant. I en undergruppe av overvektige reduserte intensivert behandling med metformin både dødelighet og risiko for hjerteinfarkt signifikant (UKPDS, 1998). I en epidemiologisk analyse av UKPDS-data undersøkte Stratton et al sammenhengen mellom blodsukkerkontroll og mikro- og makrovaskulære komplikasjoner, og fant en signifikant, tydelig sammenheng mellom HbA1c og risiko for komplikasjoner (UKPDS 35, 2000).
I en oppfølgingsundersøkelse 10 år etter at den randomiserte studien var avsluttet, er det rapportert at så vel risiko for hjerteinfarkt som for tidlig død var lavere i gruppen som ble intensivt behandlet de 10 år studien varte (Holmann RR, 2008). Det finnes i tillegg tre store, randomiserte, kontrollerte undersøkelser av intensiv versus ikke-intensiv behandling ved diabetes type 2. Inkludert var pasienter som ikke hadde nyoppdaget diabetes, hvor målet for blodsukkerkontroll var strengere enn i UKPDS og hvor varigheten av studiene var betydelig kortere: ACCORD (7) , ADVANCE (8) og VADT (9). De aktuelle studier er også oppsummert i flere metaanalyser, bla Turnbull et al fra 2009 (10). ACCORD-studien ble stoppet prematurt på grunn av økt total dødelighet i intensiv behandlet gruppe. Behandlingsmålet i denne gruppen var HbA1c <6 %. Tilsvarende økt dødelighet ble ikke observert i ADVANCE eller VADT. Ingen av studiene fant at intensiv behandling reduserte risiko for død eller kardiovaskulære hendelser, men den positive effekten på mikrovaskulære komplikasjoner som ble observert i UKPDS ble bekreftet.
Når det gjelder risiko for alvorlig hyperglykemi (ketotisk eller ikke ketotisk koma) har vi ikke funnet rapporter som har sammenliknet intensiv mot ikke-intensiv blodsukkersenkende behandling.
Risiko for hypoglykemi øker ved intensiv blodsukkersenkende behandling. Hemmingsen et al (2) rapporterer en relativ risiko for mild og moderat hypoglykemi på 1,54 (95% KI 1,35-1,75) og for alvorlig hypoglykemi relativ risiko 2,18 (95% KI 1,53-3,11). Risikoen for alvorlig hypoglykemi varierte i betydelig grad mellom de randomiserte studiene nevnt over.
Vektøkning er vanligvis sterkere ved intensiv blodsukkersenkende behandling, men varierer med de ulike medikamentene og vil omtales i relasjon til disse.
Referanser:
- Coca SG, Ismail-Beigi F, Haq N, Krumholz HM, & Parikh CR (2012). "Role of intensive glucose control in development of renal end points in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis intensive glucose control in type 2 diabetes". Arch Intern Med, 172(10), 761-769.
- Hemmmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal TP, Hemmingsen C, Wetterslev W. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes (Review). The Cochrane Library 2013, Issue 11
- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352:837–853
- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34). Lancet 1998;352(9131):854–65
- Stratton I, Adler A,NeilH et al (2000) Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 321:405–412
- Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. The New England Journal of Medicine 2008;359 (15):1577–89. [PUBMED: 18784090]
- The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group (2008) Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2545–2559
- The ADVANCE Collaborative Group (2008) Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2560–2572
- Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al (2009) Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 360:129–139
- Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52: 2288-98
- Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, et al. Glycemic duarbillity of rosiglitazone, metformin or glyburide therapy. N Engl J Med 2006; 355: 2427-43
- Buehler, A. M., Cavalcanti, A. B., Berwanger, O. Et al.. Effect of tight blood glucose control versus conventional control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Cardiovasc Ther 2013, 31;147-160. doi: 10.1111/j.1755-5922.2011.00308.x PMID: 22212499
273. Hemmmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal TP, Hemmingsen C, Wetterslev W. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes (Review). The Cochrane Library 2013, Issue 11.
274. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. The New England Journal of Medicine 2008;359 (15):1577–89. [PUBMED: 18784090].
275. ADDITION Netherlands: No negative effects of a multi-factorial, intensified treatment on self-reported health status, treatment satisfaction, and diabetes-related distress in screen-detected type 2 diabetes patients. The ADDITION-Netherlands study. van den Donk M, Gorter KJ, Rutten GE. Quality of Life Research, 2010.
276. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34). Lancet 1998;352(9131):854–65.
277. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group (2008) Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2545–2559.
278. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, et al. Glycemic duarbillity of rosiglitazone, metformin or glyburide therapy. N Engl J Med 2006; 355: 2427-43.
279. Buehler, A. M., Cavalcanti, A. B., Berwanger, O. Et al.. Effect of tight blood glucose control versus conventional control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Cardiovasc Ther 2013, 31;147-160. doi: 10.1111/j.1755-5922.2011.00308.x PMID: 22212499.
280. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52: 2288-98.
281. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol. 1984. Apr;102(4):527-32.
282. Chase HP, Jackson WE, Hoops SL, Cockerham RS, Archer PG, O'Brien D. Glucose control and the renal and retinal complications of insulin-dependent diabetes. JAMA. 1989. Feb 24;261(8):1155-60.
284. Coca SG, Ismail-Beigi F, Haq N, Krumholz HM, & Parikh CR. Role of intensive glucose control in development of renal end points in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis intensive glucose control in type 2 diabetes. Arch Intern Med. 2012. 172. 10. 761-769.
285. Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009. 360. 129-139.
286. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998. 352. 837-853.
287. Stratton I, Adler A,NeilH et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 321. 2000. 405-412.
Sist faglig oppdatert: 14. september 2016 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Behandlingsmål for HbA1c ved diabetes type 2 [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 14. september 2016, lest 22. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/behandling-med-blodsukkersenkende-legemidler-ved-diabetes/blodsukkersenkende-behandling-og-behandlingsmal-ved-diabetes-type-2/behandlingsmal-for-hba1c-ved-diabetes-type-2