Risikoreduserende mastektomi (RRM) er primært et tilbud til kvinner med påvist høypenetrant genfeil (risikogruppe A).
Pasientene bør være godt informert om ulike alternativer for risikoreduserende kirurgi, nytteverdien av det enkelte tiltak og eventuelle komplikasjoner. I mange tilfeller vil det være behov for flere samtaler.
Basert på type genfeil, alder, komorbiditet og evt. index cancer med prognostiske faktorer vil behandlingsanbefalingene variere. Det er derfor viktig at pasientene får informasjon av et team som har tilstrekkelig kompetanse. Endelig beslutning om kirurgisk intervensjon bør tas i et multidisiplinært samarbeid der pasient, genetiker, onkolog, brystkirurg og plastikk kirurg i varierende grad vil være involvert, basert på problemstillingen i det enkelte tilfellet. Brystkirurg med bred kjennskap til pasientgruppen bør utføre mastektomien.
Det er ikke mulig å oppnå 100 % risikoreduksjon. Nytteverdi av kirurgisk intervensjon, mulige komplikasjoner og potensielle psykiske og fysiske senfølger må diskuteres grundig med pasienten før operasjonen.
Kompliserende faktorer som pasienten selv kan ha en innflytelse på (f.eks. røyking) bør om mulig være optimalisert for å redusere risiko for komplikasjoner. Videre vil disse faktorene kunne medføre at pasienten ikke er aktuell for alle typer inngrep grunnet økt risiko for komplikasjoner.
Rekonstruksjonsmulighetene inkluderer så vel rekonstruksjon med implantat som mer omfattende autologe rekonstruksjoner. Valg av operasjonsmetode må ta hensyn til pasientens eget ønske, kroppsbygning, samt komorbiditet. Hudbesparende mastektomi med eller uten bevaring av nippelareolakomplekset etterlater mer kjertelvev enn total mastektomi, men gir et bedre kosmetisk resultat og anses å gi tilstrekkelig risikoreduksjon selv om langtidsresultater ikke foreligger (Peled et al., 2014; Yao et al., 2015).
Risikoreduserende mastektomi hos genfeilbærere uten brystkreft i sykehistorien
For friske kvinner med påvist BRCA genfeil reduseres risikoen for brystkreft ved RRM med mer enn 90 % (S. M. Domchek et al., 2010; Hartmann et al., 2001). I en stor, prospektiv, internasjonal multisenterstudie som inkluderte over 2400 pasienter med kjent BRCA genfeil utviklet ingen pasienter brystkreft etter mastektomi (0 av 247) mens 98 av 1372 i gruppen som ikke hadde utført inngrepet fikk brystkreft (Ludwig, Neuner, Butler, Geurts, & Kong, 2016).
Tidspunkt for RRM bør diskuteres grundig med den enkelte kvinne da vi vet at risikoen for brystkreft øker fra 25 års alder (Antoniou et al., 2003).
Flere studier har kartlagt effekten av RRM hos bærere av BRCA-genfeil. Det er viktig å skille mellom redusert risiko for utvikling av brystkreft og en eventuell overlevelsesgevinst. En studie viser at overlevelse er optimalisert ved RRM ved 25 års alder og risikoreduserende oophorektomi (RRBSO) ved 40 års alder (Kurian, Sigal, & Plevritis, 2010).
Kvinner med andre høypenetrante genfeil bør også opplyses om at RRM kan være et tilbud. Unntaksvis kan dette også være aktuelt hos kvinner med svært høy risiko for brystkreft uten kjent genfeil.
Det er ingen holdepunkt for at sentinel node diagnostikk er nødvendig (Nagaraja, Edirimanne, & Eslick, 2016).
Det er ikke indikasjon for radiologiske eller kliniske kontroller av friske pasienter operert med RRM.
Risikoreduserende mastektomi hos BRCA genfeilbærere med brystkreft i sykehistorien
Anbefaling om kirurgi hos BRCA1/2 pasienter med brystkreft er kompleks og kirurgisk strategi bør ta hensyn til behandling av aktuell kreftsykdom, prognose, alder og eventuell komorbiditet.
BRCA genfeilbærere har økt risiko for så vel ipsilateral som kontralateral brystkreft (Trainer et al., 2010).
Primær kirurgisk behandling
Prospektive, randomiserte studier som sammenligner brystbevarende kirurgi (BCT) med mastektomi hos kvinner med BRCA-genfeil vil mest sannsynlig aldri gjennomføres. Observasjonsstudiene av BCT for mutasjonsbærere er per i dag små i størrelse og har for kort observasjonstid til å kunne gi noen sikker konklusjon på om dette er trygt. Studier med lenger observasjonstid viser imidlertid en økt risiko for ipsilateralt residiv men ingen signifikant forskjell i brystkreftspesifikk eller total dødelighet mellom de to gruppene (Valachis et al., 2014). I en svensk studie var 15 års kumulativ risiko for ipsilateral brystkreft funnet å være 32 % etter BCT (M. P. Nilsson et al., 2014).
På generelt grunnlag anbefales således ikke BCT hos kvinner med BRCA-genfeil, men kan vurderes der økt risiko for ipsilateralt residiv eller kontralateral cancer ikke vil ha prognostisk betydning.
Ved ukjent mutasjonsstatus vil BCT kunne være et godt alternativ i påvente av resultatet av gentest. Senere komplementerende kirurgi kan da gjøres tilpasset den adjuvante behandlingen.
Kontralateral profylaktisk mastektomi (CPM)
Hos pasienter uten påvist genfeil er den kumulative risikoen for kontralateral brystkreft omkring 0,5–0,7 % per år % med en livstidsrisiko på omkring 14 % (Kuchenbaecker et al., 2017; Nichols, Berrington de González, Lacey, Rosenberg, & Anderson, 2011; Rubino, Arriagada, Delaloge, & Lê, 2010). Kvinner med BRCA-genfeil har økt risiko for kontralateral brystkreft (Metcalfe et al., 2014; Metcalfe et al., 2004; Molina-Montes et al., 2014). I en nyere prospektiv studie ble den kumulative insidensen 20 år etter index cancer funnet å være 41 % hos kvinner med BRCA1-genfeil og 21 % hos kvinner med BRCA2-genfeil (Mavaddat et al., 2013). Den absolutte risiko for kontralateral brystkreft reduseres ikke signifikant hvis pasientene får sin primære cancer etter fylte 50 år (Antoniou et al., 2003), men flere studier har nå vist bedret total overlevelse etter CPM hos kvinner med BRCA- genfeil som har hatt unilateral brystkreft. Gevinsten av inngrepet er høyere jo yngre pasientene er (B. A. Heemskerk-Gerritsen et al., 2015; Metcalfe et al., 2014).
Følgelig skal bilateral mastektomi tilbys, men alder og prognostiske faktorer ved index cancer bør være med i behandlingsanbefalingen.
Risikoreduserende bilateral salpingo-ooforektomi
Kvinner med genfeil i BRCA1 eller BRCA2 har økt risiko for epitelial eggstokkreft, oftest av høygradig serøs type. Friske kvinner med påvist genfeil i BRCA1 eller BRCA2 anbefales risikoreduserende salpingo-ooforektomi, se Nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft (S. M. Domchek et al., 2010; Helsedirektoratet, 2016; T. R. Rebbeck, Kauff, & Domchek, 2009). Hormonsubstitusjon etter inngrepet skal gis til alle kvinner som ikke har hatt brystkreft, fram til alder for naturlig menopause (S. Domchek & Kaunitz, 2016; Helsedirektoratet, 2016). Risikoreduserende salpingo-ooforektomi har også vist effekt på overlevelse hos kvinner med gjennomgått brystkreft (Finch et al., 2014; Metcalfe et al., 2015), men i slike tilfeller bør det som vanlig tas hensyn til behandling av aktuell kreftsykdom, prognose, alder og eventuell komorbiditet.