Pyelonefritt, ukomplisert
Anbefalingen gjelder for pasienter med ukomplisert pyelonefritt, det vil si pasienter uten anatomiske eller funksjonelle anomalier, uten fremmedlegemer (kateter, stenter, osv), uten behov for kirurgisk intervensjon, og som ikke er gravide.
Anbefalingen gjelder også for pasienter med febril infeksjon fra urinveier, selv om man ikke kan fastslå om infeksjonsfokus er øvre eller nedre urinveier.
Se også anbefaling for komplisert pyelonefritt og anbefaling for sepsis, mistenkt utgangspunkt i urinveier.
Behandlingsvarighet: Se "praktisk"
Standardbehandling
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
AmpicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
CefuroksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefuroksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefuroksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefuroksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefuroksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Penicillin straksreaksjon
ErtapenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
ErtapenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
ErtapenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
ErtapenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
ErtapenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Korrekt prøvetaking av urin anses essensielt. Lenke til OUS metodebok: eHåndbok - Urinprøve til bakteriologisk undersøkelse (ous-hf.no).
- For vurdering av mulig sepsis brukes en kombinasjon av klinisk evaluering og validerte skåringssystemer for eksempel qSOFA/SOFA score.
- Vurder tidligere mikrobiologiske prøvesvar og eventuelt nylig/tidligere antibiotikabehandling.
- I sykehus bør antibiotikabehandlingen være parenteral i starten
- Dosering av gentamicin hos normalvektige pasienter (KMI<25) baseres på totalvekt (faktisk vekt). Dosering hos pasienter med overvekt (KMI>25) eller fedme baseres på Adjusted Body Weight (ABW). Kalkulator. Dosen avrundes til nærmeste 40mg på grunn av ampullestørrelse. Maksimal døgndose er vanligvis 600 mg.
- Monitorering og konsentrasjonsmålinger av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
- Daglig vurdering for deeskalering er anbefalt.
- Behandlingsvarighet
- Vurderes ut fra klinisk respons
- Minimum behandlingsvarighet ved bruk av betalaktamantibiotika: 7 døgn
- Minimum behandlingsvarighet ved bruk av trimetoprim-sulfametoksazol: 7 døgn
- Minimum behandlingsvarighet ved bruk av ciprofloksacin: 5 døgn
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Med ukomplisert pyelonefritt menes pyelonefritt uten urologisk komorbiditet, inkludert anatomisk eller funksjonell abnormalitet, graviditet, fremmedlegemer, eller behov for kirurgisk intervensjon. NEJM (Johnson & Russo, 2018).
Noen utenlandske retningslinjer anbefaler empirisk behandling med enten et 3. generasjons cefalsporin, kombinasjon betalaktam/betalaktamasehemmer eller kinolon (Hooton & Gupta, 2019; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020) mens andre også inkluderer aminoglykosidbasert regime med eller uten ampicillin (Bonkat et al., 2020; Knudsen et al., 2018; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020).
Anbefalt standardbehandling vil gi god dekning mot Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp. med flere) og enterokokker. I isolater fra urinprøver i Norge har det vært en gradvis økning i andel ESBL-produserende mikrober for urinisolater E coli (3,2%) og Klebsiella spp. (3,6%) som er ESBL-produserende og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner. Resistens mot gentamicin for E. coli og Klebsiella spp er henholdsvis 4,4 % og 3,4 % (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). Resistensforhold varierer imidlertid fra sykehus til sykehus, og empirisk behandling bør om nødvendig tilpasses lokal resistensepidemiologi. I 2018 var 96 % av enterokokker isolert fra urin følsomme for ampicillin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2019). Enterokokker har iboende resistens mot cefalosporiner.
Ukomplisert pyelonefritt vil ofte være forsøkt behandlet med perorale midler i primærhelsetjenesten. I sykehus bør antibiotikabehandlingen være parenteral i starten (Svenska infektionsläkarföreningen, 2013).
Pivmecillinam er en prodrug som omdannes til aktivt mecillinam. Det mangler gode kliniske studier som dokumenterer effekt av pivmecillinam ved pyelonefritt hos voksne. I Danmark og Norge har behandling av pyelonefritt hos voksne og barn) med pivmecillinam vært anbefalt i ulike retningslinjer, og vært i utstrakt bruk i flere tiår (Haugom et al., 2021; Holm, Cordoba, & Aabenhus, 2019; Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i primærhelsetjenesten [nettdokument], 2012).
Det er teoretisk grunnlag (PK/PD) for at pivmecillinam dosert 400mg x 3 vil gi høye nok serumkonsentrasjoner til å dekke villtypepopulasjonen av E. coli (Steinbakk, Akselsen, Sundsfjord, & Skaare, 2012). Halveringstiden for mecillinam er ca. 1 time og tidsavhengig bakteriedrap. I preparatomtalen angis maksimal dosering for pivmecillinam til 400mg x 3. Dosering av 400mg x 4 vil teoretisk gi større sikkerhet for å oppnå konsentrasjon >MIC i nødvendig tid for effektivt bakteriedrap, uten vesentlig økt risiko for bivirkninger utover lett økt risiko for karnitinmangel. I Norge er E. coli- resistens mot mecillinam lav (5,3 %) og pivmecillinam har også en gunstig økologisk profil.
Vår vurdering er at pyelonefritt kan behandles med pivmecillinam 400mg x 4, som vil gi noe større sikkerhet for effekt enn dosering 400mg x 3. Det er liten grunn til å tro at pivmecillinam vil være mindre effektiv mot komplisert pyelonefritt, men her må individuelle pasienthensyn vektlegges.
Behandlingsvarighet: Det foreligger ikke mange studier som har fokusert på optimal behandlingslengde ved akutt pyelonefritt. De fleste studier har sammenlignet korte versus lengre kurer med ciprofloksacin. (Sandberg et al., 2012; van Nieuwkoop et al., 2017). De fleste retningslinjer anbefaler daglig klinisk vurdering av effekt av innsatt terapi, og at behandlingsvarigheten derfor besluttes ut fra dette. (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020).
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., Wagenlehner, F. (2020). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
Holm, A., Cordoba, G., & Aabenhus, R. (2019). Prescription of antibiotics for urinary tract infection in general practice in Denmark. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 37(1), 83-89.
Hooton, T. M., Gupta, K. Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults. [database]. Waltham, Ma.: UpToDate, Inc.. Hentet 30.09.20 fra https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults?search=urinary%20tract%20infection%20adult&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Johnson, J. R., & Russo, T. A. (2018). Acute Pyelonephritis in Adults. New England Journal of Medicine, 378(1), 48-59.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i primærhelsetjenesten [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 04.03.2022 fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-primaerhelsetjenesten/urinveisinfeksjoner#pyelonefritt
Ostri, P., & Frimodt-Møller, C. (1986). Concentrations of mecillinam and ampicillin determined in serum and renal tissue: a single-dose pharmacokinetic study in patients undergoing nephrectomy. Current Medical Research and Opinion, 10(2), 117-21.
Sandberg, T., Skoog, G., Hermansson, A. B., Kahlmeter, G., Kuylenstierna, N., Lannergård, A., ... Ekman, G. S. (2012). Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet, 380(9840), 484-90.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2019). NORM/NORM-VET 2018. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Steinbakk, M., Akselsen, P. E., Sundsfjord, A., Skaare, D. (2012). Peroral behandling av urinveisinfeksjoner med amoksicillin eller mecillinam: Farmakokinetikk og -dynamikk og konsekvenser for tolkning av resistensbestemmels Tromsø: Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA). Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/AFA%20-%20arbeidsgruppen%20for%20antibiotikasp%C3%B8rsm%C3%A5l/Farmakokinetikk%20og%20-dynamikk%20amoksicillin%20og%20mecillinam%202012-05-10.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2013). Vårdprogram för Urinvägsinfektioner hos vuxna Gøteborg: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2017/05/vp_uvi_131004.pdf
Svenska Infektionsläkarföreningen (2020). Urinvägsinfektioner hos vuxna Göteborg: Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2020/12/vardprogram-uvi-201105.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2020). Optimization of the antibiotic policy in the Netherlands: SWAB guidelines for antimicrobial therapy of urinary tract infections in adults Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/urinary-tract-infections
van Nieuwkoop, C., van der Starre, W. E., Stalenhoef, J. E., van Aartrijk, A. M., van der Reijden, T. J., Vollaard, A. M., ... van Dissel, J. T. (2017). Treatment duration of febrile urinary tract infection: a pragmatic randomized, double-blind, placebo-controlled non-inferiority trial in men and women. BMC Medicine, 15(1), 70.
Sist faglig oppdatert: 20. desember 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2021). Pyelonefritt, ukomplisert [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 20. desember 2022, lest 27. januar 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/urinveisinfeksjoner/pyelonefritt-ukomplisert