Pneumoni, sykehuservervet, ukomplisert

Sykehuservervet pneumoni defineres som pneumoni oppstått > 48 timer etter innleggelse i sykehus. Anbefalingen gjelder for pasienter uten sepsis eller høy risiko for multiresistente bakterier, se «praktisk info». Standardbehandling med benzylpenicillin og gentamcin gis ikke til pasienter med risiko for akutt nyreskade, se praktisk info. Hos stabile pasienter kan oral behandling vurderes fra start.

Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 5 døgn

Standardbehandling

Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1

Penicillin straksreaksjon

Benzylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Benzylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Benzylpenicillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Gravid

Benzylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Amming

Benzylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Behandlingsalternativer

Overgang til oral behandling

Anbefaling gjelder ved påvist pneumoni med Haemophilus influenzae.
Ved svært alvorlig pneumoni før resistensbestemmelse foreligger, vurder anbefaling for Pneumoni, samfunnservervet, svært alvorlig.
Ved andre resistensmekanismer enn betalaktamaseproduksjon: se resistensbestemmelse.

Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 5 døgn

Standardbehandling

Ampicillin iv 1 g x 4

Behandlingsalternativer

Overgang til oral behandling

Vurdering av alvorlighetsgrad og risikoforhold:
De fleste internasjonale retningslinjer anbefaler å legge til grunn en kombinasjon av pasientens kliniske tilstand, for eksempel sepsis, komorbiditet og risikofaktorer for infeksjon med multiresistente mikrober (Torres et al., 2017).

Behandlingsvalg:
Sykehuservervet pneumoni skyldes som regel Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus eller Enterobacterales spp.. Infeksjoner med Pseudomonas aerginosa forekommer, særlig hos pasienter med strukturell lungesykdom eller immunsuppresjon. Personer med sykehusopphold < 5 døgn har oftere infeksjoner forårsaket av bakterier som ved samfunnservervet pneumoni, og enkelte internasjonale retningslinjer anbefaler behandling av laviriskopasienter i denne gruppen på samme måte som pasienter med samfunnservervet pneumoni (Hospital-acquired pneumonia, 2023; Kalil et al., 2016; Knudsen et al., 2018; National Institute for Health and Care Excellence, 2019). Vi har valgt å anbefale benzylpenicillin+gentamicin som standardbehandling, noe som vil ha effekt mot de fleste aktuelle mikrober. Tillegg av aminoglykosid begrunnes også med at infeksjonsfokus kan være usikkert, og at det er enkelt å deeskalere etter 1-2 døgn ved å seponere aminoglykosid.

Behandlingsvarighet:
Internasjonale retningslinjer anbefaler varighet 5-8 dager hos pasienter med god respons på behandling og som ikke er immunsupprimerte(Hospital-acquired pneumonia, 2023; Kalil et al., 2016; Knudsen et al., 2018; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Torres et al., 2017).

Hospital-acquired pneumonia. (16.05.23). BMJ Best practice [Database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 13.10.23 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000092

Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., ... Brozek, J. L. (2016). Executive Summary: Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases, 63(5), 575-82.

Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf

National Institute for Health and Care Excellence (2019). Pneumonia (hospital-acquired): antimicrobial prescribing guideline. Evidence review NG139 England: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng139/evidence

Torres, A., Niederman, M. S., Chastre, J., Ewig, S., Fernandez-Vandellos, P., Hanberger, H., ... Wunderink, R. (2017). International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociacion Latinoamericana del Torax (ALAT). European Respiratory Journal, 50(3)