Pneumoni, sykehuservervet, ukomplisert
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Sykehuservervet pneumoni defineres som pneumoni oppstått > 48 timer etter innleggelse i sykehus. Anbefalingen gjelder for pasienter uten sepsis eller høy risiko for multiresistente bakterier (se «praktisk info»).
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 5 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Graviditet
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
+ Ciprofloksacin iv 400 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Graviditet
CiprofloksacinAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Ciprofloxacin adverse reaction (disorder)
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Klindamycin
Kan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Graviditet
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Graviditet
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Mikrobiologisk diagnostikk:
- Blodkulturer
- Ekspektorat/ indusert sputum til dyrkning
- For vurdering av alvorlighetsgrad, ta i betraktning:
- Varighet av sykehusopphold
- Klinisk status, inkludert bruk av skåringssystemer for å vurdere forverring av tilstand (for eksempel NEWS2) og/eller sepsistegn (for eksempel SOFA).
- Komorbiditet og alder
- Risiko for infeksjon med multiresistente mikrober: Kjent kolonisering med multiresistente mikrober (for eksempel ESBL produserende Enterobacteriales spp.), nylig sykehusopphold, kirurgi eller antibiotikabehandling
- Hos stabile pasienter vurderes oral behandling fra start.
- Ved pneumoni som oppstår i perioden 3-5 dager etter innleggelse hos pasienter med mindre alvorlig sykdom: Vurder å følge anbefaling for behandling av samfunnservervet pneumoni.
- Seponering av antibiotika vurderes hos pasienter med lav sannsynlighet for pneumoni og som i løpet av første 3 døgn ikke har klinisk forverring.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Vurdering av alvorlighetsgrad og risikoforhold: De fleste internasjonale retningslinjer anbefaler å legge til grunn en kombinasjon av pasientens kliniske tilstand, for eksempel sepsis, komorbiditet og risikofaktorer for infeksjon med multiresistente mikrober (Torres et al., 2017).
Behandlingsvalg: Sykehuservervet pneumoni skyldes som regel Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus eller Enterobacterales spp.. Infeksjoner med Pseudomonas aerginosa forekommer, særlig hos pasienter med strukturell lungesykdom eller immunsuppresjon. Personer med sykehusopphold < 5 døgn har oftere infeksjoner forårsaket av bakterier som ved samfunnservervet pneumoni, og enkelte internasjonale retningslinjer anbefaler behandling av laviriskopasienter i denne gruppen på samme måte som pasienter med samfunnservervet pneumoni (Hospital-acquired pneumonia, 2018; Kalil et al., 2016; Knudsen et al., 2018; National Institute for Health and Care Excellence, 2019a, 2019b). Risiko for resistente gramnegative mikrober er sannsynligvis høyere hos pasienter med nylig sykehusopphold, med nylig kirurgi, som nylig har fått bredspektret antibiotika, med kjent kolonisering med ESBL-produserende Enterobacterales spp, og ved sykehus med høy bakgrunnsforekomst av slike mikrober (Kalil et al., 2016; Torres et al., 2017). Forekomsten av mikrober som Acinetobacter spp. og MRSA er svært sjelden i Norge, og empirisk dekning mot slike mikrober er ikke nødvendig.
Behandlingsvarighet: Internasjonale retningslinjer anbefaler varighet 5-8 dager hos pasienter med god respons på behandling og som ikke er immunsupprimerte (Hospital-acquired pneumonia, 2018; Kalil et al., 2016; Knudsen et al., 2018; National Institute for Health and Care Excellence, 2019b; Torres et al., 2017).
Hospital-acquired pneumonia. (07.06.2018). BMJ Best practice [Database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/720?q=Hospital-acquired
Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., ... Brozek, J. L. (2016). Executive Summary: Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases, 63(5), 575-82.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
National Institute for Health and Care Excellence (2019). Pneumonia (hospital-acquired): antimicrobial prescribing guideline. Evidence review NG139 England: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng139/evidence
National Institute for Health and Care Excellence (2019). Pneumonia (hospital-acquired): antimicrobial prescribing. NG139 England: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/NG139
Torres, A., Niederman, M. S., Chastre, J., Ewig, S., Fernandez-Vandellos, P., Hanberger, H., ... Wunderink, R. (2017). International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociacion Latinoamericana del Torax (ALAT). European Respiratory Journal, 50(3)
Helsedirektoratet (2021). Pneumoni, sykehuservervet, ukomplisert [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 16. oktober 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/luftveisinfeksjoner-nedre/pneumoni-sykehuservervet/pneumoni-sykehuservervet-ukomplisert