Høringsversjon - Kolecystitt, alvorlig

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standardregime bør brukes for de fleste pasienter.

Ekstern høring:

Høringsfrist 1. juni 2026. Se mer informasjon på høringssiden.

Anbefalingen gjelder for pasienter med akutt gallesteinsutløst kolecystitt.

Hovedbehandlingen er lapraskopisk kolecystektomi så tidlig som mulig, og helst innen 72 timer, etter sykehusinnleggelsen for pasient med grad I og II (se Tokyo-kriterier under praktisk informasjon). For pasienter med lengre sykehistorie enn 72 timer, er hovedbehandlingen fortsatt kolecystektomi under initiale opphold. Ved grad III kolecystitt må først den kliniske situasjonen stabiliseres med organstøttende tiltak før eventuell kolecystektomi.

Indikasjoner for antibiotika ved innleggelse i akuttmottaket er følgende:
1. Pasient med akutt kolecystitt som skal ha tidlig kolecystektomi, hvor man i tillegg konstaterer sepsis, perforert galleblære eller lokal abscess
2. Inoperable pasienter med septisk sjokk (må ha organstøttende terapi før kirurgi), eller anestesiologiske forhold som kontraindiserer kirurgi
3. Pasienter som vil avstå fra kirurgi

Pre-operativ antibiotika anses unødig i fravær av disse situasjonene.
Post-operativ antibiotika anses også unødig med mindre det under inngrepet avdekkes tegn til komplisert infeksjon (se prakisk informasjon).

Standardbehandling

Ampicillin iv 2 g x 4
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1

Straksreaksjon på penicillin

Ampicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Ampicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Ampicillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Ampicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Amming

Ampicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Behandlingsalternativer

Ceftriakson iv 2 g x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1

Straksreaksjon på penicillin

Ceftriakson

Anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefalosporiner.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefalosporiner.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av de cefalosporinene som brukes i Norge (med unntak av cefaleksin). Første dose bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.

Penicillin bivirkning

Ceftriakson

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Ceftriakson

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Ceftriakson

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Metronidazol

Amming

Ceftriakson

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Metronidazol

Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 3

Straksreaksjon på penicillin

Piperacillin

Penicillin bivirkning

Piperacillin

Nedsatt nyrefunksjon

Piperacillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Piperacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Piperacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Ciprofloksacin iv 400 mg x 2
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1

Nedsatt nyrefunksjon

Ciprofloksacin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Metronidazol

Amming

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Metronidazol

Meropenem iv 1 g x 3

Straksreaksjon på penicillin

Meropenem

Tidligere allergisk reaksjon mot karbapenemer og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner, cefalosporiner eller karbapenemer utgjør kontraindikasjon mot bruk av karbapenemer.

Tidligere straksallergiske reaksjoner mot penicilliner eller cefalosporiner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av karbapenemer. Hvis den kliniske tilstanden tillater det, bør første dose da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.

Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner på penicilliner eller cefalosporiner ikke kontraindikasjon mot karbapenemer.

Nedsatt nyrefunksjon

Meropenem

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Meropenem

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.

Amming

Meropenem

Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.

Overgang til oral behandling

Sulfametoksazol/trimetoprim oral 800/160 mg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.

Trimetoprim

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Amming

Sulfametoksazol

Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).

Trimetoprim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.

Om bedømming av alvorlighet:

Grad I (mild sykdom)
- Kjennetegnes av lokale inflammasjonstegn i buk, men ingen tegn til komplisert sykdom, kort (<72t) sykehistorie, moderat smerte, CRP <100, ingen påvirkning av vitale parametre, ingen organsvikt.
Grad II (moderat sykdom)
- Leukocytter >18, palpabel og smertefull galleblære, sykdom >72t, perikolecystisk væske, lokal perforasjon.
Grad III (alvorlig sykdom)
- Kjennetegnes av akutt kolecystitt som har medført organsvikt i ett eller flere organsystemer (hjerte/sirkulasjon, respirasjon, nyre, hematologi, lever eller nevrologi).
For vurdering av mulig sepsis anbefales en kombinasjon av klinisk evaluering og validerte skåringssystemer, for eksempel NEWS eller qSOFA.

Om bedømming av egnethet for kirurgi og tidspunkt for kolecystektomi

Gallesteinsutløst kolecystitt grad I og II anses egnet for tidlig kolecystektomi under initiale opphold.
Tidlig kolecystektomi kan være aktuelt idet grad III er stabilisert med organstøttende terapi.
Andre tidlige kirurgiske prosedyrer kan også være aktuelle.
Med tidlig kolecystektomi forstås prosedyre så tidlig som mulig under initiale opphold innen 24-72 timer etter symptomstart.
Forsinket kolecystektomi er også hovedbehandlingen etter 72 timer og inntil 7 døgn etter symptomstart.

Om bedømming av komplisert sykdom

Gangren kjennetegnes ved veggnekrose, sloughing, intramural gass, uttalt veggfortykkelse, samt systempåvirkning.
Perforasjon kjennetegnes ved fri peritonealvæske med galle, perikolecystisk abscess, væskelokulamenter, identifiserbar perforasjonslomme.
Emfysem kjennetegnes ved intramural gass, ses ofte hos personer med diabetes eller immunsuppresjon.
Perikolecystisk abscess kjennetegnes ved lokalisert veggansamling, septa, og puss-innhold.
Inflammasjonsspredning inkluderer tegn til peritonitt, leverinfiltrasjon, fettvevsødem.
Biliær obstruksjon kjennetegnes ved dilatert koledochus og obstruerende stein.
Systemiske funn (se grad III).

Om mikrobiologisk diagnostikk

Blodkulturer anses indisert ved kolecystitt grad III.
Peroperative mikrobiologiske prøver er nyttige ved mistanke om uvanlig eller resistent mikrobe.
Avføringsprøve er uten diagnostisk verdi.

Om behandlingsvarighet av antibiotika (når indisert)

Avgrens antibiotika til 4 døgn ved akutt kolecystitt grad I eller II som gjennomgår tidlig kolecystektomi hvor pre- og peroperative funn tilsier komplisert sykdom, og hvor tidlig kolecystektomi anses vellykket med tilstrekkelig kontroll med infeksjonsfokus
Vurder antibiotika i 5-7 døgn hvor man kan mistenke ikke-optimal kildekontroll. Pasienter som ikke oppnår optimal kildekontroll innen 7 døgn, bør planlegges for nye kirurgiske kildekontroll-strategier.
Vurder antibiotika i 7 døgn ved bakteriemi.

Om tidlig kolecystektomi ved akutt gallesteinsutløst kolecystitt
Tidlig kolecystektomi er førstevalg ved akutt gallesteinsutløst kolecystitt. Dette anbefales av flere nasjonale forbund (Haraldsson, 2023, Shabanzadeh et al., 2022) og internasjonale retningslinjer (Colling et al., 2022, Pisano et al., 2020, Okamoto et al., 2018, Mazuski et al., 2017, European Association for the Study of the Liver, 2016). Begrunnelser for tidlig kolecystektomi er bedre pasientutfall, færre komplikasjoner og lavere kostnader sammenlignet med andre alternativer. Det plasseres stadig større vekt på at tidlig lapraskopisk kolecystektomi reduserer pasientopplevd symptombyrde. Kolecystektomi innen 72 timer etter symptomstart er forbundet med lettere prosedyre på grunn av begrenset inflammatorisk prosess.

Tidlig kolecystektomi er videre assosiert med færre episoder av kolecystitt, færre reinnleggelser, mindre behov for perkutan drenasje og kortere samlet sykdomsforløp. Sepsis-risiko er redusert med tidlig kolecystektomi, noe som betyr bedre kildekontroll til en utsatt pasientgruppe. Utsatt kolecystektomi er assosiert med residiv av kolecystitt, samt andre alvorlige komplikasjoner som kolangitt og pankreatitt i ventetiden. Utsatt kolecystektomi er dessuten assosiert med mer avanserte inflammatoriske prosesser som gjør kirurgi mer teknisk krevende. Totalkostnader er redusert ved tidlig kolecystektomi ved færre reinnleggelser, færre komplikasjoner og mindre behov for bildeundersøkelser.

Om kirurgi versus antibiotika eller begge deler
Med tidlig kolecystektomi for akutt gallesteinsutløst kolecystektomi grad I og II er behov for preoperativ antibiotika redusert. En svensk retningslinje fra 2023 anbefaler at pasienter med mild til moderat sykdom får gjort tidlig kolecystektomi uten preoperativ antibiotika. Dersom inngrepet avdekker fredelige infeksiøse forhold lokalt, samt at selve prosedyre forløper komplikasjonsfritt gis heller ikke antibiotika postoperativt. Antibiotikaprofylakse for å redusere risiko for postoperativ sårinfeksjon anses også unødig i slike situasjoner.

For pasienter med mer alvorlig forløp (grad III) anbefales tidlig antibiotikaoppstart ved innleggelse i sykehuset. Disse pasientene har gryende organdysfunksjoner, og tidlig kolecystektomi bør avvente inntil organsituasjonen tillater at kirurgi kan gjennomføres. Tidlig antibiotikaoppstart er også vanlig for pasienter med høy alder, svært redusert funksjonsnivå, diabetes eller immunsvikt (Vollmer, 2024)

Om valg av antibiotika
Valg av empirisk regime bør dekke for grampositiv, gramnegativ og anaerobe mikrober. Vanligste agens i prøver fra galleganger og galleblære hos pasienter med symptomatisk kolecystitt eller symptomatisk gallesteinsepisode er E coli (41 %), Klebsiella spp (11 %), Enterococcus spp (12 %), og Enterobacter spp (9 %) (Pisano et al., 2020).

Resistens i Norge er fortsatt et begrenset problem (Simonsen, 2025). Det tradisjonelle, empiriske regimet med ampicillin, gentamicin og metronidazol viser fortsatt god in vitro aktivitet mot E coli (5,3 % resistent) og Klebsiella spp (4,5 % resistent). Ceftriakson viser omtrentlig samme in vitro effekt mot E coli (6,5 % resistent) og Klebsiella spp (4,5 % resistent). Regimene vurderes derfor som likeverdige i forhold til antimikrobielt spekter mot de hyppigst forekommende Enterobacterales. Ceftriakson dekker riktignok ikke Enterococcus spp. Med trippelregimet vil som regel gentamicin kunne seponeres tidlig i behandlingen, og det vil ofte være lettere å deeskalere fra dette regimet enn ved cefalosporiner. Trippelregimet har dessuten langt bedre økologisk profil enn alternativene. På bakgrunn av dette har vi anbefalt trippelregimet. Piperacillin-tazobaktam bør foretrekkes ved sykehuservervet kolecystitt. Resistsrater for piperacillin-tazobaktam var i 2024 4,4 % for E coli og 11,2 % for Klebsiella spp.

Om behandlingsvarighet av antibiotika
Anbefalinger på behandlingsvarighet ved akutt gallesteinsutløst kolecystitt er knyttet til funn av kompliserende forhold ved klinisk undersøkelse, bildediagnostikk og peroperative funn. Vi anbefaler at behandlingslengder generelt følger anbefalinger fra Surgical Infection Society (Mazuski et al., 2017). Det foreligger sparsomt kunnskapsgrunnlag for å konkludere på behandlingsvarighet hos pasienter uten tilstrekkelig kirurgisk kildekontroll (Mazuski et al., 2017).

Colling, K. P., Besshoff, K. E., Forrester, J. D., Kendrick, D., Mercier, P., & Huston, J. M. (2022). Surgical Infection Society Guidelines for Antibiotic Use in Patients Undergoing Cholecystectomy for Gallbladder Disease. Surgical Infections, 23(4), 339-350.

EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. (2016). Journal of Hepatology, 65(1), 146-181.

Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., Chang, P. K., O'Neill, P. J., ... Prince, J. M. (2017). The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surgical Infections, 18(1), 1-76.

Okamoto, K., Suzuki, K., Takada, T., Strasberg, S. M., Asbun, H. J., Endo, I., Iwashita, Y., Hibi, T., ... Yamamoto, M. (2018). Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 25(1), 55-72.

Pisano, M., Allievi, N., Gurusamy, K., Borzellino, G., Cimbanassi, S., Boerna, D., Coccolini, F., Tufo, A., ... Ansaloni, L. (2020). 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery, 15(1), 61.

Shabanzadeh, D. M., Christensen, D. W., Ewertsen, C., Friis-Andersen, H., Helgstrand, F., Nannestad Jorgensen, L., Kirkegaard-Klitbo, A., Larsen, A. C., ... Sorensen, L. T. (2022). National clinical practice guidelines for the treatment of symptomatic gallstone disease: 2021 recommendations from the Danish Surgical Society. Scandinavian Journal of Surgery, 111(3), 11-30.

Simonsen, G. (2025). NORM/NORM-VET 2024. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Hentet fra https://www.unn.no/4a675d/siteassets/documents/kompetansetjenester--sentre-og-fagrad/norm---norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober/rapporter/norm-norm-vet-2024.pdf

Vollmer, C. Treatment of acute calculous cholecystitis. [Database]. Waltham, Ma: UpToDate, Inc. Hentet feb 2026 fra https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-calculous-cholecystitis?search=UpToDate%202026%2C%20Treatment%20of%20acute%20calculous%20cholecystitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Helsedirektoratet (2026). Høringsversjon - Kolecystitt, alvorlig [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 11. april 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/infeksjoner-i-abdomen/horingsversjon-kolecystitt-alvorlig

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no