Endokarditt, stafylokokker, kunstig klaff
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med påvist eller sannsynlig endokarditt på kunstig klaff forårsaket av stafylokokker.
For detaljer om behandlingsvarighet og gjennomføring av behandling, se «Praktisk».
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp: 42 døgn
Standardbehandling
Warfarin-brukerRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonGentamicin er kontraindisert ved etablert nyresvikt (eGFR<40ml/min). Bruk kan vurderes ved akutt, prerenal nyresvikt.
Gentamicin er kontraindisert ved høy risiko for utvikling av akutt alvorlig nyresvikt.
Vær forsiktig med gentamicin ved samtidig eller nylig bruk av andre nefrotoksiske legemidler, for eksempel cisplatin siste måneder. Akkumulert dose cisplatin og andre risikofaktorer for nyresvikt tas med i vurderingen.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Tilbakeholdenhet anbefales. Teratogenisitet er påvist i dyrestudier. Enkelte data har tydet på økt risiko for intrauterin død og misdannelser også hos mennesker. Blødninger som følge av hypotrombinemi har vært rapportert hos nyfødte ved bruk i siste del av svangerskapet. Profylakse med vitamin K vil beskytte mot blødningsrisiko. Nytte av bruk må vurderes opp mot risiko.
AmmingKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Warfarin-brukerRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin er kontraindisert ved etablert nyresvikt (eGFR<40ml/min). Bruk kan vurderes ved akutt, prerenal nyresvikt.
Gentamicin er kontraindisert ved høy risiko for utvikling av akutt alvorlig nyresvikt.
Vær forsiktig med gentamicin ved samtidig eller nylig bruk av andre nefrotoksiske legemidler, for eksempel cisplatin siste måneder. Akkumulert dose cisplatin og andre risikofaktorer for nyresvikt tas med i vurderingen.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Tilbakeholdenhet anbefales. Teratogenisitet er påvist i dyrestudier. Enkelte data har tydet på økt risiko for intrauterin død og misdannelser også hos mennesker. Blødninger som følge av hypotrombinemi har vært rapportert hos nyfødte ved bruk i siste del av svangerskapet. Profylakse med vitamin K vil beskytte mot blødningsrisiko. Nytte av bruk må vurderes opp mot risiko.
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Warfarin-brukerRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin er kontraindisert ved etablert nyresvikt (eGFR<40ml/min). Bruk kan vurderes ved akutt, prerenal nyresvikt.
Gentamicin er kontraindisert ved høy risiko for utvikling av akutt alvorlig nyresvikt.
Vær forsiktig med gentamicin ved samtidig eller nylig bruk av andre nefrotoksiske legemidler, for eksempel cisplatin siste måneder. Akkumulert dose cisplatin og andre risikofaktorer for nyresvikt tas med i vurderingen.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Tilbakeholdenhet anbefales. Teratogenisitet er påvist i dyrestudier. Enkelte data har tydet på økt risiko for intrauterin død og misdannelser også hos mennesker. Blødninger som følge av hypotrombinemi har vært rapportert hos nyfødte ved bruk i siste del av svangerskapet. Profylakse med vitamin K vil beskytte mot blødningsrisiko. Nytte av bruk må vurderes opp mot risiko.
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Warfarin-brukerRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Nedsatt nyrefunksjonGentamicin er kontraindisert ved etablert nyresvikt (eGFR<40ml/min). Bruk kan vurderes ved akutt, prerenal nyresvikt.
Gentamicin er kontraindisert ved høy risiko for utvikling av akutt alvorlig nyresvikt.
Vær forsiktig med gentamicin ved samtidig eller nylig bruk av andre nefrotoksiske legemidler, for eksempel cisplatin siste måneder. Akkumulert dose cisplatin og andre risikofaktorer for nyresvikt tas med i vurderingen.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Tilbakeholdenhet anbefales. Teratogenisitet er påvist i dyrestudier. Enkelte data har tydet på økt risiko for intrauterin død og misdannelser også hos mennesker. Blødninger som følge av hypotrombinemi har vært rapportert hos nyfødte ved bruk i siste del av svangerskapet. Profylakse med vitamin K vil beskytte mot blødningsrisiko. Nytte av bruk må vurderes opp mot risiko.
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
AmmingKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes.
Warfarin-brukerRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin er kontraindisert ved etablert nyresvikt (eGFR<40ml/min). Bruk kan vurderes ved akutt, prerenal nyresvikt.
Gentamicin er kontraindisert ved høy risiko for utvikling av akutt alvorlig nyresvikt.
Vær forsiktig med gentamicin ved samtidig eller nylig bruk av andre nefrotoksiske legemidler, for eksempel cisplatin siste måneder. Akkumulert dose cisplatin og andre risikofaktorer for nyresvikt tas med i vurderingen.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Tilbakeholdenhet anbefales. Teratogenisitet er påvist i dyrestudier. Enkelte data har tydet på økt risiko for intrauterin død og misdannelser også hos mennesker. Blødninger som følge av hypotrombinemi har vært rapportert hos nyfødte ved bruk i siste del av svangerskapet. Profylakse med vitamin K vil beskytte mot blødningsrisiko. Nytte av bruk må vurderes opp mot risiko.
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Både Staphylococcus aureus og koagulase-negative stafylokokkerer hyppige årsaker til endokarditt på kunstig klaff.
- Staphylococcus aureus endokarditt på kunstig klaff er svært alvorlig og kan ha et dramatisk forløp. Spesialist i infeksjonssykdommer og kardiologi bør involveres tidlig.
- Behandlingsvarighet vanligvis 6 uker.
- Rifampicin utsettes 5-7 dager etter behandlingsstart. Gis ikke ved påvist rifampicinresistens. Husk interaksjoner og kontroll av leverprøver.
- Gentamicin gis 2 første ukene av behandlingen hvis ikke kontraindikasjon. Seponeres tidligere ved tegn til toksisitet eller hvis det påvises resistens.
- Kloksacillin har usikker penetrans til sentralnervesystemet. Vurder behandlingsalternativ "ved store cerebrale embolier" med høydosert cefotaksim de første 10 dagene av behandlingen. Infeksjonsspesialist bør konsulteres.
- Hos pasienter som gjennomgår klaffekirurgi sendes klaffemateriale til dyrkning. Hvis negativ dyrkning anbefales behandlingsvarighet som beskrevet over. Hvis positiv dyrkning regnes operasjonsdato som første behandlingsdag. Infeksjonsspesialist bør konsulteres.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Anbefalingen baserer seg på internasjonale retningslinjer som i hovedtrekk vurderes som relevante for norske forhold.
Behandlingsvalg:
- Alle retningslinjer anbefaler penicillinasestabile penicilliner (kloksacillin, flukoksacillin, nafcillin) 12 g/ døgn ved meticillinsensitive stafylokokker(Baddour et al., 2015; Habib et al., 2015; Infective endocarditis, 2020; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2016; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Ved påvist følsomhet for benzylpenicillin velges dette da det har lavere MIC-verdi enn kloksacillin.
- Ved ikke-straksallergi mot penicillin anbefales cefalosporin. Amerikanske, europeiske og nederlandske retningslinjer har valgt 1. generasjon (cefalozin), de danske 2. generasjons (cefuroksim) mens svenske og tidligere norske har valgt 3. generasjon (cefotaksim). MIC-verdier for stafylokokker er lavere ved første og andre generasjon enn tredje generasjon cefalosporiner, men det er usikkert om dette har praktisk konsekvens. Fagnettverket har derfor valgt å beholde cefotaksim ved denne indikasjonen.
- Ved penicillin straksallergi og med meticillinresistente stafylokokker anbefales vankomycin. Vankomycindosering er angitt høyere i de svenske retningslinjene (45 mg/kg/døgn) enn i øvrige retningslinjer (30 mg/kg/døgn). Det viktigste er at man oppnår en tilstrekkelig høy bunnkonsentrasjon (15-20 mg/ml).
-
Kloksacillin har usikker penetrasjon til sentralnervesystemet (CNS), og effekten middelet ved betydelig CNS affeksjon er usikker/ udokumentert. Svenske retningslinjer omtaler dette spesielt og anbefaler at man vurderer å behandle med høydosert 3. generasjons cefalosporin de første 10 dagene (Svenska infektionsläkarföreningen, 2020). Tilsvarende behandling brukes en del i norske sykehus, og vi har valgt i gi samme anbefaling. Ingen av de andre retningslinjene omtaler denne problemstillingen spesielt.
- Tilleggsbehandling med lavdosert gentamicin og rifampicin ved kunstig klaff er rasjonelt utfra et teoretisk grunnlag om synergi og biofilmaktivitet. Selv om det finnes få studier anbefales slik tilleggsbehandling i alle de internasjonale retningslinjene. Dosering av rifampicin varierer fra 600 mg/døgn til 1200 mg/døgn i ulike guidelines. EUCAST angir 1200 mg/døgn (600 mg x 2) som anbefalt høydosering (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2020).
Behandlingsvarighet:
- Alle retningslinjer anbefaler 6 ukers behandling.
- Det er rasjonelt å utsette oppstart med rifampicin ved kunstig klaff noen dager, både med tanke på resistenssvar og for å redusere bakteriemengde før oppstart.
Sist faglig oppdatert: 15. mars 2021
Helsedirektoratet (2013). Endokarditt, stafylokokker, kunstig klaff [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 15. mars 2021, lest 27. juli 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/endokarditt/endokarditt-stafylokokker-kunstig-klaff