Spondylodiskitt, empirisk
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder empirisk behandling av spondylodiskitt i påvente av mikrobiologiske prøvesvar.
Ved akutt forløp/systemisk påvirket pasient startes antibiotikabehandlingen umiddelbart etter at to sett blodkulturer er tatt. Ved fredeligere/langvarig forløp kan oppstart av antibiotikabehandling ofte vente til blodkultursvar foreligger eller adekvate biopsier er tatt. Se mer informasjon under "Praktisk".
Nevrologiske symptomer ved spondylodiskitt er en øyeblikkelig hjelp situasjon og må avklares med MR og spinalkirurgisk vurdering.
Spondylodiskitt i tilslutning til implantater er omtalt i eget kapittel.
Behandlingsvarighet: Empirisk antibiotikabehandling justeres i henhold til dyrkningssvar så snart dette foreligger, se aktuelle anbefalinger. Total behandlingsvarighet 6 uker.
Standardbehandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
AmmingKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonGentamicin er kontraindisert ved etablert nyresvikt (eGFR<40ml/min). Bruk kan vurderes ved akutt, prerenal nyresvikt.
Gentamicin er kontraindisert ved høy risiko for utvikling av akutt alvorlig nyresvikt.
Vær forsiktig med gentamicin ved samtidig eller nylig bruk av andre nefrotoksiske legemidler, for eksempel cisplatin siste måneder. Akkumulert dose cisplatin og andre risikofaktorer for nyresvikt tas med i vurderingen.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Adekvat prøvetaking er svært viktig fordi behandlingen er langvarig, og fordi det som regel går tid før effekt/terapisvikt kan vurderes.
- 2 sett blodkulturer tas hos alle pasienter før oppstart av antibiotikabehandling.
- Hos pasienter med fredelig og langvarig forløp kan oppstart av antibiotika som oftest avventes til blodkultursvar foreligger eller adekvate biopsier er tatt.
- Om mulig bør pasienten være uten antibiotika i 1-2 uker før prøvetaking. Biopsier kan, dersom de er tatt kort tid etter oppstart av antibiotikabehandling, likevel gi positiv dyrkning .
- Risiko for gramnegativ etiologi: immunsupprimerte, eldre multimorbide (særlig sengeliggende), injiserende rusbrukere, påvist eller mistenkt primærfokus i buk eller urinveier.
- MR er anbefalt modalitet for billeddiagnostisk påvisning av spondylodiskittforandringer.
- Ved klinisk sterke holdepunkt for spondylodiskitt og negativ MR tidlig i forløpet (dager) kan fornyet MR etter 1-2 uker vurderes.
- Ved klinikk forenelig med spondylodiskitt stilles diagnose ved:
- Røntgen og/eller MR påviste spondylodiskittforandringer sammen med adekvat mikrobiologisk prøve tatt ved:
- Påvisning av relevant mikrobe i blodkulturer eller
- Dyrkning av CT-veiledet biopsi av vev i affisert område eller
- Punksjon av abscess i affisert område
- Røntgen og/eller MR påviste spondylodiskittforandringer sammen med adekvat mikrobiologisk prøve tatt ved:
- Ved negativ dyrkning av biopsi kan gensekvensering (16S eventuelt 18S) gi etiologi.
- Ved klinisk og radiologisk holdepunkt for spondylodiskitt bør nytt forsøk på CT-veiledet biopsi vurderes dersom den første gir negativt resultat. I slike tilfeller bør også andre agens som sopp, mykobakterier, coxiella og brucella vurderes.
- Ved manglende vekst eller påvisning av polymikrobiell flora bør videre utredning og behandling konfereres med spesialist i infeksjonsmedisin.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer (Berbari et al., 2015; Knudsen et al., 2018; Osteomyelitis, 2018; Peel, 2021; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Spondylodiskitt er overveiende en hematogen monobakteriell infeksjon. Gule stafylokokker er vanligst og står for over 50% av tilfellene. Andre vanlige bakterier er alfa- og betahemolytiske streptokokker. Gramnegative bakterier opptrer hyppigst hos immunsupprimerte, intravenøse rusbrukere og etter nylig urinveisinfeksjon eller instrumentering i urinveier (Berbari et al., 2015; Peel, 2021; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Sopp og anaerobe bakterier er sjeldne, men ved nytilkomne ryggsmerter etter kjent fungemi/bakteriemi bør spondylodiskitt vurderes. Tuberkulose og brucellose er sjeldne i Norge, men bør vurdere hos pasienter fra områder hvor dette opptrer endemisk.
Forekomsten av MRSA i Norge er lav og empirisk dekning ansees derfor ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020).
Blodkulturer vil være positiv hos ca. 50%. Biopsi har høyere sensitivitet, men er ikke nødvendig med samtidig funn av relevant mikrobe i blodkultur. 16S rRNA sekvensering øker sensitiviteten og er spesielt aktuelt ved negativ dyrkning eller når biopsi er tatt under antibiotikabehandling. Ved klinisk og radiologisk holdepunkt for spondylodiskitt, men med negativ første biopsi, kan ny biopsi gi mikrobiologisk diagnose hos ytterligere 40% av pasientene (Fuursted, Arpi, Lindblad, & Pedersen, 2008; Gras et al., 2014; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018)
Sist faglig oppdatert: 27. mai 2021
Helsedirektoratet (2013). Spondylodiskitt, empirisk [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 27. mai 2021, lest 22. juni 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ben-og-leddinfeksjoner/spondylodiskitt/spondylodiskitt-empirisk