Osteomyelitt, gule stafylokokker
Anbefalingen gjelder ukomplisert osteomyelitt med gule stafylokokker. Se empirisk regime for informasjon om adekvat prøvetaking.
Ved kompliserende faktorer individualiseres behandlingen i samråd med ortoped og infeksjonsmedisiner. Se "Praktisk" for omtale av kompliserende faktorer.
Spondylodiskitt og osteomyelitt i tilslutning til implantater er omtalte i egne anbefalinger.
Anbefalt behandlingsvarighet gjelder fra siste større kirurgiske revisjon.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
CefuroksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefuroksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefuroksimEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefuroksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefuroksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke er tetrasykliner andrehåndsvalg. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
- Intravenøs behandling anbefales i 2 uker før overgang til oral behandling. Kortere intravenøs behandling, ned mot 1 uke, kan vurderes ved fravær av bakteriemi, klinisk og biokjemisk god respons og valg av oral behandling med høy biotilgjengelighet. Se drøfting under "Begrunnelse".
- Behandling av osteomyelitt er kompleks. Optimal behandling avhenger av en rekke kompliserende faktorer som adresseres så tidlig som mulig i forløpet:
- Komorbiditet: for eksempel diabetes, perifer karsykdom, hjertesvikt
- Pasientens generelle helsestatus og ønsker for behandlingen
- Omfanget av infisert vev og muligheter for radikalt debridement og rekonstruktiv kirurgi.
- Antibiotikaresistens hos påviste mikrober samt interaksjoner og tolerabilitet som begrenser antibiotikavalg.
- Hvis det foreligger nekroser kan antibiotika ansees som adjuvant til kirurgisk behandling og forutsetning for kurasjon vil avhenge av:
- Fjerning av alt nekrotisk vev, sinus og abscesser.
- Adekvat håndtering av bendefekt (dødrom) etter revisjon.
- Tilfredsstillende vaskularisert bløtvevsdekning.
- Dersom hele det infiserte området eksideres (amputasjon), og pasienten ikke viser tegn til systemisk påvirkning, er det tilstrekkelig med antibiotikabehandling i 2-3 dager etter eksisjon, eventuelt 2 uker ved bløtvevsinfeksjon.
- Dersom pasienten ansees uegnet for kirurgisk revisjon av infisert benvev, kan kronisk suppresjonsbehandling være aktuelt eventuelt i kombinasjon med mindre kirurgi for å redusere symptomer/bakteriemengde. Ved lite symptomer kan behandling av kun systemiske oppbluss av infeksjon være egnet tilnærming. I slike tilfeller vil 5-7 dagers behandling ofte være tilstrekkelig.
- Sulfametokzasol/trimetoprim er oppgitt i høy dose. Ved vekt <60 kg eller betydelige bivirkninger reduseres dose.
Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som anses relevant for norske forhold (Knudsen et al., 2018; Osmon, 2019; Osteomyelitis, 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Det finnes en rekke klassifikasjonssystemer av osteomyelitt i internasjonal litteratur, men ingen entydig definisjon av akutt versus kronisk osteomyelitt. En slik inndeling er heller ikke avgjørende for valg av antibiotika, behandlingslengde eller behov for kirurgi (Hotchen, McNally, & Sendi, 2017). Komplikasjoner som følger av en infeksjon i benvev opptrer i et kontinuum og må håndteres uavhengig tidspunktet de oppstår. Fagnettverket har derfor gitt en samlet anbefaling for osteomyelitt.
Antibiotikavalg
- Forekomsten av MRSA i Norge er lav og dekkes derfor ikke av denne anbefalingen (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020).
- Ved påvist følsomhet for benzylpenicillin velges dette da det har lavere MIC-verdi enn kloksacillin. Ved overgang til oral behandling velges likevel dikloksacillin fordi erfaring og manglende data for fenoksymetylpenicillin gjør dette alternativet usikkert, mens MIC-verdi for aminopenicilliner ligger vesentlig høyere enn for dikloksacillin.
- Penicillinasestabile penicilliner som dikloksacillin har høy proteinbinding og mer variabel absorpsjon og har derfor lavere biotilgjengelighet enn andre perorale alternativer. I internasjonale guidelines anbefales derfor ofte andre alternativer med høyere biotilgjengelighet (Berbari et al., 2015; Peel, 2021). Penicillinasestabile penicilliner anbefales imidlertid i nordiske retningslinjer og er et gunstigere alternativ mtp. økologi og bivirkningsprofil (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Vi har derfor valgt å beholde dikloksacillin som standard oral behandling i retningslinjene.
Overgang til oral behandling
- Tidspunkt for overgang til oral behandling er dårlig definert i internasjonale guidelines og vil grunnet ulik biotilgjengelighet avhenge av hvilket peroralt regime som velges. Svenske retningslinjer anbefaler å styre etter klinisk respons, men påpeker at mer enn 5-7 dagers intravenøs behandling ikke ser ut til å bedre tilheling (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Danske og britiske retningslinjer anbefaler begge 2 uker intravenøst (Knudsen et al., 2018; Osteomyelitis, 2018).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant akutte og kroniske osteomyelitter. Perorale penicilliner ble imidlertid kun brukt hos ca. 15% av pasientene og i noen tilfeller i kombinasjon med rifampicin (Li et al., 2019).
- Sammen med vår anbefaling om overgang til oralt regime med dikloksacillin, mener vi at den intravenøse behandlingen vanligvis bør vare i minimum 2 uker. Vi anser dokumentasjonen for kort intravenøs behandling (7 dager) foreløpig å være for begrenset, når overgang skjer til peroral dikloksacillin, til å anbefale dette som standard. En ukes intravenøs behandling eventuelt kortere, kan imidlertid vurderes hos utvalgte pasienter i henhold til ovenstående forutsetninger.
Behandlingsvarighet
- Det er sprikende anbefalinger for varighet av behandling ved osteomyelitt i sentrale retningslinjer. I nordiske retningslinjer er det lagt på vekt normalisering av infeksjonsparametre (SR, CRP) som kriterium for å avslutte antibiotikabehandling (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Andre legger vekt på at antibiotika bør fortsette inntil vaskularisert bløtvevsdekning av revidert ben (Osmon, 2019). Et flertall av anbefalingene legger imidlertid opp til at antibiotikabehandling i 6-8 uker etter siste større kirurgiske revisjon er tilstrekkelig. Vi anser derfor antibiotikabehandling i 6 uker ved ukomplisert osteomyelitt for å være adekvat minimumslengde.
Anbefalingene gjelder systemisk antibiotikabehandling. Antibiotika gis også som lokalbehandling tilblandet i ulike komposittmaterialer som tillater høye doser. Omtale av slike løsninger faller utenfor denne retningslinjen.
Berbari, E. F., Kanj, S. S., Kowalski, T. J., Darouiche, R. O., Widmer, A. F., Schmitt, S. K., ... Infectious Diseases Society of, A. (2015). 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clinical Infectious Diseases, 61(6), e26-46.
Hotchen, A. J., McNally, M. A., & Sendi, P. (2017). The Classification of Long Bone Osteomyelitis: A Systemic Review of the Literature. J Bone Jt Infect, 2(4), 167-174.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
Osmon, D. R. ;. A. (10.05.2019). Osteomyelitis in adults: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/osteomyelitis-in-adults-treatment
Osteomyelitis. (24.05.2018). BMJ Best practice [database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/354
Peel, T. Vertebral osteomyelitis and discitis in adults. [Database]. Waltham, MA: UpToDate Inc.. Hentet 23.04.21 fra https://www.uptodate.com/contents/vertebral-osteomyelitis-and-discitis-in-adults/print?search=osteomyelitis&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=8
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Sist faglig oppdatert: 16. september 2021 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2021). Osteomyelitt, gule stafylokokker [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 25. januar 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ben-og-leddinfeksjoner/osteomyelitt/osteomyelitt-gule-stafylokokker