Fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner, gramnegative
Anbefalingen gjelder ved fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner med gramnegative bakterier.
Valg av antibiotika og behandlingsvarighet avhenger av klinisk situasjon og valg av kirurgisk strategi. Grundig kirurgisk revisjon er nødvendig for vellykket resultat og antibiotikabehandling alene vil ikke være tilstrekkelig.
Behandlingsvarighet: 6 – 12 uker avhengig av kirurgi, se "Praktisk".
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 4 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Overgang til oral behandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- Vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- De vanligste strategier er grovt skissert nedenfor. Den endelige behandlingen vil ofte avgjøres i samarbeid med ortoped og spesialist i infeksjonsmedisin.
- Ved tilhelet fraktur behandles infeksjonen som osteomyelitt i 6 uker etter fjerning av implantat med debridement av nekrotisk vev.
- Ved ikke tilhelet fraktur vil følgende strategier være aktuelle:
- Suppresjonsbehandling inntil implantatet kan fjernes. Valg av antibiotika er som ved osteomyelitt. Antibiotika seponeres når frakturen er tilhelet, implantatet fjernes etter antibiotikafritt intervall på 14 dager og det tas nye dyrkningsprøver peroperativt.
- Implantatbevarende strategi. Forutsetninger er tidlig postoperativ infeksjon, stabilt implantat, mulighet for god bløtvevsdekning og ikke mulig å fjerne implantatet senere (innenfor 1 år). Det forutsettes også at påviste mikrober kan behandles med biofilmaktivt regime som angitt ved «implantatbevarende strategi» ovenfor i samlet minimum 8-12 uker tilsvarende proteseinfeksjon med protese til stede.
- Refiksering av fraktur med helt eller delvis skifte av implantat. Dersom nytt implantat må settes inn i infisert område velges antibiotikabehandling etter samme prinsipper som ved implantatbevarende kirurgi.
- Behandlingsvarighet gjelder ved ukomplisert forløp og forutsetter grundig kirurgisk revisjon.
- Sulfametaksozol og trimetoprim er oppgitt i høy dose. Ved vekt <60 kg eller betydelige bivirkninger reduseres dose.
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Knudsen et al., 2018; D. R. T. Osmon, A., 2019; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
En internasjonal ekspertgruppe har foreslått ny terminologi, definisjoner og terapianbefalinger som også er lagt til grunn for denne anbefalingen (Depypere et al., 2020; McNally, Govaert, Dudareva, Morgenstern, & Metsemakers, 2020; Metsemakers et al., 2018; Metsemakers et al., 2020)
Til forskjell fra proteseinfeksjoner kan frakturimplantater ofte fjernes permanent når frakturen er tilhelet. Målet med antibiotikabehandlingen er derfor ikke nødvendigvis sanering av infeksjonen, men suppresjon inntil implantatet kan fjernes. En gjennomgang av de ulike kirurgiske behandlingsalternativer faller utenfor siktemålet til denne retningslinjen og er derfor kun skissert ovenfor.
Begrepet «tidlig postoperativ infeksjon» er ikke entydig definert i retningslinjer vedrørende fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner og varierer fra 2-6 uker (Depypere et al., 2020; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Suksessraten ved implantatbevarende kirurgi vil være gradvis avtagende, men en nylig publisert review fant tilfredsstillende resultater ved implantatbevarende kirurgi i opptil 10 uker etter primærinngrepet (Morgenstern et al., 2021).
Antibiotikavalg
- Valg av antibiotika når implantatet er fjernet eller kan fjernes senere blir som ved osteomyelitt. Om det er et implantat til stede i infisert område som det ikke er mulig/ønskelig å fjerne vil det ved gramnegative være ønskelig å behandle med et biofilmaktivt regime som ved protesebevarende kirurgi.
- Kinoloner er eneste etablerte biofilmaktive behandling ved gramnegativ implantatinfeksjon og behandling med kinoloner er angitt som selvstendig prediktor for behandlingssuksess ved gramnegativ proteseinfeksjon (Hip and knee, 2018).
- Ved suppresjonsbehandling eller osteomyelittbehandling etter fjerning av implantat ansees trimetoprim/sulfametaksosol som likeverdig til ciprofloksacin og er et økologisk gunstigere valg (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Overgang til oral behandling
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner inkludert fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner (Li et al., 2019).
- Oral behandling med kinoloner er i flere av retningslinjene sidestilt med den initiale intravenøse behandlingen (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; D. R. Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017).
- Begge anbefalte orale behandlingsalternativer har god biotilgjengelighet og benpenetrasjon og overgang til oral behandling kan derfor skje tidlig.
Behandlingsvarighet
- Det er noe sprikende anbefalinger for varighet av behandling etter fjerning av implantater. Det er i prinsippet ingen forskjell mellom dette og osteomyelittbehandling. Vår anbefaling av varighet av antibiotikabehandlingen er derfor i samsvar med de anbefalinger vi har gitt for osteomyelitt. Dette er også i tråd med de seneste anbefalinger fra en internasjonal konsensusgruppe (Depypere et al., 2020).
- Ved suppresjonsbehandling vil behandlingsvarighet avhenge av tilhelingen av frakturen. I noen tilfeller vil man fjerne implantat under pågående antibiotikabehandling som deretter videreføres i 1-2 uker (Depypere et al., 2020). I andre tilfeller vil man velge antibiotikafritt intervall på ca. 14 dager før implantatfjerning for å kunne ta nye peroperative prøver som vil avgjøre videre behandling. Et tredje alternativ er å stoppe suppresjonsbehandling etter 6 uker uten å fjerne implantatet for deretter å rebehandle ved evt. oppbluss av infeksjonen. Det er derfor ikke mulig å gi noen entydig anbefaling for behandlingsvarighet i denne situasjonen.
- Ved implantatbevarende strategi med biofilmaktiv behandling er det i sentrale faglige retningslinjer svært ulike angivelser av behandlingslengde. Analogt til behandling ved proteseinfeksjoner ved protesebevarende kirurgi anbefales 8 – 12 ukers behandling.
Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Depypere, M., Kuehl, R., Metsemakers, W. J., Senneville, E., McNally, M. A., Obremskey, W. T., Zimmerli, W., Atkins, B. L., & Trampuz, A. (2020). Recommendations for Systemic Antimicrobial Therapy in Fracture-Related Infection: A Consensus From an International Expert Group. Journal of Orthopaedic Trauma, 34(1), 30-41.
Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., Lipsky, B. A., Hughes, H. C., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
McNally, M., Govaert, G., Dudareva, M., Morgenstern, M., & Metsemakers, W. J. (2020). Definition and diagnosis of fracture-related infection. EFORT Open Rev, 5(10), 614-619.
Metsemakers, W. J., Morgenstern, M., McNally, M. A., Moriarty, T. F., McFadyen, I., Scarborough, M., Athanasou, N. A., Ochsner, P. E., ... Verhofstad, M. H. J. (2018). Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury, 49(3), 505-510.
Metsemakers, W. J., Morgenstern, M., Senneville, E., Borens, O., Govaert, G. A. M., Onsea, J., Depypere, M., Richards, R. G., ... Obremskey, W. T. (2020). General treatment principles for fracture-related infection: recommendations from an international expert group. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 140(8), 1013-1027.
Morgenstern, M., Kuehl, R., Zalavras, C. G., McNally, M., Zimmerli, W., Burch, M. A., Vandendriessche, T., Obremskey, W. T., ... Metsemakers, W. J. (2021). The influence of duration of infection on outcome of debridement and implant retention in fracture-related infection. Bone Joint J, 103-b(2), 213-221.
Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., Rao, N., Hanssen, A., & Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.
Osmon, D. R. ;. A. (10.05.2019). Osteomyelitis in adults: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/osteomyelitis-in-adults-treatment
Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2 (2017). Berlin: Pro-implant foundation.
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Siste faglige endring: 21. oktober 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner, gramnegative [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 21. oktober 2022, lest 23. april 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ben-og-leddinfeksjoner/fraktur-og-implantatrelaterte-infeksjoner/fraktur-og-implantatrelaterte-infeksjoner-gramnegative