Nevrokirurgi

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon

Ved alle nevrokirurgiske inngrep vurderes behovet for forlenget profylakse (maksimalt inntil 24 timer etter avsluttet inngrep) ved implantasjon av fremmedlegeme eller ved økt infeksjonsrisiko. Det har ingen hensikt å forlenge profylakse etter avsluttet inngrep. Halveringstid for cefalotin er 45 minutter, for klindamycin er den 180 minutter.

Profylakse

Standardregime

Cefalotin* iv 2 g. Første dose gis 30 - 60 minutter preoperativt, deretter hvert 90. minutt peroperativt, maksimum 4 doser.

Ved penicillin straksallergi (type I)

Klindamycin iv 600 mg. Første dose gis 30 - 60 minutter preoperativt, deretter hver 4. time peroperativt, maksimum 3 doser.

Alternativ ved penicillin straksallergi (type I)

Vankomycin iv 1,5g 30 - 60 minutter preoperativt, deretter evt. 0,5 g etter 4 timer (maksimum 2 doser).

Anbefalingens styrke

Sterk anbefaling for bruk av profylakse.

*Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.

Infeksjoner etter rene nevrokirurgiske inngrep kan ha katastrofale konsekvenser og ved implantasjon av fremmedlegemer er de vanskelige å behandle. Infeksjon i forbindelse med implanterte shunter er rapportert med varierende hyppighet vanligvis mellom 5 og 15 % [1]. I en metaanalyse [2,3] er gjennomsnittlig frekvens av shuntinfeksjoner 6,2% mens det ved implantasjon av dyp hjernestimulator er funnet en infeksjonsfrekvens på 4,7% [4].Ved infeksjoner i forbindelse med implanterte fremmedlegemer kreves ofte utskiftning eller fjerning av fremmedlegemet. Overfladiske sårinfeksjoner kan være banale, mens dype sårinfeksjoner kan kompliseres med osteomyelitt og meningitt. Selv om infeksjonsfrekvensen i utgangspunktet er lav ved gjennomføring av adekvate forebyggende hygieniske tiltak, anses derfor rutinemessig antibiotikaprofylakse indisert ved operasjoner hvor det implanteres fremmedlegemer. Det anbefales systemisk profylakse ved nevrokirurgiske inngrep med implantasjon av fremmedlegemer, og ellers ikke. Selv om noen studier kan tyde på at lokal antibiotikaprofylakse kan gi en tilleggseffekt, anbefaler vi ikke dette [6].

Pasienter med økt infeksjonsrisiko

Infeksjonsrisikoen øker ved gjentatte revisjoner av shunter og andre implantasjoner, ved langvarig ekstern drenasje særlig ved intrakraniell blødning, subarknoidalblødning, irrigasjon i ventrikulostomi og ved frakturer med spinalvæskelekkasje [1]. Ved implantasjon av shunter synes infeksjonsrisikoen å være noe større hos yngre enn hos eldre [3,4,7].

Videre risikofaktorer for infeksjon er ASA score >2, diabetes, langvarige inngrep (> 2-4 timer), langvarig intrakraniell trykkmåling (> 5 dager), øyeblikkelig-hjelp inngrep.

Diagnostikk

Samtidige infeksjoner i andre organsystemer bør være kartlagt og sanert, eventuelt må etiologi være kjent og effektiv behandling igangsatt hvis det nevrokirurgiske inngrep ikke kan utsettes til avsluttet behandling. Ved mistanke om infeksjon er undersøkelse av spinalvæsken viktig; merk at spinalvæskeforandringene kan være mindre uttalte enn ved meningitter.

Etiologi

Etiologi ved tidlige fremmedlegemeassosierte infeksjoner er oftest hovedsakelig pasientens egen hudflora: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Propionebacterium acnes [3,7,8,9]. Ved sene infeksjoner etter fremmedlegemeimplantasjon er årsaken ofte hematogen eller ascenderende infeksjon f.eks fra abdomen ved ventriculoperitoneale shunter, og etiologien er da mer variert og omfatter en rekke forskjellige bakterier og sopp [1].

Resistensforhold

Staphylococcus aureus og Propionebacterium acnes er vanligvis følsom for penicillinaseresistente penicilliner og cefalosporiner men Staphylococcus epidermidis er ofte meticillinresistent men oftest følsom for vankomycin og rifampicin. Rifampicinresistens utvikles imidlertid lett under behandling [10].

Referanser

Baddour LM, Flynn PM, Fekete T. Infections of central nervous system shunts and other devices. UpToDate 2011. Version 19.2 May 31 2011 Accessed Nov 8, 2011.
Ratilal B, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for surgical introduction of intracranial ventricular shunts: a systematic review. J Neurosurg. Pediatr. 2008; 1:48-56.
Ratilal B, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for surgical introduction of intracranial ventricular shunts. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Issue 1: 1-29.
Bhatia R, Dalton A, Richards M &al.: Brit J Neurosurg 2011; Epub ahead of print: The incidence of deep brain stimulator hardware infection: the effect of change in antibiotic prophylaxis regimen and review of the literature.
Barker FG. Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery: A meta-analysis. Neurosurgery 2002; 51: 391-401.
Alves RV, Godoy R. Topical antibiotics and neurosurgery: Have we forgotten to study it? Surg Neurol Int. 2010 Jun 30;1. pii: 22.
Munch TN, Juhler M. Antibiotikaprofylakse ved anlæggelse af intrakranielle ventrikkeldræn. Gennomgang af et Cochrane-review. Ugeskr Laeger. 2008;170:131-5.
Gorgulho A, Juillard C, Uslan DZ & al. Infection following deep brain stimulator implantation performed in the conventional versus magnetic resonance imaging–equipped operating room. Neurosurg 2009;110:239–246.
Sillay KA,Larson PS,Starr PA.Deep brain stimulator hardware-related infections: incidence and management in a large series. Neurosurgery 2008; 62: 360-6.
O'Neill AJ, Cove JH, Chopra I. Mutation frequencies for resistance to fusidic acid and rifampicin in Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother 2001 May;47(5):647-50.

Beskrivelse av inkluderte studier

En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2008 oppsummerer randomiserte studier som sammenligner effekten av antibiotikaprofylakse mot placebo ved implantasjon av ventrikulære shunter [2,3,6]. Oversikten inkluderer 17 studier av systemisk profylakse og metaanalysen konkluderer med en signifikant reduksjon i infeksjonsfrekvensen i profylaksegruppen med en OR på 0,51. Forlenget profylakse utover 24 timer har ingen effekt. Det er i 2 studier også påvist signifikant reduksjon i frekvensen av shuntinfeksjoner ved bruk av antibiotikaimpregnerte katetre men antallet studier/pasienter som er inkludert antas ikke å være tilstrekkelig for å gi en generell anbefaling om bruk av slike katetre.
En systematisk oversikt og metaanalyse over randomiserte studier av effekten av profylakse ved implantasjon av nervestimulator viste signifikant reduksjon av infeksjonsfrekvensen fra 5,9 til 2,2 % [5].
De fleste studier har brukt enten et cefalosporin eller et penicillinaseresistent penicillin, men i noen av studiene er det kombinert med getamicin, rifampicin eller vancomycin. Selv om Staph. epidermidis ofte er meticillinresistent er det ikke dokumentert nødvendighet av systemisk profylakse med midler rettet mot disse. UpToDate anbefaler imidlertid vancomycin som profylaksemiddel [1]. Begrensete studier med lokal irrigasjon med antibiotika eller bruk av antibiotikaimpregnerte katetre kan tyde på en viss effekt [2,3,6]. Risiko for resistensutvikling under monoterapi taler imidlertid imot bruk i profylakse [10].

GRADE - anbefalingenes styrke

Metaanalysen som konkluderer med effekt av profylakse ved shuntoperasjoner omfatter studier av varierende kvalitet. Ved inklusjon av bare kvalitetsmessig gode RCTs blir effekten ikke signifikant. Barkers metaanalyse [4] omfatter RCTs på ulike former for nevrokirugisk ryggkirurgi som samlet ga signifinikant reduksjon av infeksjon i profylaksegruppen. Tross lav og middels kvalitet på en del av studiene mener vi at det på bakgrunn av de alvorlige konsekvenser en infeksjon gir at det må gis en sterk anbefaling om profylakse ved nevrokirurgi som inkluderer implantasjon av fremmedlegemer. Det er ikke dokumentert overbevisende effekt av profylakse ved ren nevrokirurgi som ikke innbefatter implantasjon av fremmedlegeme og for slik inngrep vil vi gi en sterk anbefaling for ikke å gi antibiotisk infeksjonsprofylakse.Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon for bruk av lokal antibiotikaprofylakse inkludert impregnering av katetre med antibiotika [2, 3, 6] og det gis derfor en betinget anbefaling om ikke å benytte slik profylakse [2,3,6].

Siste faglige endring: 08. januar 2018