Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Antibiotika er som hovedregel ikke indisert ved periodontale infeksjoner og periimplantitt.
Antibiotikabehandling ved marginal periodontitt er kun aktuelt ved
Manglende effekt av systematisk mekanisk rengjøring (depurasjon) under tannkjøttet.
Aggressive former.
Underliggende systemisk sykdom.
Antibiotika brukes da som tilleggsbehandling til mekanisk rengjøring, og baseres på mikrobiologisk diagnostikk som omfatter identifikasjon og resistensbestemmelse, se «Supplerende undersøkelser» under Praktisk.
Amoksicillin oral 250 mg x 3
+
Metronidazol oral 400 mg x 3
Straksreaksjon på penicillin
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
Klindamycin oral 150 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
Klindamycin
Kan brukes.Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert.Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Klindamycin oral 300 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
Klindamycin
Kan brukes.Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert.Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
+
Metronidazol oral 400 mg x 3
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Definisjoner
Marginal periodontitt: tannløsningssykdom.
Periimplantitt: infeksjoner rundt dentale implantater som involverer bløtvev og hårdvev.
ICPC-2: D82.
Symptomer og funn
Tannkjøtt som blør ved tannpuss/bruk av tanntråd eller tannstikker.
Rødt, hovent og ømt tannkjøtt.
Tannkjøtt som trekker seg vekk fra tennene.
Tenner som løsner eller faller ut.
Tenner som vandrer.
Pussansamling mellom tannkjøtt og tann.
Dårlig ånde.
Endret bitt.
Supplerende undersøkelser
Bakterieprøve oversendes mikrobielt laboratorium på preredusert transportmedium, som sikrer at anaerobe mikrober overlever.
Prøven dyrkes anaerobt og aerobt på nonselektive og selektive faste medier. Det foretas også PCR eller qPCR direkte fra prøvematerialet.
Inkluder resistensbestemmelse (både sopp- og bakterievekst) i den mikrobiologiske diagnostikk ved periodontale sykdommer.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
Henvisning til spesialist i periodonti vurderes hos alle med periodontitt inkludert hos barn og ungdom, samt ved
terapisvikt
avansert periimplantitt.
Differensialdiagnoser
Nekrotiserende periodontal sykdom
Periodontal abscess
Maligne tilstander
Andre odontogene infeksjoner
Apikal periodontitt
Parafaryngeale infeksjoner
Cellulitt
Dental abscess
Osteomyelitt
Etiologi
Periodontale infeksjoner er blandingsinfeksjoner som blant annet omfatter «det røde bakteriekomplekset»; Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola og Tannerella forsythia, trolig de viktigste agens for sykdommen blant dyrkbare bakterier (Enersen et al., 2019).
Utover de mikrobiologiske agens foreligger en rekke endogene og eksogene faktorer som bidrar til sykdomsutvikling.
Nytte av antibiotika
Det synes å være manglende eller svært liten effekt av antibiotikabehandling som tillegg til mekanisk rengjøring hos tidligere ubehandlede pasienter (Enersen et al., 2019; Khattri et al., 2020). I enkelte tilfeller kan stor risiko for progresjon til alvorlig infeksjon og eventuelt spredning til omkringliggende vev gjøre at supplerende antibiotikabehandling kan være nyttig. Dersom antibiotikabehandling vurderes i slike særskilte kasus, baseres dette på grundig klinisk vurdering av manglende respons på systematisk mekanisk periodontal behandling, kombinert med mikrobiologisk diagnostikk som involverer identifikasjon og resistensbestemmelse.
Valg av antibiotika
Valg av legemiddel/legemidler baseres på det mikrobiologiske prøvesvaret. En kombinasjon av amoksicillin og metronidazol vil dekke for de fleste patogene bakterier, og er derfor aktuelt ved aggressiv periodontitt (Enersen et al., 2019). Ved resistens overfor amoksicillin vurderes kombinasjon av ciprofloksacin og metronidazol.
Enersen, M.,
Hultin, M.,
Kønønen, E.,
Poulsen, A. H.,
& Simm, R.
(2019).Antibiotics in the treatment of periodontal and peri-implant infections.Nor Tannlegeforen Tid,129(3), 224-35.
Khattri, S.,
Kumbargere Nagraj, S.,
Arora, A.,
Eachempati, P.,
Kusum, C. K.,
Bhat, K. G.,
Johnson, T. M.,
& Lodi, G.
(2020).Adjunctive systemic antimicrobials for the non‐surgical treatment of periodontitis.Cochrane Database of Systematic Reviews,(11), CD012568.