4. Mage-tarm-infeksjoner
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med akutt gastroenteritt bør som regel ikke behandles med antibiotika i primærhelsetjenesten, uavhengig av etiologi. Dette gjelder også turistdiare.
Ved følgende agens bør antibiotika vurderes:
- Giardiasis – se egen anbefaling.
- Amøbiasis – konferer spesialist i infeksjonssykdommer, antibiotikabehandling bør skje i samråd med spesialist.
- Shigellose – konferer spesialist i infeksjonssykdommer, antibiotikabehandling bør skje i samråd med spesialist.
Ved dårlig allmenntilstand eller alvorlig sykdomsforløp, uansett agens, bør pasienten legges inn i sykehus.
- Væsketilførsel
- det er viktig å opprettholde god væsketilførsel og fortsatt matinntak
- peroral væsketilførsel er like effektivt som intravenøs væsketilførsel, gjerne i form av glukose og elektrolytt-mikstur.
- Probiotika
- reduserer varighet av diaré, og kan være et nyttig supplement til rehydrering, men det mangler retningslinjer for dosering eller valg av type probiotikum.
- Hos både voksne og barn
- unngå antiemetika som symptomatisk behandling av akutt gastroenteritt i primærhelsetjenesten
- unngå motilitetshemmende legemidler, som for eksempel loperamid, selv om de kan forkorte sykdomsforløpet, da de kan forlenge varigheten av sykdommen ved at mikroben blir værende lenger i tarmen. Dette er derfor spesielt uheldig ved alvorlige sykdomsforløp, feber eller blodig diare.
- Gi smittevernråd, inkludert god håndhygiene, for å begrense smittespredning.
Definisjoner
- Akutt gastroenteritt er en akutt og som regel selvbegrensende infeksjon i gastrointestinaltraktus, og kan være forårsaket av bakterier, virus eller parasitter.
- Turistdiaré er en kortvarig diarétilstand som oppstår i løpet av, eller få dager etter, utenlandsreise.
- Matforgiftning er selvbegrensende med kortvarige symptomer fra mage-/tarmkanalen som inntrer kort tid (innen få timer) etter inntak av mat eller drikke som inneholder bakterietoksiner.
- ICPC-2: D73.
Symptomer og funn
- Diaré
- Kvalme/oppkast
- Magesmerter
- Eventuelt feber
Ved virusinfeksjon:
- vandig diaré og oppkast, få dagers varighet.
Ved bakterieinfeksjon:
- slim og blod i avføringen, feber og sykdomsfølelse, flere dagers varighet.
Ved matforgiftning:
- kort inkubasjonstid, under seks timer etter matinntak. Oppkast som dominerende symptom.
Generelt:
- viktig å vurdere allmenntilstand og grad av dehydrering
- mindre barn kan raskt bli alvorlig dehydrert
- symptomer på dehydrering:
- tretthet, tørste, oliguri, akutt vekttap, takykardi, nedsunket fontanelle (barn) og nedsatt kapillærfyllingsgrad
- opplysninger om reiseaktivitet, liknende tilfeller i nærmiljøet og antibiotikabruk er sentralt for vurderingen og viktig å belyse i anamneseopptak.
Supplerende undersøkelser
Mikrobiologisk prøvetaking av feces
- Er ikke nødvendig ved lette og selvbegrensende tilfeller av gastroenteritt
- prøve tas der resultatene kan ventes å få betydning for valg av behandling eller av smittevernmessige hensyn, for eksempel ved:
- blodig diaré
- alvorlige symptomer - feber, redusert allmenntilstand, dehydrering
- symptomvarighet mer enn en uke
- turistdiaré
- hos pasienter i risikoyrker, herunder produksjon eller håndtering av mat, kontakt med pasienter og barn
- hos pasienter med redusert immunforsvar eller komorbiditet som tarm-, hjerte- og nyresykdom
- hos pasienter på omsorgsinstitusjoner.
Mikrobiobiologiske laboratorier utfører både dyrkning og PCR ved undersøkelse av tarmpatogene mikrober:
- ved PCR-diagnostikk kan det forventes undersøkelser for en rekke bakterier, virus og parasitter i innsendt materiale, og ikke alle positive funn vil nødvendigvis være klinisk relevante.
Ta kontakt med aktuelt mikrobiologisk laboratorium for råd om egnet prøvetakingsmetode og transportmedium. Husk informasjon på rekvisisjon til laboratoriet om klinikk, reiseanamnese etc.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Innleggelse vurderes hos alle med feber av mer enn tre dagers varighet.
- Lav terskel for innleggelse ved
- barn under seks måneders alder
- dårlig allmenntilstand eller dehydrering
- manglende mulighet for adekvat oppfølging
- Ved blodig diaré hos barn, vurder muligheten for EHEC-infeksjon (fhi.no).
- Smittevernveilederen (fhi.no) har definert rutiner for kontroll og oppfølging ved de ulike agens.
- Varsle smitteansvarlig lege i kommunen:
- ved mistanke om utbrudd, dvs. der to eller flere tilfeller av samme sykdom mistenkes å ha felles kilde, eller
- der man påviser et antall tilfeller som klart overskrider det man ville forvente innenfor et område i et gitt tidsrom.
- Flere av mikrobene som gir gastroenteritt er meldingspliktige til MSIS (Meldesystem for smittsomme sykdommer) (fhi.no) ved påvisning.
Differensialdiagnoser
- Matforgiftning
- Andre sykdommer i mage-tarmkanalen
- Antibiotikaassosiert diaré (se egen anbefaling)
Etiologi
I allmennpraksis påvises etiologisk agens i mindre enn 50 % av tilfellene. Rotavirus er den dominerende årsaken hos små barn, men etter innføring av vaksine i 2014 er forekomsten redusert (Bruun et al., 2016; Bruun et al., 2021). Norovirus er vanligste årsak hos voksne (Hilmarsdóttir et al., 2012; Tam et al., 2012; Verstraeten et al., 2017), og hyppig årsak til utbrudd av gastroenteritt, også i institusjoner («winter vomiting disease»). Clostridium perfringens, gule stafylokokker og Bacillus cereus kan gi toksinbetinget gastroenteritt.
Av de bakterielle mage-tarm-infeksjonene som er meldingspliktige til MSIS (Meldesystem for smittsomme sykdommer (fhi.no) er campylobacteriose vanligst med 1000-1500 tilfeller årlig fra 2016-2020, etterfulgt av salmonellose (200-300), E. coli-enteritt (80-200), shigellose (10-30), yersiniose (30-70). For de meldingspliktige parasitt-infeksjonene giardiasis og cryptosporidiose har det blitt meldt under 200 tilfeller årlig i samme tidsperiode, bortsett fra i 2020 da 351 tilfeller av cryptosporidose ble meldt, jf. MSIS-statistikk (fhi.no). Amøbiasis er ikke lenger meldingspliktig.
Nytte av antibiotika
Antibiotika har ingen effekt på virus eller toksiner, og derfor ingen plass i behandlingen av gastroenteritter forårsaket av disse.
På grunn av utbredt og økende resistens mot antibiotika hos de fleste tarmpatogene bakteriene bør både empirisk behandling (ukjent agens) og spesifikk behandling (agens er kjent) med antibiotika som en hovedregel unngås også ved bakteriell gastroenteritt. Det foreligger ikke god dokumentasjon for at behandling med antibiotika forkorter varighet av sykdom i tilstrekkelig grad ved Salmonella-, Campylobacter-, Yersinia-, eller enterotoksigene E. coli-infeksjoner (ETEC-infeksjon) til at det oppveier ulempen med resistensutvikling (Ternhag et al., 2007; Onwuezobe et al., 2012; Tauxe, 2021; LaRocque et al., 2020). Ved påvist enterohemoragiske E. coli-infeksjon (EHEC-infeksjon) gir antibiotika risiko for forverret sykdomsforløp og økt risiko for utvikling av hemolystisk-uremisk syndrom (HUS), på grunn av økt frislipp av toksin.
Amøbiasis er svært sjeldent forekommende i Norge, og har et potensielt alvorlig/dødelig forløp. Behandlingen er mer komplisert, med flere kurer med bl.a. kostbare preparater på registreringsfritak, enn behandlingen for giardiasis. Shigellose gir ofte et raskt og alvorlig forløp som vanligvis krever sykehusinnleggelse. Behandling av amøbiasis og shigellose er spesialistoppgaver.
Bruun, T., Salamanca, B. V., Bekkevold, T., Døllner, H., Gibory, M., Gilje, A. M., ... Flem, E. (2021). Impact of the Rotavirus Vaccination Program in Norway After Four Years With High Coverage. Pediatr Infect Dis J, 40(4), 368-374.
Bruun, T., Salamanca, B. V., Bekkevold, T., Vainio, K., Gibory, M., Haugstad, K. E., ... Flem, E. (2016). Burden of Rotavirus Disease in Norway: Using National Registries for Public Health Research. Pediatr Infect Dis J, 35(4), 396-400.
Hilmarsdóttir, I., Baldvinsdóttir, G. E., Harðardóttir, H., Briem, H., & Sigurðsson, S. I. (2012). Enteropathogens in acute diarrhea: a general practice-based study in a Nordic country. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 31(7), 1501-9.
LaRocque, R., Harris, J. B. (2020). Approach to the adult with acute diarrhea in resource-rich settings. [database]. UpToDate. Hentet 28. april 2021 fra https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-acute-diarrhea-in-resource-rich-settings?search=gastroenteritis&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=8
Onwuezobe, I. A., Oshun, P. O., & Odigwe, C. C. (2012). Antimicrobials for treating symptomatic non-typhoidal Salmonella infection. Cochrane Database Syst Rev, 11(11), CD001167.
Tam, C. C., Rodrigues, L. C., Viviani, L., Dodds, J. P., Evans, M. R., Hunter, P. R., ... O'Brien, S. J. (2012). Longitudinal study of infectious intestinal disease in the UK (IID2 study): incidence in the community and presenting to general practice. Gut, 61(1), 69-77.
Tauxe, R. V. (2021). Treatment and prevention of Yersinia enterocolitica and Yersinia pseudotuberculosis infection. [database]. UpToDate. Hentet 28. april 2021 fra https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-yersinia-enterocolitica-and-yersinia-pseudotuberculosis-infection?search=yersinia&source=search_result&selectedTitle=2~106&usage_type=default&display_rank=2
Ternhag, A., Asikainen, T., Giesecke, J., & Ekdahl, K. (2007). A meta-analysis on the effects of antibiotic treatment on duration of symptoms caused by infection with Campylobacter species. Clin Infect Dis, 44(5), 696-700.
Verstraeten, T., Cattaert, T., Harris, J., Lopman, B., Tam, C. C., & Ferreira, G. (2017). Estimating the Burden of Medically Attended Norovirus Gastroenteritis: Modeling Linked Primary Care and Hospitalization Datasets. J Infect Dis, 216(8), 957-965.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med påvist akutt giardiasis bør behandles med antibiotika i primærhelsetjenesten.
Ved residiv eller terapisvikt: Konferer spesialist i infeksjonssykdommer.
Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Væsketilførsel
- Viktig å opprettholde god væsketilførsel og fortsatt matinntak.
- Peroral væsketilførsel er like effektivt som intravenøs væsketilførsel, gjerne i form av glukose og elektrolytt-mikstur.
Definisjoner
- Tarminfeksjon med parasitten Giardia intestinalis (også kjent som Giardia lamblia og Giardia duodenalis).
- Smitter ved inntak av vann eller matvarer, særlig grønnsaker, frukt og bær, som er forurenset med parasittens cyster (vehikkelsmitte).
- Direkte eller indirekte smitte fra andre personer gjennom fekal-oral kontaktsmitte under uhygieniske forhold.
- Utbrudd av giardiasis i barnehager og drikkevann er rapportert i Norge.
- ICPC-2: D70.
Symptomer og funn
- Akutt sykdom spenner fra lette mageplager til kraftig diare (langvarig, intermitterende, vanntynn, skummende), magekramper og luftplager.
- Feber er uvanlig men kan forekomme.
- Asymptomatisk infeksjon forekommer ofte.
- Som oftest selvbegrensende etter 3-4 uker, men uten behandling kan infeksjonen bli kronisk.
- Pasientene er smitteførende så lenge det er cyster i avføringen (opptil flere måneder).
Supplerende undersøkelser
Påvises ved PCR-diagnostikk på avføringsprøve uten tilsatt formalin. Prøve kan tas ved:
- Typisk klinikk, symptomvarighet mer enn en uke.
- Alvorlige symptomer - feber, redusert allmenntilstand, dehydrering.
- Turistdiaré, dvs. diaré hos pasienter med nylig gjennomført utenlandsreise.
- Lavere terskel for prøvetaking hos pasienter
- i risikoyrker, herunder produksjon eller håndtering av mat, kontakt med pasienter og barn
- med redusert immunforsvar eller komorbiditet som tarm-, hjerte- og nyresykdom.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
For informasjon om meldeplikt til MSIS (fhi.no), kontrollprøver, yrkesforbud ved enkelte yrker og øvrige aktuelle smitteverntiltak, se kapitlet om giardiasis i Smittevernveilederen (fhi.no).
Differensialdiagnoser
Gastroenteritt forårsaket av andre agens
- Matforgiftning
- Andre sykdommer i mage-tarmkanalen
- Antibiotikaassosiert diaré (se egen anbefaling)
Nytte av antibiotika
Antibiotikabehandling av pasienter med akutt giardiasis anbefales for å unngå langvarig bærerskap, kronisk infeksjon, langvarig inflammatorisk tilstand i tynntarm, og å redusere risiko for utvikling av postinfeksiøse plager (Mørch et al., 2020).
Valg av antibiotika
I USA er førstevalg for behandling av giardiasis tinidazole og nitaksoksanid, med unntak av for barn under 1 år hvor metronidazol er førstevalg (Bartelt, 2020). BMJ Best Practice (2019) anbefaler metronidazol som førstevalg, men da som dosering 250 mg per os x 3 i 5-7 dager. Nasjonal kompetansetjeneste for tropiske infeksjonssykdommer ved Helse Bergen (2018) anbefaler metronidazol 500 mg x 3 i 5-7 dager som førstevalg. Metronidazol synes å være best egnet for norske forhold når samlet vurdering av behandlingseffekt, pris og tilgjengelighet blir tatt i betraktning. Det er faglig belegg for at behandlingsvarighet ikke bør være kortere enn 5 dager, og at metronidazol bør doseres tre ganger i døgnet (Mørch et al., 2020).
Bartelt, L. A. (2020). Giardiasis: Treatment and prevention. [database]. UpToDate. Hentet 26. mai 2021 fra https://www.uptodate.com/contents/giardiasis-treatment-and-prevention?search=giardiasis%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~105&usage_type=default&display_rank=1#H19976108
BMJ Best Practice (2019). Giardiasis. [nettdokument]. Hentet 26. mai 2021 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/353/treatment-algorithm
Mørch, K., & Hanevik, K. (2020). Giardiasis treatment: an update with a focus on refractory disease. Curr Opin Infect Dis, 33(5), 355-364.
Nasjonal kompetansetjeneste for tropiske infeksjonssykdommer (2018). Giardia-infeksjon. [nettdokument]. Helse Bergen. Hentet 26. april 2021 fra https://helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-tropiske-infeksjonssykdommer/giardia-infeksjon
Indikasjon for antibiotikabehandling
Ved mistanke om antibiotikaassosiert diaré bør utløsende antibiotikum seponeres. Sykdommen er da ofte selvbegrensende.
Pasienter med vedvarende moderat til alvorlig diaré og påvist Clostridioides difficile med mer enn 10 tømninger i døgnet anbefales antibiotikabehandling.
Pasienter med alvorlig sykdomsforløp og/eller mistenkt pseudomembranøs colitt innlegges.
Antibiotikabehandlingen gjelder kun voksne.
Anbefalt behandlingsvarighet: 10 døgn.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
- Seponer utløsende antibiotikum.
- Fecesinstillasjon i regi av spesialisthelsetjenesten kan være aktuelt ved residiv.
Definisjoner
- Diaré forårsaket av antibiotikabehandling; også kalt Clostridioides difficile-assosiert diaré.
- Pseudomembranøs kolitt er en alvorlig form for antibiotika-assosiert kolitt, der fremveksten av Clostridioides difficile fører til at det danner seg falske membraner på overflaten av slimhinnen i tykktarmen.
- ICPC-2: D11.
Symptomer og funn
- Kan oppstå fra første dag etter oppstart og inntil tre måneder etter avsluttet antibiotikabehandling, oftest etter to til fire uker.
- Risikoen er størst ved bruk av bredspektrede antibiotika: klindamycin, cefalosporiner, bredspektrede penicilliner og fluorokinoloner.
- Bruk av syrehemmere synes å øke risiko.
- Symptomer:
- hyppig løs avføring, eventuelt med blod og slim
- feber, abdominalsmerter, uttalt leukocytose og påvirket allmenntilstand kan tyde på alvorlig forløp/utvikling av pseudomembranøs kolitt.
Supplerende undersøkelser
- Mikrobiologisk undersøkelse av feces:
- primær undersøkelsesmetode er påvisning av toksin som produseres av Clostridioides difficile
- kontakt lokalt/aktuelt mikrobiologisk laboratorium for råd om egnet prøvetakingsmetode og transportmedium. Husk å oppgi om bruk av antibiotika eller cytostatika de siste 2-3 måneder, og om ev. nedsatt immunforsvar.
- Toksin kan påvises i flere måneder etter behandling, og påvisning av toksin kan derfor ikke brukes for å kontrollere effekt av behandling. Kontrollprøver er derfor ikke indisert. Behandlingseffekt vurderes ved avføringsfrekvens og konsistens av avføring.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Opplys om mistenkt eller påvist Clostridioides difficile-infeksjon ved innleggelse av disse pasientene i sykehjem og sykehus.
- Pasienten kontakt-smitteisoleres på sykehjem og i sykehus så lenge de har diaré. Isolasjon oppheves ved formet avføring.
- For smitteverntiltak, se kapitlet om Clostridioides difficile i Smittevernveilederen (fhi.no).
- Fra 2019 er Clostridioides difficile-infeksjon definert som en meldingspliktig gruppe A-sykdom til MSIS (fhi.no), dvs. nominativ meldingspliktig fra både laboratorium og diagnostiserende lege.
- Innleggelse ved dårlig allmenntilstand, alvorlig sykdomsforløp eller mistanke om pseudomembranøs kolitt.
Etiologi
Symptomene skyldes endringer av tarmens normale bakterieflora på grunn av antibiotikabehandling. I de fleste tilfellene er symptomene beskjedne og den mikrobiologiske årsaken blir ikke identifisert.
Clostridioides difficile er årsak til 20–30 % av tilfellene med antibiotika-assosiert diaré (Nelson et al., 2017). Clostridioides difficile kan føre til alvorlig diaré og til pseudomembranøs kolitt.
Nytte av antibiotika
Formålet med antibiotikabehandling av pasienter med vedvarende moderat til alvorlig diaré og påvist Clostridioides difficile med mer enn 10 tømninger i døgnet, er å behandle infeksjonen, stoppe diaréen, og hindre utvikling til septisk forløp og pseudomembranøs kolitt.
Valg av antibiotika
Samlet sett anbefales metronidazol fremdeles som førstevalg ved behandling av Clostridioides difficile i primærhelsetjenesten i Norge, også ved første residiv.
I USA er ikke metronidazol lenger førstevalg ved behandling av Clostridioides difficile på grunn av bedre behandlingsrespons med både vankomycin og fidaksomicin (Orenstein et al., 2019). Dette støttes av en Cochrane-gjennomgang fra 2017 (Nelson et al., 2017). Fidaksomicin er svært kostbart og derfor ikke aktuelt som førstevalg ved behandling. Vankomycin vurderes å være under sterkere press med tanke på resistens enn metronidazol.
Forebyggende behandling
En kunnskapsoppsummering fra Cochrane (Goldenberg et al., 2017) antyder moderat effekt av probiotika på antibiotika-assosiert diaré forårsaket av Clostridium difficile. En annen kunnskapsoppsummering fra Cochrane antyder moderat forebyggende effekt av probiotika på antibiotika-assosiert diaré, og mulig også effekt på varigheten av diaré (reduserer med en dag), hos barn (Guo et al., 2019). Imidlertid foreligger det ikke dokumentasjon på hvilke probiotika, og i hvilke doser, som vil ha effekt. Sikkerheten ved bruk av probiotika hos immunsupprimerte pasienter er heller ikke godt dokumentert. Probiotika blir derfor ikke anbefalt ved antibiotikaassosiert diaré.
Goldenberg, J. Z., Yap, C., Lytvyn, L., Lo, C. K., Beardsley, J., Mertz, D., & Johnston, B. C. (2017). Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database Syst Rev, 12(12), CD006095.
Guo, Q., Goldenberg, J. Z., Humphrey, C., El Dib, R., & Johnston, B. C. (2019). Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev, 4(4), CD004827.
Nelson, R. L., Suda, K. J., & Evans, C. T. (2017). Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhoea in adults. Cochrane Database Syst Rev, 3(3), CD004610.
Orenstein, R., & Patron, R. L. (2019). Clostridioides difficile therapeutics: guidelines and beyond. Therapeutic advances in infectious disease, 6, 2.049936119868548E15.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med dyspepsi og positiv Helicobacter pylori-test bør behandles med antibiotika kun dersom det samtidig foreligger verifisert ulcus duodeni/ventriculi eller økt risiko for ulcus-/ventrikkelkreft.
Utredning, behandling og oppfølging av pasienter med behov for behandling av H. pyloriinfeksjon bør foregå i samråd med spesialist i gastroenterologi.
For antibiotikabehandling og eradikeringsregimer, se Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.
- Syresekresjonshemmer
- kan forsøkes i påvente av gastroskopi for å lindre smerter
- protonpumpehemmere seponeres senest 14 dager før gastroskopi for å unngå falske negative Helicobacter pylori-tester.
- Gi råd om å unngå faktorer som kan forverre symptomene: tobakk, alkohol og NSAID.
Definisjoner
- ICPC-2: D85 og D86
Symptomer og funn
Dyspepsi:
- smerter eller ubehag i epigastriet
- oppblåst mage og luftplager
- sure oppstøt/halsbrann
- tidlig metthetsfølelse
- kvalme
- ømhet ved palpasjon i epigastriet.
Alarmsymptomer – tilstedeværelse av disse fordrer videre utredning med tanke på potensielt alvorlig sykdom:
- vekttap
- blod i avføringen
- dysfagi
- jernmangelanemi
- vedvarende oppkast
- nyoppstått dyspepsi etter 50 års alder
- tumorsuspekte oppfylninger i abdomen
- ikterus.
Risikofaktorer for ulcus duodeni/ventriculi eller ventrikkelkreft:
- påvist atrofisk gastritt
- jernmangel-anemi med ukjent etiologi
- kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP)
- førstegradsslektninger til pasienter med ventrikkelkreft.
Supplerende undersøkelser
Gastroskopi:
- Indikasjoner for henvisning
- pasienter med alarmsymptomer eller risikofaktorer for alvorlig sykdom (se Symptomer og funn)
- klinisk mistanke om ulcus
- positiv test for H. pylori.
Tester for H. pylori:
- Indikasjoner for testing
- påvist ulcus eller MALT-lymfom i ventrikkelen
- pasienter med risikofaktorer for ulcussykdom eller ventrikkelkreft – se Symptomer og funn
- pasienter under 50 år med ukomplisert dyspepsi kan testes.
- 13C-urea pusteprøve og påvisning av Helicobacter pylori-antigen i avføring regnes for å være likeverdige, og er gode for diagnostikk av aktiv H. pylori-infeksjon.
- Serologiske tester
- hvis det ved ikke-invasiv utredning ikke er aktuelt å bruke Helicobacter pyloriantigen i avføring, kan det tas serologiske tester for Helicobacter pylori
- et negativt resultat indikerer at pasienten vanligvis ikke er infisert, men ved høy klinisk mistanke kan det tas ny prøve etter 2-3 uker. Et positivt resultat kan ikke skille mellom aktuell eller tidligere infeksjon og har mindre praktisk nytteverdi.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
Henvis til gastroenterolog/gastroskopi ved:
- dyspepsi og alarmsymptomer og/eller risikofaktorer
- vedvarende NSAID-relatert dyspepsi – risiko for NSAID-betinget ulcus også i fravær av H. pylori
- usikker behandlingseffekt
- pasienter med påvist ulcussykdom følges hos gastroenterolog på grunn av risiko for ondartet sykdom.
Kontrolltest tas minimum 4 uker etter fullført behandling for å bekrefte eradikasjon av Helicobacter Pylori.
Differensialdiagnoser
- Gastro-øsofagal refluks med eller uten hiatushernie
- Funksjonell dyspepsi
- Ventrikkelkreft
- Lever- og galleveislidelser
- Pankreaslidelser
- Morbus Crohn
Etiologi
Dyspepsi forekommer periodevis hos 20-40 % av befolkningen, og er sjelden relatert til alvorlig sykdom (Ford et al., 2015).
Helicobacter pylori-infeksjon i ventrikkelen medfører kronisk gastritt og assosieres med blant annet dyspepsi, ulcus i ventrikkel eller duodenum og ventrikkelkreft (Best et al., 2018).
Man antar at 95 % av duodenalsår og 70 % av ventrikkelsår er forårsaket av H.pylori, men at bare omlag 5-15 % av bærere av H.pylori utvikler ulcus. Bruk av acetylsalisylsyre eller NSAID øker også risikoen for utvikling av ulcus (Sverdén et al., 2019).
Teststrategi
"Test-and-treat" er betegnelsen på strategien der man behandler alle pasienter som får påvist Helicobacter pylori ved pusteprøve, avføringsprøve eller hurtigserologi, uavhengig av påvist ulcus eller risiko for ulcussykdom eller ventrikkelkreft. Denne strategien kan være nyttig og kostnadseffektiv i områder av verden med høy forekomst av Helicobacter pylori, og metoden er anbefalt i retningslinjer fra USA, Canada og deler av Europa (Moayyedi et al., 2017; NICE, 2014). I denne retningslinjen anbefaler vi ikke "test and treat" i primærhelsetjenesten på grunn av lav forekomst av Helicobacter pylori-infeksjoner hos yngre personer med dyspepsi i Norge (Breckan et al., 2016) og fordi en slik strategi vil medføre økt antibiotikabruk og fare for resistensutvikling. En systematisk oversiktsartikkel fant noe evidens for at testing og eradikasjon av H.pylori kunne forebygge ventrikkelkreft, men alle inkluderte studier var utført i land/områder med høy forekomst av ventrikkelkreft, og NNT var 72 (Ford et al., 2020). I Norge er forekomsten av ventrikkelkreft lav og fallende (Kreftregisteret, 2019) og det er derfor ikke relevant tiltak i Norge.
Best, L. M. J., Takwoingi, Y., Siddique, S., Selladurai, A., Gandhi, A., Low, B., ... Gurusamy, K. S. (2018). Non‐invasive diagnostic tests for Helicobacter pylori infection. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3), CD012080.
Breckan, R. K., Paulssen, E. J., Asfeldt, A. M., Kvamme, J., Straume, B., & Florholmen, J. (2016). The All-Age Prevalence of Helicobacter pylori Infection and Potential Transmission Routes. A Population-Based Study. Helicobacter, 21(6), 586-595.
Ford, A. C., Marwaha, A., Sood, R., & Moayyedi, P. (2015). Global prevalence of, and risk factors for, uninvestigated dyspepsia: a meta-analysis. Gut, 64(7), 1049-57.
Ford, A. C., Yuan, Y., Forman, D., Hunt, R., & Moayyedi, P. (2020). Helicobacter pylori eradication for the prevention of gastric neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews, (7), CD005583.
Kreftregisteret (2019). Årsrapport 2018. Resultater og forbedringstiltak fra Kvalitetsregister for kreft i spiserør og magesekk Hentet fra https://www.kreftregisteret.no/globalassets/publikasjoner-og-rapporter/arsrapporter/publisert-2019/arsrapport-2018-kreft-i-spiseror-og-magesekk.pdf
Moayyedi, P., Lacy, B. E., Andrews, C. N., Enns, R. A., Howden, C. W., & Vakil, N. (2017). ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol, 112(7), 988-1013.
NICE (2014). Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management. Clinical guideline [CG184]. [nettdokument]. Hentet 11. juni 2021 fra https://www.nice.org.uk/guidance/cg184
Sverdén, E., Agréus, L., Dunn, J. M., & Lagergren, J. (2019). Peptic ulcer disease. Bmj, 367, l5495.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med akutt ukomplisert divertikulitt bør ikke tilbys antibiotika i primærhelsetjenesten.
Pasienter med redusert allmenntilstand eller komplisert divertikulitt innlegges sykehus, konferer eventuelt med spesialist.
- Flytende eller lett føde.
- Adekvat væskeinntak.
- Smertelindrende, f.eks. paracetamol.
- Sterke smertestillende midler unngås da de kan både senke motiliteten og maskere perforasjon.
Definisjoner
- Akutt divertikulitt: Akutt betennelse i kolondivertikler med smerter, feber og endret avføringsmønster.
- ICPC2: D92.
- Komplisert divertikulitt: divertikulitt med komplikasjoner som abscess, perforasjon, tarmobstruksjon eller fisteldannelse.
Symptomer og funn
- Hovedsymptom er akutt innsettende abdominalsmerter, feber og endret avføringsmønster.
- Abdominalsmertene kan være vedvarende og variere i intensitet, og forverres ofte ved bevegelse.
- Avføringsmønsteret varierer fra obstipasjon til diaré.
- Pasienten kan ha kvalme, oppkast og nedsatt appetitt.
- Diagnosen er mer sannsynlig når divertikler tidligere er blitt påvist.
- Betennelsen er ofte lokalisert til distale colon/sigmoideum, sjeldnere lokalisert i colon transversum eller ascendens.
- Funn ved klinisk undersøkelse:
- ofte ømhet i nedre venstre fossa iliaca og ømhet ved rektaleksplorasjon
- noen ganger kan det være tegn på peritoneal irritasjon, eventuelt med en palpabel øm oppfylning.
Supplerende undersøkelser
Leukocytter og CRP:
- som regel forhøyet, men normale verdier utelukker ikke diagnosen.
CT abdomen:
- vurderes ved akutt divertikulitt i allmennpraksis
- mest pålitelige bildeundersøkelse ved divertikulitt
- kan bekrefte eller avkrefte diagnosen
- kan identifisere komplisert divertikulitt.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Bruk av steroider, NSAIDs og opiater øker risikoen for komplisert sykdom.
- Pasienten innlegges sykehus ved
- mistanke om / bekreftet komplisert divertikulitt
- redusert allmenntilstand
- mangelfull mulighet til observasjon/oppfølging av pasienten i hjemmet
- manglende bedring etter to til tre dager.
- Opplys om nødvendigheten av ny legekontakt ved forverring eller manglende bedring.
- Vær forsiktig med å stille diagnosen første gang hos pasienter under 55 år.
- Behovet for billeddiagnostikk for å utelukke malign sykdom vurderes i hvert enkelt tilfelle. Det er ikke indikasjon for rutinemessig koloskopi eller CT kolon etter divertikulitt som tidligere er bekreftet med CT.
Differensialdiagnoser
Eldre:
- Appendisitt
- Kreft
- Volvulus
- Penetrerende ulcus
- Nyrestein/urosepsis
- Tarmiskemi
Middelaldrende og yngre:
- Appendisitt
- Salpingitt
- Inflammatorisk tarmsykdom
- Penetrerende ulcus
- Urosepsis
- Ekstrauterin graviditet
Etiologi
Divertikulitt skyldes infeksjon med aerobe og anaerobe tarmbakterier, med utgangspunkt i kolondivertikler. Forekomsten av divertikler i tarmen øker med alderen, fra 30 % blant 50-åringer til 70 % blant 80-åringer. Tidligere har man anslått at personer med divertikler har en livstidsprevalens på 10-20 % for å utvikle divertikulitt, men nyere forskning tyder på at andelen er lavere, rundt 5 % (Shahedi et al., 2013). Om lag 85 % av alle divertikulitter er ukompliserte, det vil si at inflammasjonen begrenser seg til divertiklene (Bharucha et al., 2015).
Nytte av antibiotika
Det er dokumentert i studier fra sykehus at behandling av akutt ukomplisert divertikulitt med antibiotika ikke forkorter sykdomsperioden eller reduserer komplikasjonsraten (Chabok et al., 2012; Isacson et al., 2014; Daniels et al., 2017; Jaung et al., 2021). Det er ikke klinisk eller forskningsmessig grunnlag for annerledes behandling av pasienter som kan håndteres i primærhelsetjenesten.
Bharucha, A. E., Parthasarathy, G., Ditah, I., Fletcher, J. G., Ewelukwa, O., Pendlimari, R., ... Zinsmeister, A. R. (2015). Temporal Trends in the Incidence and Natural History of Diverticulitis: A Population-Based Study. Am J Gastroenterol, 110(11), 1589-96.
Chabok, A., Påhlman, L., Hjern, F., Haapaniemi, S., & Smedh, K. (2012). Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg, 99(4), 532-9.
Daniels, L., Ünlü, Ç., de Korte, N., van Dieren, S., Stockmann, H. B., Vrouenraets, B. C., ... Boermeester, M. A. (2017). Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis. Br J Surg, 104(1), 52-61.
Isacson, D., Andreasson, K., Nikberg, M., Smedh, K., & Chabok, A. (2014). No antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis: does it work?. Scand J Gastroenterol, 49(12), 1441-6.
Jaung, R., Nisbet, S., Gosselink, M. P., Di Re, A., Keane, C., Lin, A., ... Bissett, I. (2021). Antibiotics Do Not Reduce Length of Hospital Stay for Uncomplicated Diverticulitis in a Pragmatic Double-Blind Randomized Trial. Clin Gastroenterol Hepatol, 19(3), 503-510.e1.
Shahedi, K., Fuller, G., Bolus, R., Cohen, E., Vu, M., Shah, R., ... Spiegel, B. (2013). Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol, 11(12), 1609-1613.
Sist faglig oppdatert: 16. november 2021