KAPITTEL 1. 3
Utredningsundersøkelser og -verktøy for barn og unge ved ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse

Når barn og ungdom viser symptomer på ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse, er det viktig at dette tas opp i møte mellom pårørende og ansatte i barnehage, lærere i skolen. Eventuelt kan dette tas opp med helsesøster eller andre fagpersoner som er involvert, slik at behovet for videre utredning kan vurderes. Både helsestasjonen- og skolehelsetjenesten kan i slike tilfeller bidra med viktig informasjon i tillegg til de opplysningene som pårørende kan gi. En sammenstilling av dette vil være tilstrekkelig for å be om bistand fra PPT eller annen spesialpedagogisk kompetanse for en nærmere kartlegging av behovet for tiltak og tilrettelegging i undervisningen (Strand G (red.), 2009; Zeiner P (red.), 2007).

For vurderinger av symptomer på ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse er det viktig å kartlegge symptomene bredt slik de blir rapportert av barnet/ungdommen, foreldre/pårørende og barnehage/skole. Her kan det benyttes standardiserte spørreskjemaer utfylt av pasienten selv, foreldre/pårørende, lærer og andre (se Aktuelle utredningsundersøkelser og -verktøy for barn og unge ). Det mest brukte spørreskjemaet for kartlegging av symptomer på ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse er «ADHD Rating Scale» basert på beskrivelse av atferd som finnes i DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Spørreskjemaer alene kan ikke brukes som diagnostisk verktøy.

Hvis fastlegens konklusjon er at det er rimelig grunn til å mistenke en diagnose AD/HD eller Hyperkinetisk forstyrrelse henvises det oftest til spesialisthelsetjenesten for en samlet vurdering og diagnostisk konklusjon.

I de behandlingslinjer som er laget, legges det opp til at fastlege i samarbeid med PPT og andre gjør grunnutredninger før eventuell henvisning til spesialisthelsetjenesten (Sykehuset Østfold, 2006; Lovisenberg diakonale sykehus, 2010; Sykehuset Innlandet, 2014). Både fastlege og PPT har den formelle utredningskompetansen på kommunalt nivå, men vil være avhengige av informasjon, observasjoner og vurderinger fra andre, blant annet foreldre, helsestasjon, barnehage og skole .

Utviklingshistorie

I samtale(r) med foresatte innhentes opplysninger om barnets familie, utvikling, atferdskarakteristika, sykdommer, belastninger og annet.

Det finnes ulike verktøy som kan brukes i kartlegging av barnets/ungdommens utvikling, atferd, livshendelser og annet (Garløv I et al, 2015; Rutter M et al, 2008). Oversikter over anbefalte områder for kartlegging finnes også i behandlingslinjer for ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse (helsebiblioteket.no).

Det har vært et nordisk samarbeid omkring utvikling av verktøy for kartlegging av vansker hos barn i alderen 5 til 15 år. På www.5-15.org kan skjemaer for foreldre og for lærere lastes ned, og fagpersoner som er godkjente som brukere kan laste ned skåringer og motta en oversikt over resultatene. Motorikk, oppmerksomhet/eksekutivfunksjoner, språk, læring, hukommelse, sosial fungering og atferdsmessige/psykiske vansker er blant de områdene som dekkes. Normeringen baserer seg på skjemaer fylt ut av foreldre. Normer for ulike områder finnes også publisert (Kadesjö B et al, 2004), og 5-15 har vist seg å være god til å kunne fange opp ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse selv om skjemaet også fanger opp barn som ikke har ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse (sensitivitet: 93%; spesifisitet: 37% (Korkman M et al, 2004).

Spørreskjemaer

Det kan være aktuelt å bruke spørreskjemaer for å kartlegge symptomer på ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse og andre tilstander. Spørreskjema vil enten være spesifikke i forhold til atferdskarakteristika ved ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse eller generelle for å dekke flere problemområder/tilstander. De vil kunne gi informasjon fra flere informanter (barnet/ungdommen selv, foreldre, lærer og andre) på en rask og relativt enkel måte. De kan også brukes til å følge tilstanden over tid. Spesifikke spørreskjemaer for ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse er nyttige i vurderinger av effekt av behandlingstiltak. De kan ikke brukes diagnostisk, men kan inngå i den samlede diagnostiske vurderingen. Spørreskjemaer kan brukes for å registrere symptomer på ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse både i forbindelse med diagnostisk kartlegging og senere i oppfølgingen.

Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innen rammen for «god klinisk praksis» og innenfor de rettighetsrammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data. Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.

Blant diagnosespesifikke spørreskjemaer er Attention Deficit Hyperactivity Rating Scale, ofte forkortet ADHD Rating Scale (ADHD-RS), blant de mest brukte for barn og ungdom. Skjemaet er basert på de 18 atferdskarakteristika for ADHD i DSM-IV/-5 med 9 spørsmål om hyperaktivitet/impulsivitet og 9 spørsmål om konsentrasjonsvansker (American Psychiatric Association, 2013). Spørsmålene skåres ofte som «Aldri/sjelden», «Noen ganger», «Ofte» eller «Veldig ofte» eller som 0, 1, 2 og 3. Ut fra sistnevnte er det blant annet laget normer fra USA (DuPaul GJ et al, 1998) og fra Danmark (Poulsen Ø et al, 2009). Den er også evaluert i norske studier, både versjon til bruk hjemme av foreldre (Kornør H et al, 2011) og versjon til bruk på skolen av lærer (Kornør H et al, 2011).

Det finnes et stort antall andre spørreskjema som spesifikt er knyttet til ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse. Noen av disse er oversatt til norsk, publisert og evaluert. Eksempler på skjema er:

  • Brown Attention-Defict Disorder Scales for Children and Adolescents, 3-7 år (Brown ADD Scales 3-7)
  • Brown Attention-Deficit Disorder Scales for Children and Adolescents, 8-12 år (Brown ADD 8-12)
  • SNAP-IV (The Swanson Nolan and Pelham-IV Questionnaire)
  • Conners 3 ADHD Index (Conners 3AI™)

I spørreskjemaet Fem til Femten (5-15) er det også spørsmål knyttet til de symptomer som inngår i kriterier for diagnosen ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse (Kadesjö B et al, 2004; Korkman M et al, 2004). Normene til den norske utgaven er basert på svenske og finske data. Undersøkelser har vist at 5-15 har gode psykometriske egenskaper (Hysing M et al, 2013).

Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) er et standardisert spørreskjema for bedømming av eksekutive funksjoner hos barn og ungdom som består av to skjema; et foreldreskjema og et lærerskjema (Gioia GA et al, 2000). Disse er utviklet for å bedømme eksekutive funksjoner i hjemme- og skolemiljø. BRIEF er aktuelt som del av utredning av barn og ungdom med lærevansker, oppmerksomhetsforstyrrelser og utviklingsforstyrrelser. Svarene skåres innen 8 overlappende kliniske skalaer: Impulshemming, Fleksibilitet, Emosjonell kontroll, Initiering, Arbeidsminne, Planlegging/organisering, Organisering av materialer, Monitorering,Negativitet og Inkonsistens. BRIEF brukes ofte som hjelpemiddel ved utredning av barn/ ungdom som er henvist med spørsmål om ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse. Skjemaet er validert på norske barn (Falkmyr Ø et al, 2011).

Generelle spørreskjemaer kan ha flere spørsmål knyttet til ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse, samt spørsmål knyttet til andre psykiske vansker. Styrken ved denne type spørreskjemaer er at de gir viktig informasjon for vurderinger av differensialdiagnoser/komorbiditet. I løpet av de senere årene har det vært økende bruk av spørreskjemaer innen psykisk helsevern for barn og unge. Se også PsykTestBarn for flere spørreskjema. Blant de spørreskjemaer som har vært oversatt til norsk, publisert og evaluert er:

  • Child Behavior Checklist – versjon 2-3, 4-18, 1½-5 og 6-18 (CBCL)
  • Teacher's Report Form (TRF)
  • Youth Self Report (YSR)
  • Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI)
  • Health of the Nation Outcome Scales for Children and Adolescents (HoNOSCA)

I Norge er det gjennomført flere studier i bruk av spørreskjema «Strengths and Difficulties Questionnaire» (SDQ) (Heiervang E et al, 2007; Goodman A et al, 2011). Det er spørreskjema med 25 spørsmål om psykisk helse, vennerelasjoner og prososial atferd. Det kan fylles ut av barn/ ungdom, foreldre og lærer. SDQ kan brukes som grunnlag for ytterligere kartlegging gjennom bruk av «Development and Well-Being Assessment» (DAWBA). Her er det spørsmål som rettes til henholdsvis foreldre, ungdommer og lærere om en rekke ulike lidelser og forstyrrelser i tillegg til at man kartlegger bakgrunnsinformasjon og sterke sider hos barnet. DAWBA kan administreres enten via web eller manuelt, og svarene vurderes av en spesialist for å kartlegge aktuelle diagnoser, etc.

Kartlegging av ferdigheter/testing

En del barn og ungdom som utredes for ADHD / Hyperkinetisk forstyrrelse, vil ha vansker med innlæring og skoleprestasjoner. Det kan henge sammen med at ADHD-tilstanden virker inn på konsentrasjonsevne eller på evnen til å sitte i ro og følge skoleundervisningen. Vanskene kan også være relatert til generelle eller spesifikke innlæringsvansker av ulike typer. Ved diagnostisk kartlegging av ADHD / Hyperkinetisk forstyrrelse kan det derfor være spørsmål om barnet/ungdommen har lærevansker. For å få et best mulig bilde av ferdigheter på ulike områder, vil psykologisk testing kunne være aktuelt. Hos mange som henvises til utredning i spesialisthelse tjenesten kan testing/vurdering av ferdigheter gjennomføres i et samarbeid mellom PPT og skole.

Det kan være aktuelt å teste barnet/ungdommen med en evnetest som er normert for norske barn og/eller med spesifikke tester av språk, lesing, skriving, regning og annet. Ytterligere testing av skoleferdigheter, arbeidsmåter i skolearbeidet, m.m. som ledd i en samlet kartlegging må vurderes. Oversikt over noen aktuelle tester finnes på Psyktestbarn.

Noen ganger må man vurdere å gjennomføre omfattende undersøkelser med mange tester av ulike funksjoner, for eksempel en nevropsykologisk undersøkelse.

Det finnes ulike computerbaserte testbatterier som kan inngå i slik undersøkelse. Slike undersøkelser er aktuelt i kompliserte saker, men noen bruker nevropsykologisk undersøkelse som fast del av utredning av barn og ungdom ved spørsmål om ADHD / Hyperkinetisk forstyrrelse.

Psykiatrisk diagnostisk intervju

I et diagnostisk intervju stilles spørsmål relatert til alle aktuelle diagnoser hos barnet/ ungdommen. Flere intervjuer er laget slik at en spør screeningspørsmål og utdyper med tilleggsspørsmål hvis det rapporteres om vansker. Intervjuet gjøres av trenet fagperson som vurderer om kriterier for ulike diagnoser er til stede. Her inngår vurdering av symptomer, varighet, omfang, innvirkning på funksjon og annet. Intervjuet kan gjennomføres med barnet/ungdommen og foreldre, sammen eller hver for seg. Intervju av lærer eller andre kan også være aktuelt. Ut fra svarene i intervjuet gjøres det en klinisk vurdering av aktuelle tilstander, differensialdiagnoser og tilleggslidelser.

Det er flere diagnostiske intervjuer av barn/ungdom/foreldre som er oversatt til norsk og prøvd ut i norske studier. Blant disse er:

  • Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children - Present and Lifetime version (K-SADS)
  • The Preschool Age Psychiatric Assessment (PAPA)
  • The Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA)
  • Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS)

Fagpersoner fra spesialisthelsetjenesten kan gjøre et systematisk intervju med lærer/ førskolelærer om barnets/ungdommens utvikling, atferd, holdning til skolearbeid og annet. Det er i liten grad utviklet systematiske intervjuer for slik bruk, men de diagnostiske intervjuene kan tilpasses dette.

Psykiatrisk medisinsk vurdering

Det er flere sykdommer eller tilstander som kan gi hyperaktivitet eller konsentrasjonsproblemer. De viktigste er:

  • Nevrologiske sykdommer inklusive epilepsier.
  • Medisinske syndromer/genetiske sykdommer
  • Sanseforstyrrelser/sansedefekter.

Som ledd i utredning med spørsmål om ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse, må det gjøres en medisinsk vurdering av legespesialist, hvis dette på forhånd ikke er gjort av fastlegen. Det må også tas stilling til om det skal gjøres en orienterende nevrologisk undersøkelse. Ut fra medisinsk vurdering/undersøkelse skal det vurderes om det er indikasjon for videre medisinske undersøkelser som EEG, MR/CT av hjernen, blodprøver eller annet.Mange barn/ungdommer som diagnostiseres med ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse har forsinket eller avvikende psykomotorisk utvikling. Det kan være indiksjon for undersøkelse av nevromotorisk funksjon med en standardisert test. Eksempel på slik test er «Movement Assessment Battery for Children» (M-ABC).

Andre undersøkelser

Det må gjøres en individuell vurdering av om det er grunnlag for andre undersøkelser som ledd i den diagnostiske kartleggingen.

Noen ganger kan det være grunnlag for å gjøre en direkte observasjon av barnet/ungdommen hjemme, på skolen eller andre steder.

Ved vurderinger av differensialdiagnoser/tilleggslidelser kan det være aktuelt med supplerende spørreskjemaer, intervjuer og observasjoner.

Ulike instrument kan tas i bruk for å måle barnets/ungdommens aktivtetsnivå, eventuelt andre tilstander ved behov.

Vurdering av funksjonsvansker

I diagnosekriterier for både Hyperkinetisk forstyrrelse (Verdens helseorganisasjon, 1993) og for AD/HD (American Psychiatric Association, 2013) er det et krav at symptomene gir nedsatt funksjonen i hverdagen. DSM-5 presiserer at symptomene skal gi nedsatt funksjon sosialt og skolemessig/yrkesmessig (American Psychiatric Association, 2013). En diagnostisk kartlegging skal derfor inkludere vurdering av grad av funksjonssvikt.

Funksjonsvanskene kan vise seg på ulike områder. Vanskene kommer best fram ved å spørre om dagligdagse situasjoner. Grad av funksjonssvikt kan best vurderes gjennom spørsmål som stilles i et diagnostisk intervju.

Som del av de samlede diagnostiske konklusjonene vedrørende barn og ungdom er det som regel gjort en helhetlig vurdering av funksjonsvansker.

Først publisert: 29. februar 2016 Sist faglig oppdatert: 13. juni 2018