Kapittel 3.3Bruk av avhengighetsskapende legemidler

3.3.1 Avhengighetsskapende legemidler

Avhengighetsskapende legemidler er en samlebetegnelse for legemidler med rus- og avhengighetspotensiale, se legemiddelgrupper i Definisjoner og forkortelser innledningsvis. Det skjer en tilvenning og toleranseutvikling fra behandlingsstart, slik at det vil være behov for doseøkninger ved vedvarende bruk for å opprettholde symptomlindrende effekt over tid (Helsedirektoratet, 2021b).

3.3.2 Medisinske indikasjoner

Avhengighetsskapende legemidler brukes på en rekke indikasjoner som søvnproblemer, angstlidelser, smertetilstander, nevrologiske lidelser, ADHD og behandling av avhengighetslidelser. Blant annet er benzodiazepiner og opioider sentrale i medisinske prosedyrer innen områder som akuttmedisin, eller ved kirurgiske inngrep (Helsedirektoratet, 2021b).

Benzodiazepiner, benzodiazepinlignende legemidler og opioider ved henholdsvis angst, søvnproblemer og smertetilstander bør brukes som symptomlindrende behandling i inntil fire uker før legen gjør en ny vurdering av nytte og risiko. Dette gjelder også ved behandling med sentralstimulerende legemidler, cannabinoider og pregabalin. Det er ikke anbefalt å kombinere flere grupper av avhengighetsskapende legemidler samtidig (Helsedirektoratet, 2021b). Bruk av cannabinoider ved langvarige smertetilstander regnes som utprøvende behandling, og slik behandling bør følge de nasjonale prinsippene (Helsedirektoratet, 2019a).

3.3.3 Samlet medisinsk bruk av avhengighetsskapende legemidler

Ifølge Legemiddelregisteret hentet 893 883 nordmenn minst én resept på benzodiazepiner, benzodiazepinlignende legemidler eller opioider i 2021 [13]. Andelen i befolkningen har gått fra 17,3 prosent i 2012 til 16,5 prosent i 2021 (Folkehelseinstituttet, 2023e).

Opioider

Undersøkelser fra Folkehelseinstituttet viser at andelen personer som har hentet ut minst én resept på opioidanalgetika har ligget stabilt på rundt 10-11 prosent av befolkningen årlig de siste ti årene (569 611 personer i 2021). I perioden fra 2010 til 2021 har antall brukere av tramadol økt, mens antall brukere av kombinasjonslegemiddel kodein og paracetamol har gått ned både for kvinner og menn. Etter 2018 har bruken av tramadol gått noe ned, spesielt for kvinner, mens kombinasjonslegemiddel kodein og paracetamol ligger på et mer stabilt nivå. Kombinasjonslegemiddel tramadol og paracetamol (tilgjengelig fra 2014) er svært lite brukt. Svake opioider utgjorde 72,4 prosent av all rekvirering av opioider i 2021, målt i definerte døgndoser (DDD). Tramadol utgjorde 24,8 prosent og kombinasjonslegemiddel kodein og paracetamol 47,6 prosent av total DDD.

Antall personer som fikk utlevert oksykodon økte fra 19 454 i 2010 til 70 207 i 2021. Dette tilsvarer en økning i andel brukere av oksykodon fra 0,4 prosent av befolkningen i 2010 til 1,3 prosent i 2021 (Folkehelseinstituttet, 2023a).

Det ses lignende trender i medisinsk bruk av opioider i de andre nordiske landene som i Norge. Prevalensen av opioidutlevering er enten stabil eller fallende, mens utlevering av oksykodon er økende (Fugelstad et al., 2022).

Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler

I følge FHI er den totale bruken av benzodiazepiner redusert de siste årene, mens bruk av benzodiazepinlignende legemidler er nokså stabilt. Det har vært markant økt bruk av melatonin (sovemiddel), som ikke regnes som avhengighetsskapende (Folkehelseinstituttet, 2023b).

Sentralstimulerende legemidler

Det har vært en økning i bruk av sentralstimulerende legemidler, det skyldes i hovedsak videreføring av behandling av ADHD / hyperkinetiske forstyrrelser i voksenalder iverksatt i barne- og ungdomsalder, samt økt antall voksne med diagnosen. I 2021 fikk 1,2 prosent av befolkningen utlevert minst ett ADHD-middel (Folkehelseinstituttet, 2021). Amfetamin brukes i økende grad innen behandling av ADHD i Norge. Uttrekk fra Legemiddelregisterets database viser at omsetningen av medisinske amfetaminpreparater er mer enn femdoblet i løpet av de siste fem årene. Dette kommer i tillegg til en mer moderat økning i omsetningen av andre ADHD-medikamenter (Folkehelseinstituttet, 2023b).

3.3.4 Vedvarende bruk av opioider, benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler

Opioider, benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler bør som hovedregel brukes i maksimalt fire uker før nedtrapping, selv om indikasjonene kan bli varige. Det finnes ingen nasjonale faglige retningslinjer, veiledere eller faglige råd som omhandler forebygging og behandling når akutt smerte-, søvn- og angstproblematikk blir varige. Det finnes alternativer til avhengighetsskapende legemidler som kan vurderes når tilstandene blir varige (Folkehelseinstituttet, u.å.-b; Nasjonalt senter for søvnsykdommer, u.å.; Norsk Smertesenternettverk, u.å.). Dette gjelder andre legemidler og alternativer til legemidler som fysioterapi, psykologisk orientert behandling eller trening.

Opioider

Vedvarende bruk av opioider kan defineres på forskjellige måter. Det finnes ikke en internasjonal standardisert definisjon av vedvarende bruk eller vedvarende problematisk bruk av opioider. FHI har definert vedvarende bruk som at en person har hentet ut minst 180 DDD eller 4500 mg OMEQ av opioider i løpet av et kalenderår. Med denne definisjonen viser tall fra FHI viser at om lag 60 000 pasienter i 2019 hadde vedvarende bruk av opioider (Odsbu et al., 2022).

Blant de vedvarende opioidbrukerne i 2019 fikk 39,9 prosent utlevert benzodiazepiner minst én gang i løpet av året. Tilsvarende prosentandeler for benzodiazepinlignende legemidler, pregabalin og ADHD-legemidler var henholdsvis 39,2 prosent, 10,3 prosent og 1,7 prosent. Blant de vedvarende opioidbrukere som også fikk utlevert benzodiazepiner i 2019, fikk 88 prosent begge deler utlevert på samme dag, minst én gang i løpet av året (Odsbu et al., 2022).

Tall fra Norsk kvalitetsregister for smertebehandling viser at andel pasienter med behov for nedtrappingsplan etter oppstart av opioidbehandling var 89 prosent i sykehus (Nasjonalt kvalitetsregister for smertebehandling, 2023). Det mangler tilsvarende tall om pasienter med vedvarende bruk av opioider med nedtrappingsplan hos fastlegene. Upubliserte data viser at blant kirurgiske pasienter som har fått opioider er det 3,9 prosent som bruker opioider dag 90 etter operasjon. Henholdsvis 0,3 prosent av de nye opioidbrukere og 13,3 prosent av tidligere opioidbrukere hadde bruk dag 90 etter operasjon.

Behandling av langvarige smerter med opioider ble inkludert i blåreseptordningen (med krav om individuell søknad til Helfo) i 2008. Antallet personer som har fått slik behandling på blå resept er mer enn tredoblet fra 5 568 personer (0,15 prosent av befolkningen) i 2009 til 18 443 personer (0,43 prosent av befolkningen) i 2019. Av de 18 443 personene i 2019 var 14 202 (77 prosent) prevalente opioidbrukere. Det vil si at de hentet ut opioider på blå resept også i 2018 (Odsbu et al., 2021).

Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler

Forskning fra 2011 tyder på at 25-30 prosent av bruk av benzodiazepiner og benzodiazepin­lignende legemidler er hos langtidsbrukere (personer som henter mer enn én resept over år). Ofte brukes lave doser med lange pauser mellom reseptene. Benzodiazepiner kan også være indisert ved enkelte langvarige tilstander som epilepsi. I 2009 utgjorde langtidsbrukere om lag 200 000 personer. Hos disse er den gjennomsnittlige daglige dosen så lav som 0,2 definerte døgndoser (DDD) eller mindre. Bare 10 prosent av langtidsbrukerne bruker 1 DDD per døgn eller mer (Bramness & Sexton, 2011).

3.3.5 Problematisk bruk

Personer med jevnt inntak av opioider i daglige doser over 2 DDD eller 50 mg OMEQ er vurdert å ha et problematisk bruk, se Definisjoner. Pasienter som i tillegg til slik bruk også bruker jevnlig benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler (> 100 DDD per kalenderår) er vurdert å ha et problematisk kombinasjonsbruk, se definisjoner. Tabell 5 viser antallet personer med problematisk bruk av opioider.

I 2019 var det 15773, 6830 og 1441 personer som hentet ut henholdsvis daglige opioiddoser > 50 mg OMEQ, 100 mg OMEQ eller 300 mg OMEQ i løpet av et år. Tall fra FHI viser økt problematisk kombinasjonsbruk med økende dose opioider (Folkehelseinstituttet, 2023d).