Bakgrunnsinformasjon
Om ordningen
I behandlingen av kommuneproposisjonen for 2004 besluttet Stortinget at det skulle innføres en toppfinansieringsordning for ressurskrevende brukere av helse- og omsorgstjenester. Mottakere av særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester i kommunene kan være personer med utviklingshemming, personer med funksjonsnedsettelse, eldre med fysisk eller mental svikt og personer med psykiske lidelser eller rusproblemer.
Formålet med tilskuddet er å legge til rette for at kommunene kan gi et godt tjenestetilbud til mottakere som har et omfattende tjenestebehov. Ordningen kompenserer for høye direkte lønnsutgifter til helse- og omsorgstjenester over et visst innslagspunkt for å sikre tjenestekvalitet uavhengig av kommunens økonomi. Tilskuddsordningen er regulert i det årlige rundskrivet IS-4 – Tilskuddsordning for særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester i kommunene. Tilskuddsordningen forvaltes av Helsedirektoratet på vegne av Kommunal- og distriktsdepartementet (KDD).
I perioden tilskuddsordningen har eksistert, var det fram til 2024 en økning i utgifter til ressurskrevende tjenestemottakere. Samtidig var det i samme periode en økning i antall mottakere av tjenester. Den totale årlige utbetalingen økte fra 1,5 milliarder kroner i 2004 til 13,5 milliarder kroner i 2024. I 2025 var beløpet noe redusert til 13,3 milliarder. Antall mottakere økte fra 3 398 i 2004 til 8 665 i 2024. Antallet var redusert til 8 441 mottakere i 2025.
For utbetalingene i 2024 og 2025 var innslagspunktet per bruker henholdsvis 1 608 000 kroner og 1 692 000 kroner. For utgifter over innslagspunktet var kompensasjonsgraden for den enkelte kommune 80 prosent i 2024. Fra 2025 er beregningsmodellen endret slik at kompensasjonsgraden er 80 prosent for kommunene sett under ett, mens kompensasjonsgraden for den enkelte kommune kan variere fra null til rundt 90 prosent.
Frister
Helsedirektoratet sender hvert år i januar rundskrivet IS-4 til landets kommuner og kommunenes revisorer med informasjon om de endelige tildelingskriteriene for tilskuddsordningen.
Kommunens krav om refusjon for foregående år sendes kommunens revisor innen primo mars for kontroll og bekreftelse, før den sendes inn til Helsedirektoratet innen primo mai. Direktoratet behandler de innkomne kravene på våren. Helsedirektoratet foretar en kontroll av nøkkelopplysninger; for eksempel om det er samsvar mellom revisorbekreftelsen og rapporteringen. Tilskuddet utbetales til kommunene ultimo mai hvert år.
Oppdraget
Helsedirektoratet får årlig i oppdrag fra KDD om å gjennomføre stedlige kontroller med ordningen i et utvalg av kommuner. Formålet med kontrollen er å undersøke om kommunene
- har samme praksis og forståelse av regelverk for ordningen
- har passende rutiner og systemer som sikrer korrekt rapportering
- har etterlevd regelverket i beregningen av refusjonskrav
KDD har siden 2022 utvidet Helsedirektoratets kontrollmandat ytterligere. Kontrollen omfattet nå også å identifisere avvik som har ført til for høye utbetalinger til kommunene. For mye utbetalt tilskudd til kommuner tilbake i tid korrigeres og tilbakebetales til staten. Kommuner som har rapportert for høye refusjonskrav, får da anledning til å korrigere rutinene slik at rapporteringen blir korrekt framover.
Retningslinjer for kommunenes beregning av refusjonskravet
Rundskrivet «Tilskuddsordning for særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester i kommunene» er grunnlaget for og regulerer forvaltningen av tilskuddet. Dette rundskrivet oppdateres hvert år i tråd med bevilgningene som gis i statsbudsjettet. Nivået på innslagspunktet og kompensasjonsgraden har særlig betydning for beregning av refusjonskravet i kommunene.
Nedenfor gjengis noen sentrale hovedpunkter i Rundskriv IS-4/2025:
Utgifter som kan refunderes
Kommuner som yter særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester til enkeltmottakere, kan søke om delvis refusjon for de påløpte direkte lønnsutgiftene for disse tjenestene. Med direkte lønnsutgifter menes lønn knyttet til direkte brukertid, det vil si at det må være direkte interaksjon mellom tjenesteyteren og brukeren fysisk. Det er ingen begrensninger med hensyn til diagnose eller type lidelse hos tjenestemottakeren. Det kan søkes refusjon til og med 31. desember i det kalenderåret tjenestemottakeren fyller 67 år.
For tjenester hvor det er krav om enkeltvedtak, må det foreligge et gyldig vedtak. Der det ikke er krav om enkeltvedtak, må annen dokumentasjon foreligge. Refusjonsadgangen gjelder påløpte og direkte lønnsutgifter fra tidspunktet et enkeltvedtak er fattet. Den omfatter derfor ikke tjenester som ytes før et enkeltvedtak fattes eller tjenester som ytes på grunnlag av et tilbakedatert vedtak, med mindre mangel på vedtak eller tilbakedatering skyldes utredning- og vurderingstid.
For tjenester i bolig må tjenesteyter være til stede i boligen og ha sine arbeidsoppgaver i interaksjon med tjenestemottaker. Alle andre utgifter som ikke er direkte brukertid, faller utenfor refusjonsordningen. Dette kan for eksempel være administrativt arbeid som rapportering, opplæring og veiledning, beredskap og reisetid for hjemmetjenesten.
Kommunene kan kun søke om refusjon for lønnsutgifter ført på KOSTRA-funksjonene 232, 233, 234, 241, 242, 243, 253, 257, 258 og 273.
Se definisjon av funksjonene i KOSTRA på www.kostra.dep.no fra side 83.
Pensjon
Premiefondet er kommunens midler stående hos pensjonsleverandøren. Midlene består av kommunens del av overskuddet i pensjonsordningen, pensjonsmidler som er tilbakeført fra ordningen som følge av for høye avsetninger for fremtidige forpliktelser, og eventuelle direkte innbetalinger til fondet. Midlene i premiefondet kan bare brukes til å dekke kommunens premiebetalinger. Premiefondet er ikke et eget fond eller egenkapital i kommunens balanseregnskap.
Verdien av premiefondet inngår imidlertid i verdien av pensjonsmidlene under anleggsmidlene i kommunens balanseregnskap. Pensjonsutgiftene som er bokført på tjenestefunksjonene skal inkluderes i direkte lønnsutgifter. I praksis betyr det at premieavvik og amortisering av premieavvik holdes utenfor, og utgiftene utgjør forsikringspremien som er betalt.
Bruk av premiefond medfører at kommunenes pensjonspremie og dermed pensjonsutgifter blir redusert, men dette framkommer ikke på de aktuelle tjenestefunksjonene som inngår i refusjonsgrunnlaget, siden den føres på funksjon 173. Kommunene skal derfor trekke ut den andelen av premiefondet som er knyttet til ansatte som yter særlig ressurskrevende tjenester fra refusjonsgrunnlaget.
Sykdom og permisjon
Ved sykdom eller permisjon skal kun direkte lønnsutgifter til den som til enhver tid utfører arbeidet tas med. Det innebærer at lønn til den som er i permisjon eller den som er sykmeldt ikke skal tas med i refusjonskravet. Dette gjelder for både korttidsfravær (egenmeldt) og langtidsfravær (legemeldt).
Tjenester utført av private
Der kommunen kjøper tjenesten fra private leverandører, må kommunen innhente dokumentasjon som viser omfanget og størrelsen på de direkte lønnsutgiftene. Denne informasjonen skal legges fram for kommunens revisor før kravet bekreftes.
Diverse fratrekk fra refusjonskravet
Det skal gjøres fratrekk for andre statlige tilskudd og egenbetalinger gjennom korrekt registrering i skjemaet. Eksempler på statlige tilskudd som kommer til fratrekk er rammetilskuddets andel for kriteriet psykisk utviklingshemmede 16 år og eldre, og tilskudd til vertskommuner. Det skal også gjøres fratrekk for direkte lønnsutgifter hvis pasienten mottar bistand fra det kommunale tjenesteapparatet ved innleggelse i spesialisthelsetjenesten.
Kontroll med tilskuddsordningen
Forvaltningen av tilskuddsordningen kontrolleres ved kommunenes egenkontroll, av kommunenes revisorer og til slutt ved Helsedirektoratets kontroll av innsendt dokumentasjon før utbetaling av refusjonen. Kommunen har ansvar for å fremskaffe dokumentasjon i henhold til rundskrivet. Revisor gjennomgår kommunens krav for å kontrollere at det er i henhold til tildelingskriteriene, slik det framkommer av rundskrivet.
Revisor skal kontrollere minimum 30 tjenestemottakere, eller alle tjenestemottakere dersom kommunen har rapportert inn færre enn 30. Helsedirektoratet har presisert krav om oppfølgingspunkter som skal følges i revisorgjennomgangen.
Direktoratet går gjennom følgende punkter i kontrollen av refusjonskravet:
- Det er gjort korrekt fradrag for andre statlige tilskudd og egenbetaling fra bruker.
- Timeprisene som ligger til grunn er rimelige, og at timepriser som er høyere enn terskelverdien oppgitt i rundskrivet er begrunnet.
- Revisorsoppdraget er utført i samsvar med IRS 4400, og revisorbekreftelsen er tydelig utformet, og inneholder ikke anmerkinger.
Hvis Helsedirektoratet har avdekket mangler eller feil i rapporteringen, tas dette opp med kommunen og/eller kommunens revisor. Ifølge rundskriv IS-4 kan Helsedirektoratet gjennomføre en utvidet kontroll med innrapporteringen innenfor gjeldende lovbestemmelser.