Kapittel 8.2 Igangsatt nasjonale tiltak – og forventede resultater

I det følgende omtales en rekke aktiviteter og/eller oppdrag som på ulike vis retter seg mot utfordringsbildet som tegnes over og samtidig understøtter målene og/eller flere av innsatsområdene i rammeverket på samme tid. 

Nasjonalt samordningsorgan velger tre strategiske prioriteringer

Nasjonalt samordningsorgan for bedre pasient- og brukersikkerhet (Helsedirektoratet, Helsetilsynet, Folkehelseinstituttet og Direktoratet for medisinske produkter), skal samordne sentral helse- og omsorgsforvaltnings virkemidler.

Med utgangspunkt i de åtte forslagene i fjorårets statusrapport, jobber samordningsorganet videre med tre strategiske prioriteringer: riktig legemiddelbruk, godt ytringsklima og involvering av pasienter, brukere og pårørende. Begrunnelsen for valget er at legemiddelbruk er blant de hyppigste årsakene til pasientskader. Et godt ytringsklima er grunnleggende for at hendelser og risiko faktisk meldes, deles og følges opp. Systematisk involvering av pasienter, brukere og pårørende er helt nødvendig for organisatorisk læring og forbedring og for kvalitetssikring av enkelttjenester. Samlet vil de tre strategiske innsatsene bidra til tryggere pasientoverganger.

Gjennomføringsplaner for et godt ytringsklima og involvering av pasienter, brukere og pårørende skal utarbeides i løpet av 2026.

Ny meldeordning

Endringene i helsetilsynsloven[1] om ny meldeordning for alvorlige hendelser trådte i kraft den 1. juli 2026. Meldeordningen skal styrke pasient- og brukersikkerheten gjennom systematisk læring, forbedring og involvering av pasienter, brukere, pårørende og berørte medarbeidere.

Den nye ordningen pålegger virksomheter å utarbeide en rapport om alvorlige hendelser innen tre måneder etter melding. Rapporten skal inneholde en beskrivelse av hendelsesforløpet og identifiserte medvirkende årsaker, tiltak for å forebygge lignende hendelser, og hvordan pasient, bruker, pårørende og involverte medarbeidere er fulgt opp og involvert i forbedringsarbeidet. Rapportene gir statsforvalterne viktig innsikt i virksomhetenes arbeid med læring og forbedring etter alvorlige hendelser og aggregerte data fra rapportene vil gi verdifull innsikt og læring og forbedring på alle nivå og muliggjøre læring på tvers. Helsedirektoratet har utviklet veiledning og støttemateriell til ordningen i samarbeid med Helsetilsynet, statsforvalterne og Ukom. Veilederen skal støtte virksomhetene i arbeid med læring og forbedring, og gi råd om hvordan forbedringsrapporten etter en alvorlig hendelse kan utarbeides. I 2026 skal materiellet videreutvikles med praktiske verktøy og justeres basert på erfaringer og evalueringer etter innføring.

Nytt register for uønskede hendelser 

Endringene i helsetilsynsloven inkluderte også etableringen av et nytt nasjonalt register for alle uønskede hendelser som meldes i de lokale kvalitetssystemene uavhengig av alvorlighetsgrad. Registeret skal bidra til læring ut over den aktuelle hendelsen. Formålet er samtidig å løfte forbedringsarbeidet i helse- og omsorgstjenesten og bidra til harmonisering av oppfølging av hendelser i forvaltningen. 

Folkehelseinstituttet har etablert et tre til femårig prosjekt for å tilgang, innhente og vurdere datakvaliteten om uønskede pasienthendelser fra helseforetak og kommuner. Målet er at dataene skal brukes til å analysere ulike sider ved uønskede hendelser, som kan bidra til bedre pasientsikkerhet. Prosjektet skal legge grunnlag for et eventuelt nasjonalt register. Arbeidet koordineres med Helsedirektoratet, Helsetilsynet og regionale helseforetak. 

Digitalisering av måling av pasientskade i somatiske sykehus 

Rapporteringen fra helseforetakene på Global Trigger Tool (GTT) -undersøkelsen er i første halvdel av 2026 er mangelfull, og Helsedirektoratet er dermed ikke i stand til å beregne nasjonale tall for pasientskader i somatiske sykehus fra og med 2025. Helseforetakene begrunner frafallet rapporteringen med høy ressursbruk og ønske om digitalisering av undersøkelsen. Helsedirektoratet startet derfor allerede i 2025 arbeidet med å digitalisere og delvis automatisere GTT ved bruk av kunstig intelligens. Arbeidet pågår fortsatt.

Implementeringsstøtte

Ny kunnskap gir ikke automatisk endring – systematisk implementering er avgjørende for varig, faglig forsvarlig praksis. Helsedirektoratet publiserte november 2025 en guide for implementering. Guiden er laget for å gi ledere, kvalitetsrådgivere, fagutviklere og andre som ansvar for og bidrar til implementeringsprosesser, kunnskap, inspirasjon og veiledning. Både Helsetilsynet og Statsforvalter har samarbeidet med Helsedirektoratet i spredning av guiden.

Kulturutvikling 

Kulturutviklingsprogrammet KULT er et fasilitatortreningsprogram som gir deltakerne kompetanse i metoder for å jobbe med for å jobbe med kultur og psykologisk trygget for å styrke pasientsikkerhet og arbeidsmiljø i egen virksomhet. Målgruppen er ledere og avdelinger i både kommunal helse- og omsorg og spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet har gjennomført seks kull nasjonalt, og deltakerne er i gang med utviklingsprosesser over hele landet. Nytt i 2026 er et «train-the-trainer»-kurs for tidligere deltakere. Målsettingen her er at deltakerne kan holde egne kurs og spre kompetansen lokalt. 

Implementeringsstøtte til Guide for ivaretakelse

Arbeidet med Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere har vektlagt implementeringsstøtte og erfaringsdeling det siste året. Det er blant annet testet ut et strukturert seminaropplegg, som inkluderer simulering i samtaler med pasienter, brukere og pårørende etter uønskede hendelser. Forberedelse er et viktig element i god ivaretakelse, og bidrar til å bygge resiliens både hos organisasjonen og medarbeiderne, og med det styrke en trygg, åpen og lærende kultur. Materiellet er tilgjengelig digitalt på norsk og engelsk og kan brukes i arbeidet lokalt. Det er etablert en ekstern ressursgruppe som deltar aktivt i å støtte implementering. Implementeringsaktiviteter er i gang både i spesialisthelsetjenesten, den kommunale helse- og omsorgstjenesten, noen ganger sammen, og hos andre aktører. Et eksempel på det siste er SIMPLE, et kompetanseprogram for selvmordsforebygging, med over 13 000 brukere, der case- og simuleringstreningen er integrert.

Digitalisering og deling av helseopplysninger

Helsepersonell trenger oppdatert og korrekt informasjon om pasienten for å kunne ta gode beslutninger om rask, forsvarlig og trygg behandling og pleie. Tilsvarende trenger innbyggere tilgang til informasjon for å kunne medvirke aktivt i beslutninger om egen helse. Nasjonale samhandlingstjenester skal bidra til økt effektivitet, bedre brukeropplevelser og styrket pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten.

I det følgende presenter vi tre nasjonale samhandlingsløsninger, som alle skal være på plass innen 2029[2]. Pasientens legemiddelliste (PLL) er tilgjengelig på tvers av helsetjenesten gjennom virksomhetenes journalløsninger, reseptformidleren og kjernejournal. Pasienten har også tilgang til PLL via Helsenorge. Formålet er å styrke pasientsikkerheten, forbedre samhandlingen og redusere risikoen for legemiddelfeil. PLL innføres gradvis i perioden 2026–2029.

Pasientens prøvesvar (PPS) er en nasjonal tjeneste for deling av prøvesvar, og inngår som en del av kjernejournalen. Tjenesten gjør det mulig å dele prøvesvar på tvers av virksomheter, slik at helsepersonell får enkel tilgang til relevant informasjon når de yter helsehjelp. Innbyggere får tilgang til sine prøvesvar via Helsenorge.

Pasientens journaldokumenter (PJD) gir både innbyggere og helsepersonell tilgang til utvalgte dokumenter fra andre virksomheter der pasienten tidligere har mottatt behandling. Helsepersonell får tilgang til tjenesten gjennom virksomhetenes journalløsninger og kjernejournal.

Styrket helsekompetanse

Av NHSAP går det fram at involvering av pasienter, brukere og pårørende omfatter blant annet helsekompetanse, samvalg, brukermedvirkning og brukeropplevelse. I det følgende omtales noen hovedaktiviteter. 

Gjennom Joint Action Prevent NCD gjennomføres det aktiviteter som styrker kunnskapsgrunnlaget, og bidrar til mer målrettede tiltak.

• I år skal det gjennomføres en nasjonal befolkningsundersøkelse, som skal kartlegge helsekompetanse. Digital helsekompetanse, evne til å navigere i helsetjenesten og psykisk helsekompetanse er inkludert i undersøkelsen. Resultatene vil gi innsikt i hvor utfordringene i er størst.
• Det gjennomføres også en internasjonal kunnskapsoppsummering for å identifisere effektive tiltak for å styrke helsekompetanse i forebygging av ikke-smittsomme sykdommer. Tiltakene kan rette seg mot (risiko)-brukergrupper og tjenestetyper.
• Det er også utviklet selv-evalueringsverktøy for helsetjenestene, med mål om å utforme tjenestene slik at det blir enklere for pasienter og brukere å finne, forstå, vurdere og bruke helseinformasjon. Verktøyene er pilotert i norske sykehus og i primærhelsetjenesten, og gir støtte til systematisk forbedringsarbeid. Verktøyene inneholder en rekke risikoreduserende og forbedringstiltak for pasient- og brukersikkerheten, inkludert brukermedvirkning.

Nasjonalt formidlingsarbeid skjer fortløpende, og aktiviteten avsluttes i løpet av 2027.

Pasient, bruker- og pårøredeinvolvering

I 2025 ble de nasjonale faglige rådene for bruker- og pårørendemedvirkning i rus- og psykisk helsefeltet lansert. Rådene bygger på universelle prinsipper for pasient- og brukermedvirkning og kan være nyttige i andre deler av helse- og omsorgstjenestene. I implementeringen er det lagt særlig vekt på å styrke relevansen for tjenestene, blant annet ved å tydeliggjøre føringer for systematisk involvering av brukere og pårørende i kvalitetsforbedring og pasientsikkerhetsarbeid.

Pårørendeavtaler

Pårørendeavtale er et samtaleverktøy som skal bidra til forutsigbarhet og avklare forventninger mellom tjenestene og pårørende. Den strukturerte dialogen har blant annet som mål å bidra til tjenesteutvikling og kvalitetsforbedring av tjenestene. Helsedirektoratet har begrenset innsikt i utbredelse av avtalene og bygger primært på erfaringer fra et nettverk på 14 kommuner. Det er ingen nasjonal registrering av avtalene spesielt eller av involvering av pårørende generelt.

Lederutdanning

Målsettingen med Nasjonal lederutdanning for primærhelsetjenesten er å styrke lederkompetansen i kommunal helse- og omsorgstjeneste og fastlegetjenesten, og utvikle ledere som kan skape helhetlige, koordinerte og pasientsentrerte tjenester. Programmene gjennomføres i samarbeid mellom Helsedirektoratet, KS og Handelshøyskolen BI, og videreføres gjennom Kompetanseløft 2025.

Evalueringer og tilbakemeldinger viser at utdanningen gir konkrete effekter, som forbedret arbeidsmiljø, økt tjenestekvalitet og mer effektiv drift, samt redusert sykefravær og styrket endringskapasitet. Programmet har god søkning, og i studieåret 2025/2026 deltok nær 230 studenter.