Kapittel 8.1 Status – overordnet blikk

OECD og nasjonale erfaringer

I dette kapitlet beskrives utfordringsbildet for pasient- og brukersikkerhet, først sett gjennom et internasjonalt perspektiv og deretter gjennom nasjonale analyser og erfaringer.

OECDs rapport «Health at a Glance» viser at norsk helse- og omsorgstjeneste oppnår gode resultater på flere sentrale kvalitets- og helseutfallsmål. Samtidig peker analysene på vedvarende utfordringer knyttet til pasient- og brukersikkerhet. Utfordringene handler i mindre grad om kvaliteten i den enkelte tjeneste og i større grad om hvordan tjenestene henger sammen, hvordan risiko identifiseres og håndteres, og hvordan erfaringer omsettes til læring og forbedring. Som omtalt under innsatsområdet pasientoverganger, fremhever OECD særlig utfordringer knyttet til koordinering og kontinuitet i tjenestene.

På denne bakgrunnen peker OECD på behovet for en tydeligere nasjonal retning for pasient- og brukersikkerhetsarbeidet. Oppmerksomheten bør i større grad rettes mot systematisk risikoforståelse, læring og forebygging fremfor oppfølging av enkeltstående hendelser. Målet er et helse- og omsorgssystem som evner å identifisere risiko tidlig, lære på tvers av virksomheter og forvaltningsnivåer, involvere pasienter, brukere og medarbeidere, og omsette kunnskap til varige forbedringer.

OECD understreker at dette blir stadig viktigere i møte med økende kompleksitet, knapphet på personell, en aldrende befolkning og flere mennesker med sammensatte og langvarige behov. Pasient- og brukersikkerhet må derfor være en integrert del av utviklingen av helse- og omsorgstjenestene, ikke et tillegg til kvalitets- og forbedringsarbeidet.

OECD fremhever pasientsikkerhetskultur som en sentral forutsetning for systematisk pasientsikkerhetsarbeid. En positiv pasientsikkerhetskultur kjennetegnes av en felles forståelse av betydningen av sikkerhet, åpenhet, tillit og delt ansvar. Analysene viser samtidig at pasientsikkerhetskultur har sammenheng med både pasientutfall, pasienterfaringer, medarbeidertilfredshet og organisatoriske resultater.

For Norge innebærer dette at arbeidet med pasient- og brukersikkerhet må omfatte mer enn registrering og analyse av uønskede hendelser. Det må også legges til rette for en kultur der medarbeidere opplever det som trygt å melde fra om feil, risiko og bekymringer, og der informasjonen brukes til læring og forbedring framfor skyldplassering. Pasientsikkerhetskultur må derfor ses i sammenheng med ledelse, arbeidsmiljø, bemanning, arbeidsbelastning, samarbeid og psykologisk trygghet.

OECD peker også på betydningen av å måle pasientsikkerhetskultur systematisk. Slike målinger kan gi ledere og myndigheter kunnskap om forhold som fremmer eller hemmer sikkerhet, og kan bidra til å følge utviklingen over tid og identifisere områder med behov for forbedring.

De samme utfordringene gjenfinnes i stor grad i nasjonale analyser og tilsyn. Samlet tegner disse et bilde av et helse- og omsorgssystem med høy faglig kvalitet, men der systemsvikt og manglende sammenheng i tjenestene fortsatt utgjør en risiko for pasient- og brukersikkerheten.

Helsetilsynet, Riksrevisjonen og Ukom har de senere årene pekt på et gjennomgående mønster av systemsvikt i helse- og omsorgstjenesten.[1]

Svikt oppstår ofte når flere skal samarbeide, særlig ved overleveringer og når informasjon skal deles mellom tjenester. Risikoen forsterkes når virksomheten ikke har tilstrekkelig oversikt over egne sårbarheter, ikke identifiserer risiko tidlig nok, eller ikke klarer å omsette erfaringer til varige forbedringer.[2]

Styring og ledelse: manglende oversikt og gjennomføringsevne

Mangler ved styring og ledelse er et gjennomgående funn i tilsyn etter varsler, også omtalt i fjorårets statusrapport, og en viktig medvirkende årsak til kvalitets- og pasientsikkerhetsutfordringer. En særlig risiko, er når ledelsen ikke har nødvendig oversikt over kvalitets- og pasientsikkerhetsutfordringer, slik at risiko ikke identifiseres tidlig nok og tiltak ikke blir målrettede eller varige.[3]

Bemanning og kompetanse: avvik mellom behov og faktisk kapasitet

Bemannings- og kompetanseutfordringer omtales både av SSB, Riksrevisjonen Helsepersonellkommisjonen, Nav med flere og er en risikofaktor som går igjen i Helsetilsynets funn. Helsetilsynets spørreundersøkelse om hjemmeboende eldre (2025) viser at nær 38 prosent oppgir mangel på nok personell og nær 42 prosent oppgir mangel på opplæring i observasjonskompetanse, noe som understreker at kapasitet og kompetanse fortsatt er et tydelig risikobilde.[4] I rapporten om varsler om alvorlige hendelser 2020–2024 viser Helsetilsynet blant annet til risiko knyttet til sykehjem og hjemmesykepleie, der pasientene blir sykere samtidig som rekrutteringsproblemer og utstrakt bruk av ufaglærte og vikarer kan svekke kapasitet, kompetanse og kontinuitet. Dette kan føre til at forverring i pasientens tilstand oppdages for sent, og at nødvendige tiltak ikke settes inn i tide.[5]

Tilsynserfaringer fra kommunale tjenester til eldre viser også at risiko oppstår når det er avvik mellom planlagt og faktisk bemanning, og når personell har utilstrekkelig kompetanse. Det kan føre til at vesentlige observasjoner og nødvendig oppfølging og tiltak uteblir.  Videre erfarer Helsetilsynet at det er store ulikheter i om ansatte får nødvendig opplæring i rutiner og prosedyrer, og at flere kommuner ikke har tilstrekkelig oversikt over kompetansebehovet i virksomheten.[6]

Innen tvangsområdet viser tilsynserfaringer at lav bemanning kan gjøre det vanskelig å arbeide systematisk med tillitsskapende tiltak, fordi ansatte må håndtere samtidighetskonflikter.[7]

Svikt i samhandling og klinisk kommunikasjon

Flere kilder viser at kommunikasjon og informasjonsflyt fortsatt er et gjennomgående risikoområde. Helsetilsynet mottar varsler som tyder på svikt i kommunikasjon og informasjonsflyt mellom ulike deler av helsetjenesten, blant annet ved manglende henvisninger, epikriser og oppdaterte legemiddellister. Når slik informasjon mangler, kan pasienten gå glipp av viktig behandling eller få feil legemidler, særlig der pasienten har redusert evne til å ivareta egne interesser og grunnleggende behov.[8]

Helsetilsynet peker også på at helsetjenesten generelt ikke har nok oppmerksomhet på klinisk kommunikasjon som ferdighet, og at det er påvist mangler ved opplæring og kompetanse på dette feltet. I medisinsk nødmeldetjeneste beskrives svikt i informasjonsinnhenting, manglende gjenkjenning av alvorlige symptomer og lite strukturert kommunikasjon mellom samarbeidende helsepersonell som forhold som øker risikoen for alvorlige hendelser.[9]

I hjemmetjenesten kan flere formelle og uformelle kanaler for informasjonsflyt gjøre det vanskelig å sikre at observasjoner følges opp. I tillegg kan manglende krav til helsefaglig utdanning, små stillingsbrøker og bruk av vikarer påvirke hvilken informasjon som formidles, og hvor den formidles videre.[10]

Digitalisering - fragmentert informasjon og nye risikoområder

Digitalisering gir nye muligheter for bedre kvalitet og sammenheng i pasientforløp, men medfører også nye pasientsikkerhetsutfordringer. Digitalisering og IKT er et tverrgående risikoområde når mangler ved IKT-systemer, ulike journalløsninger og parallelle dokumentasjonsflater gjør at tjenestene «snakker dårlig sammen», kompleksiteten i arbeidsprosesser kan øke og viktig informasjon kan forsvinne.[11]

Videre kan bruk av beslutningsstøtte og automatiserte løsninger innebære risiko for feil dersom klinisk skjønn svekkes eller systemene er feil konfigurert. Digitalisering kan også bidra til økt risiko i pasientoverganger, særlig der samhandling mellom ulike virksomheter og systemer ikke er tilstrekkelig integrert. I tillegg kan ulik digital kompetanse hos pasienter og helsepersonell påvirke kvalitet og sikkerhet i tjenestene. Samlet sett innebærer dette at digitalisering endrer risikobildet – fra enkeltstående feil til mer systemiske og potensielt skalerbare hendelser – og stiller økte krav til styring, kompetanse og risikohåndtering.

Kunnskapshull og læring på tvers

Helsetilsynet peker på tegn til underrapportering i avvik- og hendelsesdata, og at det er grunn til å tro at det står overfor betydelig underrapportering av hendelser i kommunale tjenester.[12]  Helsetilsynet beskriver også at leder- og forbedringsutfordringen ofte handler om hvordan man sikrer at forbedring ett sted gir forbedring andre steder, altså læring på tvers, og at arbeidet i større grad må samordnes og sees i sammenheng.[13]