Kapittel 4.2 Om målene trygt å melde og systematisk læring og forbedring

I det følgende beskrives status og utfordringer i de regionale helseforetakenes (RHF) arbeid med pasient- og brukersikkerhet, særlig innen psykisk helsevern og TSB. Det belyser også kunnskapsgrunnlag, bruk av måleverktøy og indikatorer, samt funn fra tilsyn av betydning for videre utvikling.

RHF-ene har organisert seg noe ulikt og er kommet ulikt langt i ivaretakelse av pasient- og brukersikkerhet (regjeringen.no). Psykisk helsevern og TSB har høy prioritet ifølge årlig melding (regjeringen.no) og for å nå målene om bedre kvalitet, redusert variasjon og mer sammenhengende pasientforløp, er det avgjørende at ansatte kan ta opp faglige bekymringer, melde fra om avvik og bidra aktivt i utviklingsarbeid. Utfordringer knyttet til høyt arbeidspress, bemanning, rekruttering og omstilling, samt behovet for bedre samhandling og redusert uønsket variasjon, kan påvirke ansattes mulighet til å ytre seg og delta i forbedringsarbeid negativ. Dette understøtter behovet for et mer systematisk kunnskapsgrunnlag om ytringsklima og psykologisk trygghet i psykisk helsevern.

ForBedringsundersøkelsen er en nasjonal medarbeiderundersøkelse som gjennomføres årlig i alle helseforetak og sykehus. Resultatene om både teamarbeid og sikkerhetsklima, sier noe om målene trygt å melde og læring. Resultatene presenteres aggregert (samlet for somatikk og psykisk helsevern) årlig, og vi kan ikke si noe om status for psykisk helsevern spesielt.  

Årlig melding viser at det arbeides systematisk med læring og forbedring gjennom løpende resultatoppfølging, bruk av styringsdata, utvikling av regionale fagplaner og gjennomføring av konkrete forbedringstiltak i drift og organisering. Det legges også vekt på erfaringsdeling, utprøving av nye modeller og økt samarbeid på tvers av nivåer. Samtidig peker RHF‑ene på vedvarende utfordringer knyttet til uønsket variasjon, samhandling og måloppnåelse, noe som indikerer behov for å videreutvikle både systematikk og læringskapasitet i tjenestene.

Sommeren 2024 fikk RHF-ene i oppdrag av HOD å vurdere hvordan målene om trygt å melde, systematisk læring og færre pasientskader kan følges opp gjennom indikatorer. De konkluderer, i sin rapport (helse-vest.no) med at det i dag ikke finnes et tilstrekkelig indikatorsett for dette formålet, og anbefaler et sett av 14 nasjonale pasientsikkerhetsindikatorer. Samtidig understrekes det at komplekse forhold som psykologisk trygghet og læring ikke kan måles direkte gjennom enkeltindikatorer, men må følges opp gjennom en kombinasjon av kulturmålinger, prosessindikatorer og resultatmål.

Helsetilsynet (2025)[4] viser at svikt i selvmordsforebygging i stor grad henger sammen med manglende systematisk læring og forbedring, der erfaringer fra alvorlige hendelser i begrenset grad omsettes til praksis. Samtidig involveres pårørende for lite, noe som svekker både risikovurdering, oppfølging og læring.