Kapittel 3.4 Behov for videreføring, justering eller nye tiltak

Kunnskapsgrunnlaget

Det er et gap mellom det vi beskriver over som risiko for pasient -og brukersikkerhet og det vi i dag kan monitorere med nasjonale kvalitetsindikatorer. Eksisterende indikatorer gir viktig innsikt i forhold som påvirker risiko for skade, men gir begrenset informasjon om hvorvidt skade faktisk oppstår, i hvilket omfang og i hvilke situasjoner. Nøkkeltall og rapporter fra statlige kontroll- og tilsynsorganer gir et utfyllende bilde, men vektlegger naturlig nok svikt og uønskede hendelser. For et mer helhetlig kunnskapsgrunnlag er det også nødvendig å synliggjøre og lære av det som fungerer godt.

Det er behov for å styrke kunnskapsgrunnlaget om faktisk forekomst av pasient- og brukerskade i kommunale helse- og omsorgstjenester. Et mer systematisk og dekkende kunnskapsgrunnlag om faktisk skade er nødvendig for å

• gi et mer presist bilde av nivået på pasient- og brukersikkerhet
• identifisere de mest alvorlige og hyppige skadeområdene
• målrette forebyggende tiltak og ressursbruk mer treffsikkert
• vurdere effekt av igangsatte tiltak og følge utvikling over tid
• styrke kunnskap om implementering, læring og forbedringsarbeid på tvers av tjenester og forvaltningsnivå

Uten slik kunnskap vil det være utfordrende å vurdere måloppnåelse og prioritere tiltak i tråd med ambisjonene i rammeverket om færre pasientskader. Innføring av metoder som Global Trigger Tool (GTT) for sykehjem og andre tjenesteområder vil kunne bidra til å styrke kunnskapen om faktisk forekomst av pasientskade.

Datagrunnlaget knyttet til målene om trygt å melde og systematisk læring og forbedringer er magert. Kildene er fragmenterte, bygger på ulik metodikk og kan i varierende grad aggregeres til nasjonalt nivå. Dette understreker betydningen av systematisk arbeid lokalt, noe som forutsetter tydelig ledelse, nødvendig kompetanse og egnede (tekniske) løsninger for innsamling og håndtering av data, samt tilstrekkelige ressurser til oppfølging av funn.

Det pågående arbeidet i FHI, i samarbeid med Hdir, om etablering av et mulig nasjonalt register for uønskede hendelser meldt i lokale kvalitetssystemer, kan gi verdifull oversikt over både alvorlige og mindre alvorlige hendelser. Datakvaliteten vil imidlertid avhenge av den lokale meldekulturen og av kvalitetssystemenes evne til å levere standardiserte data som kan inngå i et nasjonalt register.

Den nye nasjonale meldeordningen som ble etablert 1. juli 2026, legger til rette for økt læring og forbedring etter alvorlige hendelser. Gjennom forbedringsrapporten som skal sendes til statsforvalter fra alle virksomheter som melder om en uønsket hendelse, åpner det for mulighet for læring på tvers, både lokalt, regionalt og nasjonalt. Samtidig er det ikke tilstrekkelig å ha oversikt over hendelser alene – det er også behov for bedre kunnskap om skadeomfanget.

Det er derfor nødvendig å styrke risikoforståelse og -styring og integrere et sterkere pasient- og brukersikkerhetsperspektiv både i tjenesteutviklingen og i utviklingen av nasjonale måleindikatorer og styringsinformasjon. Samtidig må lokalt forbedringsarbeid stimuleres gjennom tydelige styringssignaler, nødvendig kompetanse og brukervennlige verktøy for måling, analyse og systematisk oppfølging og implementering av forbedringstiltak.

Som nevnt i forrige statusrapport er det utfordringer knyttet til ytringsklimaet i helse- og omsorgstjenestene. Det er fortsatt behov for mer kunnskap, nye målinger av ytringsklima i hele helse- og omsorgstjenesten og grundigere analyser av eksisterende data. En nasjonal undersøkelse ved ekstern aktør av trygt å melde/læring og forbedring/ytringsklima, samt en lavterskel tilbakemeldingsordning med mulighet for anonyme tilbakemeldinger for pasienter, brukere og pårørende er relevante tiltak. Et godt arbeidsmiljø og høy grad av psykologisk trygghet er grunnleggende for å melde fra om uønskede hendelser og for så å lykkes med kvalitets- og forbedringsarbeid, og bør derfor prioriteres i den videre utviklingen.

Dette peker også på behovet for styrket samhandling mellom relevante aktører, særlig mellom helsemyndighetene og Arbeidstilsynet, for å sikre en mer helhetlig oppfølging. Videre kan eksisterende kompetansemiljøer, som for eksempel utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester, benyttes mer målrettet i utviklings- og forbedringsarbeid knyttet til pasient- og brukersikkerhet.  Helsemyndighetene bør i større grad understøtte Statsforvalternes oppdrag med oppfølging av rammeverket og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

Samordningsorganet har valgt «godt ytringskima» som prioritert innsatsområde. Begrunnelsen er at det forutsetter involvering og medvirkning fra ansatte, samtidig som det handler om sammenhengen mellom arbeidsmiljø og pasient- og brukersikkerhet. Det favner også en god tilbakemeldings- og meldekultur og det å ta pasienter, brukeres og pårørendes perspektiv. Et godt ytringsklima er en forutsetning for oppfyllelse av målet «trygt å melde», som igjen er nødvendig for å oppfylle målene «systematisk læring og forbedring» og «færre pasientskader».

Risikogrupper og -områder

Innsatsen rettet mot «særlig sårbare grupper» må utvikles og videreføres. Det innebærer et behov for å videreføre og styrke innsatsen knyttet til pasient- og brukersikkerhet overfor personer med utviklingshemming. Lav og varierende kompetanse i tjenesten, komplekse og ofte oversette helsebehov, samt mangelfull koordinering og ledelse, understreker betydningen av målrettede tiltak i tjenestene.

I satsingen på allmennlegetjenesten og med det fastlegetjenesten, vektlegges ikke utfordringene skissert over direkte. De kommer indirekte til uttrykk gjennom beskrivelser av kapasitetsutfordringer, rekrutteringsproblemer og behov for bedre samhandling. Dette indikerer behov for bedre kunnskap om meldekultur i fastlegetjenesten, som et grunnlag for videre utvikling av læring og systematisk forbedring.

I årene fremover står kommunal sektor ovenfor betydelige utfordringer med å møte økt etterspørsel etter helse- og omsorgstjenester gitt tilgjengelige ressurser og kompetanse. Med hensyn til kompetanseløftet og heltidsstillinger viser statistikken fortsatt betydelige utfordringer med rekruttering og stabilisering av helsepersonell, både i sentrale og områder og i distriktene, drevet av demografiske endringer og økt kompleksitet i tjenestene.