Kapittel 5.3 Innsatsområdet pasientoverganger

I NHSaP forklares og problematiseres utfordringene med pasientoverganger på følgende måte.

«Pasientoverganger er overganger innad i virksomheter og mellom tjenestenivåer. Det handler både om fysisk forflytting av pasienter, overføring av informasjon og samhandling. Pasientoverganger er et sårbart punkt i pasientforløp, og ble identifisert som en gjennomgående utfordring for pasientsikkerheten i de årlige statusmeldingene til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet. Både nasjonal og internasjonal forskning bekrefter dette og risikoen øker med antall overganger.Manglende planlegging, kommunikasjon, svikt i informasjonsflyt, mangler i legemiddellister og uklart oppfølgingsansvar er velkjente risikofaktorer. Utskrivningsprosessen fra sykehus er et risikoområde, spesielt for pasienter som skal følges videre opp i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og hvor det eventuelt også bes om kontrolltime hos fastlege innen kort tid. Det er viktig at epikrise sendes ut raskt da kort epikrisetid øker muligheten til å få kontinuitet i behandlingen. Godt innhold i epikrisen kan bidra til god veiledning i det videre forløpet. Pasienter og brukere med store og sammensatte behov og/eller manglende evne til å følge opp egne behov mottar tjenester fra mange ulike deler av helse- og omsorgstjenesten og er særlig avhengige av helhetlig og koordinert helsehjelp. Hvis koordineringen og samhandlingen svikter, vil ansvaret for oppfølgingen ofte havne hos pasienten eller brukeren selv, eller hos pårørende. Dette gir en tilleggsbelastning, og kan både føre til lavere kvalitet på behandlingen og forverring av tilstander som kunne vært forebygget eller behandlet. Mange overganger øker risikoen for at viktig informasjon ikke kommer fram og til fragmentering av helsehjelpen».

Det er stor variasjon mellom pasienter og pasientgrupper når det gjelder omfang på forløp de har i helse- og omsorgstjenester, både når det gjelder i tid og antall tjenesteleverandører de møter. For en del pasienter vil det være forløp som varer i mange år, og det kan også være flere samtidige forløp. Det er som beskrevet i NHSaP godt dokumentert i forskningen utfordringer for pasientsikkerheten ved pasientoverganger, og at dette øker med økende antall overganger.

Det å kunne gi en løpende god og dekkende beskrivelse av utvikling og status som gjelder pasientsikkerhetsrisiko for alle/mange av pasientgrupper vil derfor være umulig. Både fordi det omfatter mange pasientgrupper og det er behov for både kvantitative og kvalitative data for å kunne gi en dekkende beskrivelse. Helsedirektoratet har imidlertid både generelt som følge av sitt brede følge-med ansvar for helse- og omsorgstjenester, men også mer spesifikt som følge av oppdrag i NHSP/NHSaP vedrørende de prioriterte gruppene, utarbeidet flere analyser med ny statistikk om pasientforløp.

Disse analysene har benyttet registerdata fra spesialisthelsetjenesten (NPR) og for de kommunale helse- og omsorgstjenestene (KPR), for både å se på de prioriterte gruppenes volum, samt hvilke tjenester de mottar i forløpet og tiden mellom enkelte tjenester. Helsedirektoratet har konkret utarbeidet en del statistikk for de fire prioriterte gruppene i NHSaP, samt gjennomført ytterligere forløpsanalyser for utskrivningsklare pasienter (omfatter mange eldre med skrøpelighet) og pasienter innen psykisk helsevern.

I forløpsanalysene er det i hovedsak sett på bruk av tjenester etter utskrivning fra døgnopphold i sykehus. Dette er nærmere beskrevet i rapporter (se Utskrivningsklare pasienter – utvikling og variasjon i spesialisthelsetjenesten og forløp etter utskrivning - Helsedirektoratet, Forløp etter døgnbehandling i psykisk helsevern for pasienter med alvorlige psykiske lidelser - Helsedirektoratet og Forløp etter døgnbehandling i psykisk helsevern for barn og unge - Helsedirektoratet).

I analysene er det i stor grad satt søkelys på helsefellesskapenes geografiske områder, ved beskrivelse av grad av variasjon i bruk av tjenester. Analysene viser at det er en god del variasjon mellom helsefellesskapsområdene, og det er god grunn til å tro at variasjonene er større dersom analysene gjøres med kommuner som enhet. De analysene som Helsedirektoratet har gjennomført, gir beskrivelser av bildet slik det ser ut basert på tilgjengelige data, men de gir ikke svar på hvorfor variasjonene er slik de framstår. Dette er vesentlig mer krevende analyser som både må gjøres i stor grad lokalt, i helsefellesskapet eller kommunene, og som vil kreve supplerende informasjon om lokale forhold som kan påvirke tolkningen av variasjonene. I tillegg vil det kreve mer inngående innsikt i datakvaliteten (kompletthet, registreringspraksis, sammenlignbarhet m.m.) på det som er benyttet i analysene. For å kunne gjennomføre slike lokale mer dyptgående analyser, vil det både være behov for å øke kompetansen og kapasiteten i bruk av denne type data i mange kommuner, eventuelt styrke kompetansemiljøer som kan støtte særlig små og mellomstore kommuner i denne type arbeid.

Data fra Helsetilsynet og POBO levner også liten tvil om utfordringene med pasientoverganger. Helsetilsynet peker på stadig svikt i samhandling og overganger, særlig for pasienter med komplekse forløp mellom sykehus og de kommunale helse- og omsorgstjenestene (Rapport 2/2005). Av rapporten går det fram at viktig informasjon ofte ikke følger pasienten gjennom hele forløpet og at viktig informasjon forsvinner mellom ulike journalsystemer. I rapporten pekes det også på ubalanse i maktforholdet mellom helsepersonell på den ene siden og pasienter og pårørende på den andre siden, noe som gjør det vanskelig for pasienter og pårørende å klage/varsle. Varierende grad av kompetanse i hjemmetjenestene øker også risikoen for at viktige opplysninger om pasientens helsetilstand blir fanget opp og videreformidlet. Dette forsterkes av omfattende bruk av vikarer, ansatte i små stillinger og mange ufaglærte.

Pasient- og brukerombudet peker også på at overganger mellom sykehus og kommunale tjenester, mellom ulike sykehus/ sykehusavdelinger eller mellom instanser innad i kommunene som et risikoområde. Der hvor ansvaret for en pasient eller bruker flyttes fra en instans til en annen, innebærer ofte at kommunikasjonen ikke alltid blir som planlagt eller blir forstått på samme måte for de involverte parter.

I sin årsrapport for 2024 skriver de: «Mangelfull samhandling gir utfordringer som usikkerhet om hvem som har ansvar for hvilke oppgaver overfor den enkelte pasient. Noen ganger er resultatet at pasienten ikke får helse- og omsorgstjenester i det hele tatt. Pasienten får ikke informasjon eller mulighet til å påvirke egen helse- og behandlingssituasjon, og pårørende påtar seg omsorgsoppgaver de verken ønsker, har kapasitet eller kompetanse til å ha ansvar for».

Spesielt informasjon om pasientens nåværende status, hva som er planlagt videre, når, og hvilke instanser som skal være ansvarlig for hvilke oppgaver til hvilke tidspunkt har vist seg sårbart i overganger. Deres erfaringer viser at helsetjenesten fortsatt ikke er kommet i mål med å lage gode pasientforløp.

Pasient- og brukerombudet ser også at rollen som koordinator ikke alltid fungerer etter hensikten (Koordinator i kommunen og spesialisthelsetjenesten – Helsedirektoratet) og foreslår at ordningen evalueres. Det er avgjørende at partene kjenner til hva rollen som koordinator innebærer, og at koordinator får tid og opplæring i innholdet og ansvaret i rollen. POBO har over flere år merket seg at individuell plan brukes i liten grad. Dette er alvorlig da individuell plan og koordinator var ment som grep for å samordne tjenestene og avhjelpe risikoen for pasienter som er avhengig av flere tjenester, fra flere omsorgsnivåer over tid.

Pasient- og brukerombudet ser også en økning i at svært gamle og syke/skrøpelige eldre, med svært korte mellomrom, veksler mellom å legges inn på sykehus, rehabilitering, kommunal akutt døgnplass (KAD), korttidsplass og eget hjem. De stiller spørsmål ved om reinnleggelse som målepunkt i kvalitetsforbedring brukes i kvalitetsforbedringsarbeidet overfor denne pasientgruppen.

Gode pasientforløp

Ansvaret for å videreutvikle kvalitet i pasientforløp og overganger ligger hos Helsefellesskapene.

Gjennom opprettelse av Helsefellesskapene har regjeringen og KS inngått en avtale om samarbeid om innføring av helsefellesskap mellom helseforetak og kommuner. Målet med avtalen er å skape mer sammenhengende og bærekraftig helse- og omsorgstjenester til pasienter som trenger behandling fra både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Status for denne etableringen er beskrevet i en rapporten «Kartlegging av status for helsefellesskapet» (ks.no, PDF). Arbeidet med å forbedre overganger ligger i hver av de 19 Helsefellesskapene og må ledes ut fra lokal og regional kontekst. Rapporten fra KS bekrefter at regionene har kommet ulikt langt i dette arbeidet.

Status på det vi gjør

I Helsedirektoratet arbeides det nå med å utrede en felles metode for vurdering av funksjon og skrøpelighet av pasienter/brukere på tvers av tjenester og nivå (TB2024 og rapport til HOD i desember 2024). Inneværende år fortsetter arbeidet med å vurdere og ta i bruk Clinical frailty scale (CFS) som en felles metode på tvers av nivåer, og hvordan vurderingen kan deles via digitale samhandlingsløsninger. Mange sykehus og kommuner har tatt det i bruk, men i ulikt omfang og systematikk. Helseplattformen jobber med å få på plass funksjonalitet, slik at CFS-skår kan dokumenteres, deles og følges med på. 

Informasjon og data om skrøpelighetsnivå er viktig for å vurdere riktig behandling og oppfølging av eldre med skrøpelighet i både sykehus og i kommune. 

Tverrfaglig oppfølgingsteam, er en arbeidsform på tvers av tjenester og nivå, som står beskrevet i Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet, Meld.St. 26 (2014 - 2015) (regjeringen.no) og Prop.1S (2016-2017) (regjeringen.no).

Det ble gjennomført en pilot i fire kommuner over en femårsperiode og piloten ble evaluert [26]. Evaluaton anbefaler ulike tiltak, men viser også til at det er krevende å implementere en slik arbeidsform på tvers av tjenester, sektorer og nivå. Det eksisterer kvalitetsindikatorer og registrering på koordinator og individuell plan, men erfaringen er at det er manglende registrering og usikre tall. 

Digital samhandling og informasjonsdeling i overganger og pasientforløp

Utfordringsbildet i 2025 om mangler i informasjonsdeling og tilgjengeliggjøring av data i helse- og omsorgssektoren, kommer frem i Helsetilsynets rapport om innmeldte alvorlige hendelser for perioden 2020-2024 [27]. Sammenholder man disse funnene med årsmeldingene fra pasient- og brukerombudene, erfaringer fra Norsk Pasientskadeerstatning og tilleggskunnskap fra helsesektoren, gir dette en betydelig støtte til at man gjennom digitalisering og digitale samhandlingsløsninger kan understøtte pasient- og brukersikkerhetsområdet.

Mangler i en sikker og effektiv informasjonsdeling, kan fra disse kildene beskrives som:

• Informasjonsdeling i sammenheng med diagnostisering, behandling og oppfølging av pasienter, bruker og pårørende kan svikte i ulike sammenhenger.
• Det påpekes risiko for svikt i informasjonsdeling i ansvarsoverganger mellom 1. og 2. linjetjenesten og internt mellom virksomhetene på samme nivå.
• Relevant informasjon er ikke tilgjengelig eller deles ikke best mulig i oppfølgning av pasienter og pårørende, når det skjer feil og alvorlig svikt.
• Helse- og omsorgstjenesten i kommunene har store utfordringer. Kommunene har journalsystemer som verken i tilstrekkelig grad støtter personellet i arbeidshverdagen, eller gir en tilfredsstillende deling av helseopplysninger. Nødvendig tilgang til data for kvalitetsarbeid og styring er heller ikke i tilstrekkelig grad til stede for å utvikle helse- og omsorgstjenesten i kommunen og ledelse av disse tjenestene.

For å gi best mulig helsehjelp, er det en forutsetning at relevante og nødvendige helseopplysninger følger pasienten gjennom hele pasientforløpet. Digital samhandling betyr at relevant informasjon flyter raskt og sikkert fra en del av helsetjenesten til en annen. Et av de viktigste arbeidsverktøyet for helsepersonell i den forbindelse er elektronisk pasientjournal (EPJ). Helse- og omsorgstjenesten samarbeider mer og mer om felles EPJ. Helseplattformen i Midt-Norge og konsolidering av DIPS Arena i de øvrige helseregionene er eksempler på dette, og vi ser den samme trenden i kommunene. Denne utviklingen gjør at informasjonen helsepersonell har behov for i økende grad er tilgjengelig i EPJ. På noen områder er det behov for å dele helseinformasjon på tvers av ulike EPJ-er. Dette gjelder spesielt i ansvarsovergangene mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, og når pasientforløpene går på tvers av geografisk ansvarsområder. Deling gjøres da som meldingsutveksling, dokumentdeling og datadeling i helsenettet. Norsk helsenett SF fungerer som en tiltrodd tredjepart og bidrar til trygg og effektiv digital samhandling.

Innføring av og bruk av digitale samhandlingsløsninger er et sentralt tiltaksområde fra regjeringens side for å tilgjengeliggjøre helseinformasjon i EPJ. Helse- og omsorgsdepartementet har fastsatt mandat for tiltakene pasientens legemiddelliste, pasientens prøvesvar, pasientens journaldokumenter, pasientens kritiske informasjon, pasientens måledata, MyHealth@EU 2025 og digitalt helsekort for gravide [28]. Helsedirektoratet har i oppdrag å følge opp disse i nært samarbeid med relevante aktører. Satsingen på digital samhandling gjennomføres i perioden fram til 2029. Status, plan for utprøvning og innføring, kostnad/nyttevurdering, måling og evaluering av tiltakene er nærmere beskrevet på hjemmesidene til Helsedirektoratet [29]. Disse tiltakene må ses i nær sammenheng med Helseteknologiordningen som er omtalt tidligere.

En nylig kunnskapsoppsummering fra Nasjonalt senter for e-helseforskning viser til effekter og erfaringer av digital samhandling i helse- og omsorgssektoren. Litteraturgjennomgangen viser bl.a. at tilgang til informasjon om pasienten kan bidra til tryggere og bedre behandling av pasienten og er spesielt nyttig i akuttsituasjoner og for pasienter som er sårbare eller har kroniske sykdommer. En delt medisinliste gir tilgang til oppdatert informasjon og kan redusere feil. E-konsultasjoner har vist seg å være en effektiv metode for å forbedre tilgjengelighet til helsetjenester, redusere kostnader og spare tid for ulike pasientgrupper og diagnoser[30]. Disse funnene er i tråd med erfaringer vi har mottatt fra tjenestene, der spesielt nytten av digitale samhandlingstjenester som pasientens legemiddelliste, pasientens kritiske informasjon og pasientens journaldokumenter trekkes frem.

Gevinstrealisering og nytte – felles datagrunnlag

Helsedirektoratet har oppdrag under de digitale samhandlingstiltakene om å måle og evaluere alle tiltakene (unntatt løsningen Kritisk Informasjon). De nye tjenestene som etableres vil gradvis gi oss et mer omfattende datagrunnlag vi kan benytte i analyser, vurderinger og tjenesteutvikling. Oslo Economics påpeker i en rapport til Direktoratet for e-helse i 2023 at det er mangelfulle analyser og datagrunnlag for å vurdere nytte og gevinster for det eksisterende nasjonale e-helseløsningene (kjernejournal, e-resept m.v.) [31].  Helsedirektoratet er i dag dataansvarlig for Kjernejournal og e-resept, og har som mål å skaffe til veie et bredere datagrunnlag fremover.

Datagrunnlag fra digitale samhandlingstjenester, vil sammen med data og andre kilder fra FHI, DMP og Helsetilsynet, vil gi et bedre statistikkgrunnlag for sentral helseforvaltning i deres følge-med rolle på området og bidra til relevante styringsdata for virksomhetene i helse- og omsorgssektoren (e.g. informasjonsinnhold i aktuelle tjenester; innføring/ tilgjengelig-gjøring av løsninger for innbygger og helsepersonell; produksjon av informasjonsinnhold i løsningene og konsum av informasjon i løsningene m.m.). 

Hvordan komme videre

Pasientoverganger er en sammensatt og kompleks utfordring. Her må samordningsorganet legge bedre til rette for nasjonal samordning, slik at digitale samordningsløsninger bidrar til at målene i rammeverket kan nås av tjenestene. Innsatsen må også rettes mot å:

• Øke bevisstheten i tjenestene om hvilken risiko pasientoverganger innebærer, herunder bruk av digitale samhandlingsløsninger.
• Skaffe oversikt over de områdene vi vet minst om, først og fremst ved å analysere og sammenstille tilgjengelige data fra ulike kilder, f.eks. fra tilsyns- og undersøkelsesrapporter.
• Kommunisere tydelig at alle involverte aktører har et felles ansvar for å ta i bruk virkemidler som reduserer risiko i overgangene.