Legemidler spiller en viktig rolle i en moderne helsetjeneste. I 2023 ble det solgt legemidler til humant bruk for totalt 27,2 milliarder kroner (apotekenes innkjøpspris – AIP), en økning på 6 prosent fra året før. Over tid har det vært en jevn økning i totalsalget målt i definerte døgndoser (DDD), i 2023 var antall DDD 3,3 prosent høyere sammenliknet med året før.
Legemiddelbruken drives blant annet av en aldrende befolkning, og økende bruk av legemidler som metode for forebygging og behandling av kroniske lidelser. Når pasienter bruker flere legemidler fast, øker risikoen for uhensiktsmessig og skadelig bruk.
Oppfølgingsarbeidet med pasientskader i norske somatiske sykehus viser at legemiddelrelaterte pasientskader har vært den hyppigste årsaken til skader i norske sykehus hvert år i perioden 2019–2023. Omfanget av legemiddelrelaterte skader i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er ikke kjent, men forskning viser at 5–20 prosent av alle sykehusinnleggelser er forårsaket av uhensiktsmessig legemiddelbruk. Det tidligere Direktoratet for E-helse beregnet at dette koster norske sykehus ni milliarder kroner årlig. Direkte følger av skadene for pasienter og pårørende er ikke en del av denne kostnaden.
For å få ned forekomsten av legemiddelrelaterte pasientskader lanserte regjeringen «Riktig legemiddelbruk» som et eget prioritert nasjonalt innsatsområde i Nasjonal helse- og samhandlingsplan. Helsedirektoratet fikk oppdraget med å utarbeide, følge opp og koordinere en gjennomføringsplan for riktig legemiddelbruk med status, mål og prioriterte tiltak for å følge opp dette målet.
Dette innsatsområdet er sammenfallende med Helsedirektoratets oppdrag om å koordinere innsatsområdet riktig legemiddelbruk gjennom utarbeidelse av en nasjonal plan for riktig legemiddelbruk. Måling er et viktig tema i planen, og vil utvikles i tråd med leveranser som er avtalt for dette oppdraget. Innspill fra aktører er en del av prosessen.
Innspillet til første rapport for pasientsikkerhetsrammeverket representerer første utkast til måling på riktig legemiddelbruk og inneholder fire målingsområder, med tematiske underpunkter. Det beskrives mangler og tiltak ved at hvert underpunkt har disse underoverskriftene tilknyttet:
- kilder, status og beskrivelse
- manglende data og informasjon
- vurdering av status og mangel (gap)
- hvilke tiltak bør gjennomføres for å dekke gapet
Manglende innhold under underoverskriftene følges opp i Helsedirektoratets oppfølging av innsatsområde riktig legemiddelbruk det videre oppdragsarbeidet.
Det er gjort en skjønnsmessig vurdering av status for hvert tematisk underpunkt som beskrives kort som:
- god oversikt/ubetydelige mangler
- noe oversikt/betydelige mangler
- manglende oversikt/store mangler
Tromsø kommune med helhetlig plan for god legemiddelhåndtering
For å sikre trygg og forsvarlig legemiddelhåndtering i kommunen, samt oppfølging av legemiddelbruken til pasienter og innbyggere, trengs det en systematisk og helhetlig tilnærming. Kvalitetsplanen for legemiddelhåndtering er selve hjørnesteinen i dette arbeidet. Gjennom årlige egenrevisjoner og kvalitetsindikatorer sikres det at lederne har oversikt over sitt ansvar og sine oppgaver. Den tilhørende ROS-analysen av legemiddelhåndtering avdekker konkrete risikoområder, og gir lederne et tydelig bilde av hvor sårbarhetene ligger, og hvor innsatsen må rettes.
Kommunefarmasøyten har en sentral rolle som brobygger og kvalitetsdriver for å omsette funnene fra kvalitetsarbeidet til praktiske forbedringstiltak. Rollen favner alt fra rådgivning og revisjoner til undervisning og samhandling med andre aktører som fastleger, apotek, spesialisthelsetjeneste og universitet.
Trygg og effektiv legemiddelbruk er avhengig av god informasjonsflyt og samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, og mellom kommunen og fastleger. Kommunene har tatt flere grep for å styrke fastlegetjenesten, noe som er viktig for å sikre tid og kapasitet til oppfølging av pasientens legemiddelbehandling. Dette inkluderer legemiddelgjennomganger og samhandling med kommunens kliniske farmasøyter, sykepleiere og øvrig helsepersonell.
Det prisbelønte prosjektet med farmasøyt i hjemmetjenesten (utviklingssenteret.no) viser hvordan tett oppfølging av pasienter i eget hjem kan styrke trygg legemiddelbruk i praksis. Ved å koble farmasøytisk kompetanse direkte til tjenesten, er det mulig å identifisere feil og uheldige kombinasjoner i legemiddellistene som ofte oppstår i overgangene mellom nivåene. Dette tiltaket viser hvordan farmasøyten kan bidra til både direkte pasientsikkerhet og indirekte kompetanseheving hos helsepersonell. Farmasøyter er nå en fast del av alle hjemmetjenestene i Tromsø.
Målingsområde 1: forekomst av legemiddelrelaterte pasientskader
Legemiddelrelaterte pasientskader i somatiske sykehus
En skjønnsmessig vurdering av status er at det mangler data innenfor dette målingsområdet. Legemiddelrelaterte pasientskader av alle alvorlighetsgrader har så lenge overvåkningen av pasientskader med Global Trigger Tool (GTT) i somatiske sykehus har pågått i Norge ligget i toppen av de skadetypene som måles.
Ekspertgruppen for GTT i Norge rapporterer at de legemiddelrelaterte skadene svært sjelden handler om feil i istandgjøring og utdeling av legemidler på sykehusene. Skadene er i hovedsak forårsaket av bivirkninger, allergier og legemiddelreaksjoner. Alvorlighetsgraden på skadene er i hovedsak innenfor de mindre alvorlige kategoriene (E og F).
Populasjonen i GTT-målingene dekker 17 helseforetak og fem private sykehus. Funnene er basert på et begrenset uttrekk av tilfeldig valgte pasientjournaler og dekker samlet sett 1,3 prosent av alle sykehusoppholdene. Det er følgelig usikkert hvor representativt utvalget for forekomsten av legemiddelrelaterte pasientskader i somatiske sykehus.
Oversikt over manglende data og informasjon, vurdering av status og mangler samt forslag til tiltak for å lukke gapet følges opp i Helsedirektoratets oppfølging av innsatsområde riktig legemiddelbruk det videre oppdragsarbeidet.
Legemiddelrelaterte pasientskader i psykisk helsevern
En skjønnsmessig vurdering av status er at det er manglende oversikt/store mangler på data innenfor dette målingsområdet. Vi har i dag ingen nasjonal oversikt over forekomsten av legemiddelrelaterte pasientskader i psykisk helsevern
Oversikt over manglende data og informasjon, vurdering av status og mangler samt forslag til tiltak for å lukke gapet følges opp i Helsedirektoratets oppfølging av innsatsområde riktig legemiddelbruk det videre oppdragsarbeidet.
Legemiddelrelaterte pasientskader i primærhelsetjenesten og befolkningen
En skjønnsmessig vurdering av status er at det er manglende oversikt/store mangler på data innenfor dette målingsområdet. Vi har i dag ingen nasjonal oversikt over forekomsten av legemiddelrelaterte pasientskader i primærhelsetjenesten og befolkningen. Forskning viser en forekomst mellom 5 og 20 prosent.
Oversikt over manglende data og informasjon, vurdering av status og mangler følges opp i Helsedirektoratets oppfølging av innsatsområde riktig legemiddelbruk det videre oppdragsarbeidet.
Hvilke tiltak bør gjennomføres for å dekke gapet? Det finnes noen koder i ICD-10 som på bruker legemidler ser det ut som, som Y10-34 og X60-84. Kodeveiledningen fra Helsedirektoratet tilsier at dette skal kodes og rapporteres til Norsk pasientregister (NPR) med bruk av koder fra i ICD-10. Det er uklart hvordan kodingen benyttes og om komplettheten i NPR. Foreløpige analyser indikerer kvaliteten på kodingen ikke er komplett. Et mulig tiltak er forbedre kvaliteten på dette i NPR. Dette ville gitt en bedre nasjonal oversikt over legemiddelrelaterte pasientskader oppstått i primærhelsetjenesten og befolkningen.
Målingsområde 2: Kvalitet i ordineringen av legemidler
Samtidig bruk av mange legemidler (polyfarmasi)
En skjønnsmessig vurdering av status er at det mangler data innenfor dette målingsområdet. Behandling med mange legemidler samtidig (polyfarmasi) er assosiert med oversykelighet og overdødelighet hos eldre6. Polyfarmasi øker risiko for interaksjoner mellom legemidlene som kan resultere enten i sterkere effekt enn forventet, eller at en terapeutisk effekt blokkeres eller svekkes. Polyfarmasi øker også risiko for at legemidlene tas feil av pasienten eller at det skjer legemiddelfeil når helsetjenesten har ansvaret for pasientens legemiddelhåndtering. Polyfarmasi er et målområde for innsatsområde Riktig legemiddelbruk. Vi har ingen nasjonal oppfølging av forekomsten av polyfarmasi i befolkningen
Oversikt over manglende data og informasjon, vurdering av status og mangler følges opp i Helsedirektoratets oppfølging av innsatsområde riktig legemiddelbruk det videre oppdragsarbeidet.
Hvilke tiltak bør gjennomføres for å dekke gapet? Det finnes forskning om bruk av enkeltlegemidler, og i noen grad bruk av flere legemidler til behandling av en enkelt sykdom eller lidelse. Det finnes det lite forskning på nytte risiko ved polyfarmasi. Mer forskning er nødvendig.
Nasjonale kvalitetsindikatorer – legemidler til eldre fra allmennlege
En skjønnsmessig vurdering av status er at vi har noe oversikt over dette målområdet:
Legemidler med betydelig antikolinerg effekt til eldre fra allmennlege
Antikolinerge legemidler er legemidler som hemmer den parasympatiske delen av nervesystemet. Legemidlene brukes blant annet til behandling av Parkinson sykdom, inkontinens, kvalme, depresjon, psykose, allergi og kløe. Mange legemidler med antikolinerg effekt har utilsiktet virkning utover den primære tilsiktede virkningen. Disse bivirkningene kan være svimmelhet og økt falltendens, tretthet, uro, obstipasjon, urinretensjon, tåkesyn, munntørrhet med karies og periodontitt. Det kan også medføre alvorlige tilstander som svekket kognisjon, forverring av demens, delirium og hjertearytmier.
Eldre er særlig utsatt for uheldige bivirkninger av legemidler med antikolinerg effekt. Aldersrelaterte fysiologiske forandringer påvirker hvordan legemidlene omsettes i kroppen, og kan blant annet føre til at samme dose legemidler gir høyere konsentrasjon av virkestoffer hos eldre enn hos yngre pasienter. Aldersrelaterte forandringer kan også føre til at legemidlene har lengre halveringstid og gir økt risiko for at de opprinnelige plagene blir forverret ved seponering. De antikolinerge legemidlene har ulik grad av antikolinerg effekt. Økt grad av antikolinerg effekt øker risiko for bivirkninger.
Indikatoren viser hvor stor andel av den eldre befolkningen (≥65 år) som fått utlevert minst én resept på legemidler med betydelig antikolinerg effekt på apotek, etter resept fra allmennlege.
Det er en nedadgående trend i ordinering av antikolinergika til eldre fra allmennlege. Fylkesvise forskjeller viser at det kan være rom for ytterligere forbedring av ordineringskvaliteten.
NSAIDS til eldre fra allmennlege
Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) er ikke-steroidholdige antiinflammatoriske legemidler. NSAIDs er betennelsesdempende og benyttes ved smertetilstander der symptomer som hevelse, ømhet, rødhet og bevegelsesinnskrenkning er betydelige.
NSAIDs har alvorlige bivirkninger som blødningstendens, økt risiko for magesår og gastrointestinale blødninger, og er assosiert med økt forekomst av trombotiske kardiovaskulære hendelser. Bivirkninger av NSAIDs er årsak til en betydelig andel sykehusinnleggelser og dødsfall.
Aldersrelaterte endringer i legemiddelmetabolismen, i tillegg til hyppig forekomst av komorbiditet og polyfarmasi, gjør eldre særlig utsatt for uheldige bivirkninger av NSAIDs. Eldre, de med hjerte/kar risiko, nedsatt nyrefunksjon og de som bruker ACE-hemmere, Angiotensin II-reseptorblokkere (ARBs) og diuretika, er spesielt utsatt. Det bør unngås å rekvirere NSAIDs til eldre uten at det foreligger spesifikk grunn, og risiko for bivirkninger er vurdert.
Indikatoren viser hvor stor andel av den eldre befolkningen (≥65 år) som har fått utlevert minst én resept på NSAIDs (Ikke-steroide antiinflammatoriske midler) på apotek, etter resept fra allmennlege. Det er en nedadgående trend i ordinering av NSAIDs til eldre fra allmennlege. Fylkesvise forskjeller viser at det kan være rom for ytterligere forbedring av ordineringskvaliteten.
Vanedannende til eldre fra allmennlege
Barbiturater, benzodiazepiner, benzodiazepinlignende legemidler, cannabinoider, gammahydroksybutyrat, klometiazol, opioider, pregabalin og sentralstimulerende legemidler er reseptpliktige legemidler med rus- og avhengighetspotensiale. De er kategorisert i reseptgruppe A og B og omfattes av begrepet vanedannende legemidler som brukes i veilederen. De brukes i behandlingen av pasienter med somatiske helseplager, psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer og avhengighet. Brukt på riktig indikasjon og anbefalt måte kan vanedannende legemidler være til stor nytte for pasientene.
Annen bruk kan medføre uheldige konsekvenser som redusert effekt, skadelig bruk, avhengighetssyndrom eller til ulovlige formål som bruk i rusøyemed.
Indikatoren viser hvor stor andel av den eldre befolkningen (≥65 år) som har fått utlevert mye vanedannende legemidler på apotek, etter resept fra allmennlege. Indikatoren måler også andel eldre som har fått minst utlevert én resept på vanedannende, og utlevering av mye legemidler for fire undergrupper av vanedannende legemidler separat. Det er en nedadgående trend i ordinering av vanedannende legemidler til eldre fra allmennlege. Fylkesvise forskjeller viser at det kan være rom for ytterligere forbedring av ordineringskvaliteten.
Manglende data og informasjon
Datakilden til de nasjonale kvalitetsindikatorene nevnt ovenfor er Legemiddelregisteret hos Folkhehelseinstituttet. Ordinering i institusjon, som sykehus og sykehjem, er ikke inkludert i registeret i dag.
Vurdering av status og mangel (gap)
Mer kunnskap om ordinering av antikolinergika, NSAIDs og vanedannende til eldre i institusjon er en mangel på nasjonalt nivå.
Hvilke tiltak bør gjennomføres for å dekke gapet?
Legemiddelbruk i institusjon må inkluderes i Legemiddelregisteret.
Nasjonale kvalitetsindikatorer – antimikrobielle legemidler
Flere nasjonale kvalitetsindikatorer følger opp rekvirering av antibiotika.
Antimikrobielle legemidler er svært viktige for behandling av infeksjoner hos mennesker og dyr. Bruken av antimikrobielle legemidler må ta hensyn til risiko for resistensutvikling hos sykdomsfremkallende mikroorganismer. For å lykkes med dette kreves særskilt årvåkenhet og oppfølging på tvers av sektorer nasjonale og internasjonalt. I Norge følges bruken av antimikrobielle legemidler opp i tråd med Nasjonal en-helse-strategi mot antimikrobiell resistens
Målingsområde 3: Legemiddelgjennomgang (LMG)
En skjønnsmessig vurdering av status er at vi har noe oversikt over dette målområdet
Legemiddelgjennomgang i sykehjem
Nasjonale kvalitetsindikatorer – legemiddelgjennomgang i sykehjem
Legemiddelgjennomganger skal gjennomføres årlig for pasienter over 67 på langtidsopphold i sykehjem (legemiddelhåndteringsforskriften §5a) Det er fylkesvise forskjeller i gjennomføringen, som indikerer rom for forbedring.
Manglende data og informasjon
Effekten av legemiddelgjennomganger henger sammen med vurderingene som gjøres om nytte/risiko for hvert enkelt legemiddel og alle legemidlene. Indikatorene på forekomst av gjennomføring av legemiddelgjennomganger i sykehjem og hos fastlege sier ikke noe om kvalitet i gjennomføringen.
Vurdering av status og mangel (gap)
Kvalitet i gjennomføringen av legemiddelgjennomganger må sees i sammenheng med nytte-risiko-vurderinger av enkeltlegemidler og av den samlede legemiddelbehandlingen (se polyfarmasi)
Forslag til tiltak for å lukke gapet følges opp i Helsedirektoratets oppfølging av innsatsområde riktig legemiddelbruk det videre oppdragsarbeidet.
Legemiddelgjennomgang hos fastlege
En skjønnsmessig vurdering av status er at vi har noe oversikt over dette målområdet.
Fastlege skal gjennomføre legemiddelgjennomgang ved medisinsk behov hos pasienter som bruker fire eller flere legemidler (fastlegeforskriften §25). Oppfølging kan følges nasjonalt gjennom taksten som er innført for denne oppgaven (2ld). Det er overlapp mellom tidstakst og takst for legemiddelgjennomganger (mer hos Folkehelseinstituttet her).
Manglende data og informasjon
Effekten av legemiddelgjennomganger henger sammen med vurderingene som gjøres om nytte/risiko for hvert enkelt legemiddel og alle legemidlene. Indikatorene på forekomst av gjennomføring av legemiddelgjennomganger i sykehjem og hos fastlege sier ikke noe om kvalitet i gjennomføringen.
Vurdering av status og mangel (gap)
Kvalitet i gjennomføringen av legemiddelgjennomganger må sees i sammenheng med nytte-risiko-vurderinger av enkeltlegemidler og av den samlede legemiddelbehandlingen (se polyfarmasi) Forslag til tiltak for å lukke gapet følges opp i Helsedirektoratets oppfølging av innsatsområde riktig legemiddelbruk det videre oppdragsarbeidet.
Målingsområde 4: Ordinerings- og rekvireringsavvik
En skjønnsmessig vurdering av status er at vi har noe oversikt over dette målområdet
Legemiddelgjennomgang hos fastlege
Det stilles krav til informasjon som skal følge med ordineringen og rekvireringen av legemidler for å sikre forsvarlig legemiddelbruk: Legemiddelhåndteringsforskriften §3 g15 og Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler mm kapitler 4 og 516
Disse elementene skal følge med ordineringen og rekvireringen:
- virkestoff (og eventuelt produktnavn)
- legemiddelform
- styrke
- dosering
- varighet av behandlingen
- bruksområde/indikasjon
- administrasjonsmåte der det ikke entydig kommer frem av legemiddelform
- spesielle merknader der dette er relevant, for eksempel:
- behov for manipulering før inntak, for eksempel at tablett skal knuses
- om legemidlet skal gis på en særskilt måte, for eksempel i sonde
- om legemidlet skal tas i forbindelse med måltider eller ikke
Det er kjent at det forekommer avvik i implementeringen av forskriftskravene til ordinering og rekvirering. Seneste nasjonale oppmerksomhet rundt temaet er avvikshendelsen i e-reseptkjeden sommeren 2024. Det er publisert en læringsrapport som oppsummerer hendelsen.
Manglende data og informasjon
Det er i dag ingen felles oppfølging av dette på nasjonalt nivå. Det er behov for å samordne oppfølgingen av avvik i ordinering og rekvirering for å sikre sammenheng med pasientsikkerhetsarbeidet og datakvalitet i Reseptformidleren og i e-reseptkjeden.
Forslag til tiltak for å lukke gapet følges opp i Helsedirektoratets oppfølging av innsatsområde riktig legemiddelbruk det videre oppdragsarbeidet.