Pasientforløpet skal bidra til å gi målgruppen en helhetlig og koordinert tjeneste som tar hensyn til den enkeltes behov, allerede involverte tjenester og tidligere intervensjoner.
Høringsinnspillene peker på at synlighet kan være en avgjørende faktor for om barn og unge med høy risiko for å skade andre får tilgang til spesialisert helsehjelp til unge med høy risiko. Erfaringer fra blant annet Helse Fonna viser at regionale og nasjonale tilbud innen andre fagområder ofte blir variabelt brukt, der fysisk nærhet til tjenesten øker bruken, mens manglende kjennskap til tjenesten fører til lavere henvisningsgrad.
Tilgangen på tjenesten avhenger i stor grad av om ansatte i førstelinjetjenesten kjenner til tilbudet og vet hvem de kan kontakte for å vurdere behov for henvisning. For å styrke synligheten til teamet er det derfor viktig å involvere ansatte i lokale tjenester, som fastleger, barnevernstjenesten, skolen, PPT og kommunale helsetjenester, som har langvarig kontakt med barn og familier og kjenner lokale forhold som kan være relevante for oppfølgingen.
Henvise
Leger, psykologer og barnevernsledere kan henvise til spesialisert helsehjelp til unge med høy risiko (Helsedirektoratet, Henvisningsveileder).
Det bør også vurderes hvorvidt helsesykepleiere, konfliktrådet og eventuelt politiet, inklusiv statens barnehus, bør ha en kobling til spesialisert helsehjelp-teamet og evt. mulighet for henvisning. Dette for å bidra til at barn og unge med høy risiko for å skade andre blir henvist til tilbudet.
Inntak til spesialisert helsehjelp til unge med høy risiko baserer seg på samtykke fra barnet/den unge og fra deres foresatte, dersom den unge er under 15 år. Motivasjon, grad av frivillighet, medvirkning og sammenhengen med livsarenaer og tjenester er faktorer som påvirker om målgruppen vil ta imot og gjøre seg nytte av tilbudet. Da en antar at motivasjonen til de unge i denne målgruppen vil variere, påvirker dette om unge vil samtykke til å bli henvist til tilbudet.
Flere høringsinnspill problematiserer særlig at unge i alderen 16–18 år, som har begått alvorlig vold eller overgrep, i mindre grad vil samtykke til henvisning. Det kan være avgjørende at det jobbes med motivasjon hos den unge i det lokale hjelpeapparatet, samt at det vurderes om spesialisert helsehjelp til unge med høy risiko skal kobles opp mot Kriminalomsorgen/ungdomsstraff.
Kommunale tjenester har i sine høringsinnspill uttalt at det ofte er begrenset kompetanse på problemstillinger knyttet til vold og overgrepsproblematikk hos barn og unge, noe som kan føre til manglende identifisering av målgruppen og dermed redusert henvisningsfrekvens. Dette er en problemstilling Helsedirektoratet er kjent med og som jobbes med under tiltaket «Styrke eksisterende tjenester». Les mer om dette under «Om den nasjonale strategien». Legeforeningen peker imidlertid på at utfordringen ofte ikke er mangel på antall henvisninger, men snarere et ønske om kapasitetsutvidelse, når tjenesten først er kjent.
Høringsinnspillene påpeker at det i henvisningsprosessen blir viktig at grundighet balanseres med tilgjengelighet og praktisk gjennomførbarhet. Krav om innhenting av omfattende dokumentasjon, som risikovurderinger helsehistorikk og oversikt over involverte tjenester, kan virke avskrekkende og ressurskrevende for enkelte henvisere. Det foreslås derfor å skille mellom informasjon som må sendes over for at teamet skal kunne vurdere henvisningen, og informasjon som bør sendes over.
Følgende informasjon må sendes over for at teamet skal kunne vurdere henvisningen:
- årsak til henvisningen
- tidligere hendelser/siktelser
- fare for ny/gjentagende utøvelse
- involverte tjenester rundt den unge og kontaktinformasjon
- informasjon om foreldre, søsken og familiesituasjonen generelt
Følgende informasjon bør sendes over, i tillegg til informasjonen ovenfor, dersom henviser har tilgang til informasjonen:
- resultater fra kartlegging av risiko, dersom det er blitt gjennomført
- informasjon om psykisk og somatisk helse, utvikling og fungering
- informasjon om tidligere hendelser og/eller siktelser innen vold og SSA
- gjennomførte og pågående tiltak/intervensjoner
Spesialisert helsehjelp til unge med høy risiko vil tilby råd og veiledning til de som kan henvise, blant annet for henvisningsrelaterte spørsmål.
Vurdere inntak
For å vurdere hvorvidt den unge bør gis rett til nødvendig helsehjelp bør noen kriterier vektlegges.
Prioriteringskriterier:
- Den unge har gjentatte ganger utøvd vold og/eller SSA.
Det er høy risiko for ny/gjentakende utøvelse av vold og/eller SSA. - Unge med flere hendelser og/eller siktelser før fylte 15 år bør prioriteres.
- Lokale og regionale aktører har ikke kompetanse til å håndtere den unge på en systematisk og kunnskapsbasert måte.
Eksklusjonskriterier:
- Alvorlig psykisk lidelse med psykosesymptomer som krever spesialisert behandling innen PHBU (psykisk helsevern for barn og unge) med døgnopphold, sikkerhetspsykiatri for de under 18 år, eller psykoseteam i VOP (voksenpsykiatrisk poliklinikk) vil ikke være en del av målgruppen. I disse sakene vil enhetene ha mulighet for konsultasjon med spesialisert helsehjelp til unge med høy risiko.
- Lav til moderat risiko som heller bør behandles i PHBU, HABU og i spesialiserte enheter for SSA-problematikk til unge og/eller spesialiserte enheter for utageringsproblematikk for unge. I disse sakene vil enhetene ha mulighet for konsultasjon med spesialisert helsehjelp til unge med høy risiko.
- Dersom pasienten har tilgang til et tilsvarende tilbud lokalt/regionalt.
Tidlig intervensjon er sentralt for å forebygge eskalering av risiko og at den unge fortsetter med volden også inn i voksen alder. Behandlingen bør helst starte så tidlig som mulig, ideelt sett så snart en høy risiko er identifisert. Tidlig identifisering og intervensjon i de ordinære tjenestene ivaretas i tiltaket styrke eksisterende tjenester som omtales kort innledningsvis om den nasjonale strategien.
Spesialisert helsehjelp til unge med høy risiko bør derfor prioritere inntak av barn og unge med høy risiko i aldersgruppen 10–15 år. Forskning på forebygging av skjevutvikling hos unge viser at intervensjoner har størst effekt desto yngre personen er (Heckman, 2008). WHO (2016) har også vært tydelige på at arbeidet med å forebygge voldsutøvelse er essensielt i arbeidet med å bekjempe vold, og at forebyggingen bør starte tidlig, og helst før atferden manifesterer seg.
Henvisninger skal rettighetsvurderes i henhold til Pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften innen 10 dager. Frist for oppstart av nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, anbefales satt til 1 måned på gruppenivå. Det må alltid gjøres individuelle vurderinger.
Kartlegge og vurdere
For unge som får rett til helsehjelp i teamet, er det avgjørende at det oppleves som minst mulig stigmatiserende for de unge, og at de blir behandlet med respekt og verdighet. For eksempel kan dette oppnås ved å gjennomføre møter i trygge og nøytrale omgivelser i lokalmiljøet.
Det gjennomføres en helhetlig kartlegging og vurdering av utfordringer og behov knyttet til risiko og utvikling. Vurderingen bestemmer nødvendige intervensjoner og nivået de skal gis på, med fokus på den unges beskyttelsesfaktorer fra et styrkebasert perspektiv. Fokuset bør være på å identifisere og bygge videre på den unges styrker og ressurser. Dette fremmer positiv utvikling og øker den unges mestringsfølelse og selvtillit, noe som igjen kan redusere risikoen for utøvelse av vold og SSA. Kartleggingen resulterer i en risikohåndteringsplan som bør forplikte både spesialisthelseteamet og lokale tjenester. Planen bør være klar innen fem uker etter behandlingsstart.
Bruk av kunnskapsbaserte prinsipper og metoder
Grad av risiko for utøvelse påvirker behovet for oppfølging. Jo høyere risiko, jo høyere intensitet i behandlingen. Behandlingen må rettes mot de viktigste påvirkbare risikofaktorene og beskyttelsesfaktorene hos den enkelte ungdommen og systemene rundt denne. Det er også behov for å tilpasse behandlingen til den ungdommens forutsetninger for å nyttiggjøre seg behandling. Dette er i tråd med Risiko-Behov-Mottagelighetsprinsippene, som er en godt dokumentert modell for kriminalitetsforebygging (Andrews & Bonta, 2020).
Grad av risiko vurderes basert på en strukturert faglig vurdering av ungdommens risiko- og beskyttelsesfaktorer (Helsedirektoratet, 2018). I tillegg bør ungdommens sårbarhet vurderes, som sier noe om hvor mottakelige de er for påvirkning av disse faktorene. Sammen kan dette gi et helhetlig bilde av risikoen for negativ utvikling. Ungdommens forutsetninger for å nyttiggjøre seg behandling må også kartlegges og vurderes. Dette omfatter motivasjon, læringsstil og personlig væremåte, samt omgivelsenes kapasitet til å støtte opp under behandling.
Strukturert faglig vurdering (også kalt klinisk og profesjonell vurdering) innebærer bruk av risikovurderingsverktøy med anvisninger for hvilke kunnskapsbaserte faktorer som bør utredes, på hvilken måte dette skjer, og hvilke tiltak som kan redusere risiko. Metoden innebærer å utrede individspesifikke risikofaktorer, kartlegge i hvilke sammenhenger en person vil kunne utgjøre en risiko, og foreslå hvilke strategier som er nødvendige for at risikoen blir lavest mulig.
Utfallet av vurderingen baseres på en samlet faglig vurdering. Metoden forutsetter at også andre individspesifikke risikofaktorer som ikke omfattes i det aktuelle voldsrisikoverktøyet blir vurdert, og utgjør dermed en helhetlig tilnærming ved vurdering og iverksetting av tiltak for å redusere voldsrisiko. I strukturert faglig vurdering utformes det risikoformuleringer, risikoscenarier, og risikohåndteringsstrategier, i stedet for en tallfestet angivelse av voldsrisiko.
Styrkeperspektivet og beskyttende faktorer gir en klarere indikasjon på at disse faktorene aktivt virker inn for å forebygge risiko- legges inn her eller utformes et avsnitt i tillegg til det over.
Forståelse av atferd
SSA og voldelig atferd er atferdsuttrykk som ofte er knyttet til underliggende tilstander og diagnoser som reguleringsvansker, emosjonelle, relasjonelle og sosiokognitive vansker (Hackett et al., 2016; Connor et al., 2019). Det bør gjøres en helhetlig vurdering av individuelle, familiebaserte, sosiale og strukturelle forhold rundt den unge. Dette inkluderer psykiske vansker, rusmiddelproblemer, sosioøkonomiske utfordringer og omsorgssituasjon.
Risikofaktorer varierer med alder. For yngre barn er omsorgssituasjonen ofte sentral, mens skole og jevnaldrende blir mer betydningsfulle i ungdomsårene. Hos eldre barn (12+), øker spesifikke risikofaktorer som rus, gjengmiljø og kriminalitet.
Atferden må også sees i sammenheng med omgivelsenes påvirkning. Dette inkluderer manglende utviklingsstøtte, svak foreldrekapasitet, omsorgssvikt, levekårsutfordringer, minoritetsstress eller utrygt miljø i barnehage eller skole (Krug et al., 2002; Jensen, 2023).
Utvikle risikohåndteringsplan
I strukturert faglig vurdering av risiko utformes det en risikohåndteringsplan som inkluderer risikoformuleringer, risikoscenarier, og risikohåndteringsstrategier. Dette er sentralt i risikoreduserende arbeid. Hva det er risiko for, hvem som er i risiko for å utsettes, i hvilke situasjoner og under hvilke betingelser det er risiko, vil gi den unge selv, deres omsorgspersoner og tjenestene rundt kunnskap og innsikt i hvor innsatsen må rettes. Parallelt med risikoreduserende arbeid, må den unges utviklingsbehov følges opp med nødvendige innsatser.
Intervenere
Intensiteten i tiltakene (antall, varighet og hyppighet) må tilpasses den unges risikonivå, og rette seg mot de risikofaktorene som kan påvirkes. De må også tilpasses barnets forutsetninger (mottagelighet) for å kunne dra nytte av tiltakene (Andrews & Bonta, 2010). Det er viktig å styrke barn og unges motivasjon og sosiale utvikling og fungering, samt legge til rette for tilgang til støttende nettverk, skole, arbeid og fritidsaktiviteter. Dette krever fleksible tjenester som kan arbeide med den unge på ulike arenaer og i tett samarbeid med de systemene som omgir dem.
Varigheten på en behandling vil variere ut ifra behov. Erfaringer fra GYFS i Australia viser at det for noen henvendelser kun var behov for kort bistand i forbindelse med tiltak som allerede var effektuert, og 6 måneder var da ofte tilstrekkelig. Enkelte hadde imidlertid behov for intervensjoner i opptil 3 år.
Effektive intervensjoner
Forskning viser at multisystemiske metoder, arenaorienterte tilnærminger og foreldrerettede tiltak har det sterkeste kunnskapsgrunnlaget for å håndtere voldelig atferd og/eller skadelig seksuell atferd (SSA) – også i norsk kontekst (FHI, 2020; Bjørknes et al., 2024; Ogden, 2010). For å kunne tilby effektive intervensjoner er det avgjørende med en kunnskapsbasert, helhetlig og utviklingsorientert tilnærming til håndtering av målgruppen (McCartan & Brown, 2019; Jensen, 2023; Quadara, 2020 m.fl.).
Tiltakene bør tilpasses den unges læringsstil, motivasjon og væremåte. Alder, utviklingsnivå og sosiokulturelle faktorer som språk, flerkulturell bakgrunn og minoritetsidentitet spiller også en viktig rolle. I tillegg bør omsorgspersoners behov og forutsetninger tas med i vurderingen. Lokalt tilpassede tiltak som bygger på et bredt spekter av kunnskapsbaserte metoder, og ikke alene RNR-prinsippene (som innebærer at behandling er tilpasset personens risikonivå, dynamiske risikofaktorer og særegne behov og kontekst), er essensielle for å redusere risiko. Det er det viktig å vektlegge styrker og beskyttende faktorer i tillegg til risikofaktorer.
Individuell behandling for psykiske lidelser skal være tilgjengelig for unge som har et reelt behov, og der dette anses som mer hensiktsmessig enn andre intervensjoner. En potensiell utfordring med det det foreslåtte teamet er imidlertid at det kan få et ensidig fokus på individuell behandling og symptomreduksjon. Dette kan gå på bekostning av styrkebaserte intervensjoner i systemene rundt den unge – intervensjoner som fremmer mestring og selvtillit. Styrkebaserte tilnærminger krever ofte en annen kompetanse og et bredere perspektiv enn det som tradisjonelt finnes i helsevesenet.
For å bidra til god samordning mellom ulike sektorer rundt barnet, er individuell plan et nyttig verktøy for å strukturere samarbeidet og arbeidsprosessen.
Lokale intervensjoner
Intervensjoner bør gjennomføres lokalt, der den unge og deres omsorgspersoner oppholder seg til daglig. Når tiltak skjer i kjente omgivelser, reduseres barrierene for deltakelse, og det blir lettere for den unge og deres familie å engasjere seg aktivt i prosessen. Lokale tjenester og fagpersoner har ofte allerede etablert tillit og en relasjon til den unge, noe som gjør dem bedre rustet til å følge opp på en måte som oppleves trygg og tilgjengelig.
Spesialisert helsehjelp til unge med høy risiko for å skade andre bør derfor tilpasse seg lokale forhold og aktører, avklare hvilke behov som krever spesialisert støtte, hva de lokale tjenestene best håndterer selv, og hvordan de kan bistå teamet med å komme i posisjon overfor den unge. Når intervensjoner gjennomføres lokalt, øker også sannsynligheten for oppmøte og engasjement i behandlingen, noe som igjen kan gi bedre behandlingsresultater (Mulder et al., 2017; WHO, 2021).
Et tett samarbeid mellom ulike sektorer og lokale tjenester er avgjørende for en helhetlig og koordinert oppfølging. Kommunale helse- og omsorgstjenester, barnevern, skole, PPT/PPA, familievern, fritidstilbud, konfliktråd, politi og NAV spiller alle viktige roller i den unges hverdag og kan bidra til at tiltakene forankres i eksisterende strukturer. For at dette samarbeidet skal fungere godt over tid, kan en lokal koordinator være nødvendig. En slik funksjon, forankret i kommunen, vil bidra til stabilitet, kontinuitet og en tydelig ansvarsfordeling. Samtidig gir et tett samarbeid mulighet for kompetanseheving lokalt, slik at kommunen kan videreføre og videreutvikle arbeidet etter at det teamet avslutter sin innsats.
Psykososiale intervensjoner
Aggresjon og vold kan være symptomer på underliggende psykiske og nevrologiske lidelser (Bambauer og Connor, 2005; Connor og McLaughlin, 2006;). Evidensbaserte psykososiale intervensjoner for behandling av SSA og voldelig atferd bør inkorporeres i en helhetlig behandlingsplan gjennom alle faser av behandlingen (Pappadopulos et al. 2003; Connor et al., 2006).
Det finnes en rekke evidensbaserte psykososiale intervensjoner (FHI, 2020; FHI, 2023; Lösel et al., 2012; Ogden, 2010):
- familiebaserte intervensjoner: empirisk støttede metoder som styrker familiens evne til å støtte den unge
- pasientorienterte teknikker: sosiale ferdigheter, visuelle og auditive intervensjoner for de med begrenset språk, og konfliktløsningstrening
- foreldreopplæring: forsterkende positive interaksjoner og forbedring av disiplinstrategier
- læreropplæring som f.eks. klasseromsledelsesstrategier
- programmer rettet mot kjerneunderskudd: fokuserer på spesifikke utfordringer som språkproblemer, læringsvansker og sosiale ferdigheter
Styrke de lokale tjenestene
Teamet har en viktig rolle i å veilede og støtte de lokale tjenestene rundt den unge og deres omsorgspersoner. Teamet skal bidra i både planlegging og gjennomføring av intervensjoner og fungere som et fagspesifikt kompetansemiljø og ha høy generalistkompetanse, og en tilgjengelig samarbeidspartner gjennom hele pasientforløpet.
Høringsinnspill fra Statsped understreker at teamet i spesialisert helsehjelp til unge med høy risiko må forstå hvordan skolen er organisert både som juridisk system og mangfoldig institusjon. Det holder ikke bare å nevne skolen – man må analysere både skolesystemet generelt og den enkelte skole i forbindelse med intervensjoner. Det er også viktig å anerkjenne de store variasjonene mellom skoler og kommuner, både i kultur og i holdninger til hvordan man håndterer barn og unge som står i fare for eller har begått vold og alvorlige seksuelle overgrep.
Skole og utdanning er en sentral beskyttelsesfaktor mot utøvelse av vold og/eller SSA. Samtidig ser vi at mange av de barna som er berørt, viser problematferd i skolen. Noen av dem opplever ekskludering fra undervisning og fellesskap, noe som begrenser tilgangen til den viktige beskyttelsen skolen kan gi. Det er derfor avgjørende at ikke all forventning legges på barnet alene – systemet rundt må også ta ansvar for å legge til rette for gode løsninger.
Positive effekter av teamet til lokale tjenester kan være
a) faglig tyngde: Teamet kan bidra med kompetanse og trygge det kommunale hjelpeapparatet i møte med utfordrende atferd.
b) tett samarbeid: Teamet kan forbedre samhandling mellom ulike instanser (helse, barnevern, etc.) og sikre helhetlig oppfølging og systematikk i det risikoreduserende arbeid.
c) utenforblikk: Et slikt team kan også bidra med et utenforblikk på kommunene og bidra til å vurdere om ressursene brukes riktig.
Avslutte
Ved avslutning av behandlingsforløpet skal det først vurderes om behandlingsmålene er nådd og om risikoen for ny eller gjentakende vold og/eller SSA er redusert.
Det bør deretter foreligge en konkret plan for hvordan lokale tjenester skal fortsette oppfølgingen etter endt behandling, der planen inneholder klare roller og ansvar for den videre oppfølgingen. Lokale tjenester bør være med i utarbeidelsen av planen. Planen bør integreres i individuell plan dersom det foreligger.
Spesialisert helsehjelp til unge med høy risiko bør være tilgjengelig for sparring og veiledning også etter behandlingen avsluttes. Dersom atferden eskalerer etter endt behandling bør form og intensitet i intervensjoner justeres i regi av lokale tjenester, med bistand og veiledning fra teamet ved behov.
Målgruppen er en sårbar gruppe som ofte har langvarige og sammensatte behov. I høringsinnspillene påpekes viktigheten av å utvise fleksibilitet ovenfor målgruppen, og at behandlingen ikke avsluttes når den unge fyller 18 år. Behandlingen kan vedvare etter fylte 18 år for å bidra til en god overgang til andre eventuelle andre tjenester.
Evaluere
Evaluering av tjenesten bør gjøres jevnlig på ulike nivåer for å bidra til at den er effektiv og tilpasset behovene på både individ- og gruppenivå. Dette inkluderer også evaluering av samarbeidet mellom tjenesten og lokale tjenester, samt mellom de ulike lokale tjenestene. Det bør særlig vektlegges å evaluere tilfredsheten blant brukere og pårørende av tjenesten.
Det anbefales at det avsettes egne midler og ressurser til å jobbe med måling og evaluering av tjenesten.
Individnivå
På individnivå er det ønskelig å samle data over tid for å følge den unges utvikling også etter endt behandling. Dette kan f.eks. gjøres ved hjelp av samtykkebaserte longitudinelle data på anmeldelser, lovbrudd og selvrapportering av livskvalitet for barn og unge som har mottatt hjelp fra tilbudet. Videre er også følgende elementer interessant å måle:
- reduksjon av risiko: vurdere om behandlingstilbudet og intervensjonene har bidratt til å redusere risikoen for vold og/eller SSA
- forbedring av livskvalitet: vurdere om behandlingen har forbedret den unges livskvalitet og mestringsevne, herunder også hvorvidt den unge i tiden etter behandling er arbeidsaktiv i form av utdanning og/eller arbeid
- brukertilfredshet: evaluere brukertilfredsheten gjennom tilbakemeldingsverktøy fra brukere og pårørende
Gruppenivå:
- analyse av behandlingstilbudet: analysere hvordan tilbudet og ulike tverretatlige intervensjoner påvirker risiko og livskvalitet for hele gruppen
- identifisering av sammenhenger: identifisere sammenhenger og trender som ikke nødvendigvis er synlige på individnivå
- standardisering: standardisere behandling basert på gruppens behov og resultater
Tilbudets fungering:
- ressurstildeling: vurdere ressursbruk per sak og bruk av ressurser til konsultasjoner og veiledning for de ulike geografiske områdene
- tilfredshet blant personell: vurdere hvorvidt personellet i tilbudet er tilfreds med arbeidsmodellen, den faglige støtten de får og arbeidsbelastningen
- utskiftning av personell
- antall henvisninger og avslag fra ulike geografiske områder
Høsten 2025 planlegges en utredning av hvordan arbeidet med forskning, evaluering og forbedringsarbeid bør legges opp. Dette inkluderer vurdering av etablering av et kvalitetsregister for systematisk datainnsamling, samt bruk av effekt- og implementeringsforskning for å evaluere, justere og tilpasse tiltakene fortløpende. Arbeidet skal gjøres i tett samarbeid med de samarbeidende direktoratene og de involverte kompetansemiljøene.