Dersom spesialisert helsehjelp til unge med høy risiko ikke piloteres, er alternativet å benytte eksisterende tjenester. Som en del av arbeidet med den nasjonale strategien anbefaler Helsedirektoratet uansett å styrke de ordinære tjenestene i håndteringen av barn og unge som skader andre, da disse tjenestene er avgjørende for kontinuitet og stabilitet i de unges liv. De eksisterende tjenestene utgjør grunnstrukturen i oppfølgingen. I perioder vil det være behov for støtte fra spesialiserte tilbud, men dette må sees som et supplement, og ikke en erstatning for.
Det vurderes at eksisterende tjenester, slik de er i dag, ikke anses tilstrekkelig faglig eller organisatorisk utviklet til å utgjøre et likeverdig og tilgjengelig helsetilbud der det jobbes kunnskapsbasert og systematisk med unge med høy risiko for å skade andre. Den lave frekvensen av tilfeller av unge med høy risiko for å skade andre forsterker utfordringen. Det vurderes lite samfunnsøkonomisk hensiktsmessig å at alle landets ordinære helsetjenester til barn og unge skal bygge opp fagspesifikk kompetanse på en problematikk som vil utgjøre et lavt antall av sakene de jobber med. Det kan i den sammenheng også diskuteres om det er forsvarlig å legge ansvaret for en relativt lavfrekvent problematikk, unge med høy risiko for å skade andre, utelukkende til de eksisterende tjenestene.
Å styrke de eksisterende tjenestene for å tidlig identifisere og følge opp unge som er i risiko for å skade andre er imidlertid essensielt, og ivaretas i arbeidet med tiltaket Styrke de eksisterende tjenestene. Tiltakene bør sees i sammenheng, da de kan ha en gjensidig forsterkende effekt på potensielle gevinster.
Under følger en beskrivelse av hvordan de eksisterende tjenestene jobber med målgruppen.
Tilbud i spesialisthelsetjenesten
I psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) har det over tid blitt bygget opp tilbud rettet mot barn og unge som utøver skadelig seksuell adferd (SSA).
Det finnes videre behandlingstilbud til personer som står i fare for å begå overgrep mot barn (Det finnes hjelp) og behandlingstilbud til personer med seksuallovbruddsproblematikk (BASIS).
De fleste generelle behandlingstilbudene innen PHBU, HABU og TSB har et tilbud til barn og unge med atferdsforstyrrelser, da i kombinasjon med en psykisk lidelse, nevroutviklingsforstyrrelse eller rusmiddelproblemer. Kun fåtall av behandlingsenhetene oppgir at de behandler eller har et særskilt fokus på barn og unge som har en høy risiko for å utøve vold. Innhold og organisering av disse tilbudene er forskjellig, men har felles at de tar utgangspunkt i Risiko-behov-responsivitet (RNR) prinsippene og Strukturert-profesjonell-vurdering (SPJ) tilnærmingen. Eksempler på disse er Barne- og ungdomsavdelingen i Klinikk for psykisk helse og avhengighet ved Oslo Universitetssykehus, og i barneseksjonen ved Nic Waals Institutt ved Lovisenberg sykehus.
Flere ordinære tjenester har enkeltpersoner som har noe kompetanse på vold og «ildsjeler» som ivaretar en utvidet kompetanse på område. Spesialisert utredning og behandling av voldsproblematikk gis i noen utstrekning i det generelle tilbudet PHBU og HABU, f.eks. ved V27, Betanien sykehus.
I de ordinære tjenestene i PHUB og HABU er inntak basert på prioriteringsveilederen som sier noe om barn og unge har alvorlige psykiske lidelser, rusmiddelproblemer og/eller kognitive funksjonsnedsettelser (nevroutviklingsforstyrrelser eller nevrotilstander). Volds- og overgrepsatferd er ikke en tilstand beskrevet i prioriteringsveilederen. Barn og unge med slik problematikk, ofte henvist som «atferdsvansker» til spesialisthelsetjenesten kan få avslag på rett til nødvendig helsehjelp, med feil begrunnelse om at tilstanden ikke omtales i prioriteringsveilederen. Generelt omfatter prioriteringsveilederne 75–80% av alle tilstanders som henvises til i spesialisthelsetjenesten, og tilstander som ikke nevnes eksplisitt skal også rettighetsvurderes. Det skal alltid gjøres en individuell vurdering. Mistolkninger av bruken av prioriteringsveilederen gjør imidlertid at det er sannsynlighet for å få avslag ved henvisning av målgruppen.
Med tanke på pasientgruppens størrelse er det lite hensiktsmessig at alle barne- og ungdomspsykiatriske avdelinger skal bygge opp et fagspesifikt tilbud. Tilbakemeldinger fra PHBU på tvers av landet antyder at det er utfordrende å bemanne et slikt tjenestetilbud.
FACT Ung
Fleksibelt ACT-team for ungdom (FACT ung) er organisert som et forpliktende samarbeid mellom en eller flere kommuner og det psykiske helsevernet for barn og unge (PHBU). FACT ung jobber med ungdom i alderen 12–25 år med høy funksjonssvikt på flere områder i livet. De unge har gjerne sammensatte og komplekse behov og som oftest inkludere kjennskap til eller mistanke om psykiske vansker, og/eller rusavhengighet. De trenger derfor langvarig og integrert innsats fra ulike tjenester. Mange av ungdommene i FACT ung sin målgruppe får samtidig oppfølging fra barnevernet.
Teamene er tverrfaglige, og inkluderer blant annet barne- og ungdomspsykiater, spesialist i barne- og ungdomspsykologi og familieterapi, samt brukerspesialist og helse- og sosialarbeidere (FACT ung - NAPHA Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid). Teamene har egne utdannings- og arbeidsspesialister og barnevernsfaglig kompetanse, nettopp for å øke samhandlingen mellom helse, barnevern og skole som alle er viktige aktører i oppfølgingen av unge med høy risiko for utenforskap.
Teamene møtes i utgangspunktet daglig for å planlegge og gjennomføre oppfølgingen av de unge. De aller fleste FACT ung team er samlokalisert, med unntak av noen team i spredtbygde strøk. Teamene gir behandling av psykiske helseproblemer, gir daglig oppfølging til praktiske behov, og jobber aktivt for å øke ungdommens deltakelse på skole, arbeid og andre sosiale arenaer.
Teamene har en systemorientert tilnærming, hvor både omsorgspersoner og nettverk spiller en fremtredende rolle i oppfølgingen og behandlingen av ungdommene. Teamene jobber utadrettet og arenafleksibelt, både for å komme i posisjon til ungdommen og for å kunne tilby tilpasset oppfølging og behandling.
Disse tilnærmingene samsvarer i stor grad med måten MST jobber på, men hvor FACT ung i tillegg tilbyr helsetjenester og kan gi et tilbud over flere år. I praksis betyr dette at et FACT ung team kan gi oppfølging og bidra til å forebygge vold og SSA og de kan tilby helsehjelp samtidig som en ungdom får annen type oppfølging i perioder, som for eksempel ved flytting til barneverninstitusjon eller oppfølging fra et MST team. I slike tilfeller må de ulike aktørene avklare hvem som gjør hva for å sikre at tilbudet er helhetlig og henger sammen. Det at FACT ung ikke skriver ut ungdommen i slike tilfeller, gjør at FACT ung teamene også står klare til å ta over hovedansvaret igjen når de andre tiltakene avsluttes. Dette bidra til mer helhet og kontinuitet i oppfølgingen av de unge.
FACT ung gir generelle spesialisthelsetjenester, men i mindre grad spesialiserte tjenester for barn og unge med høy risiko for å utøve vold og SSA. Unntaket fra dette er noen team i Vestre Viken der BUP i FACT ung-teamene har et særskilt fokus inn mot unge med voldsproblematikk. Mange FACT ung team inkluderer derimot allerede unge med moderat risiko for å skade andre, og vil være en viktig samarbeidsaktør inn i arbeidet med konseptutredningens målgruppe. Foreløpig er det imidlertid for få FACT ung team i Norge. De første teamene ble etablert i 2020, og per februar 2025 er det nesten tretti team i drift og omkring 15 forprosjekt. Skal FACT ung teamene kunne følge opp unge med moderat risiko for å skade andre er det derfor behov for fortsatt utbygging av team og kompetanseheving til teamene. Mange av de norske teamene er også i oppbyggingsfase både kompetansemessig og ressursmessig.
Teksten over er skrevet av Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA) Nasjonal implementeringstjeneste (NIT) FACT ung.
Kompetanseutviklingsprosjekter SSA innen PHBU og HABU
Innen SSA har det vært kompetanseutviklingsprosjekter i både PHBU og HABU, med nasjonale kliniske nettverk som støtter behandlingstilbudene. Disse fokuserer på SSA ikke utelukkende på de med høy risiko. Erfaringene fra arbeidet tilsier at det er utfordrende å opprettholde spesialisert kompetanse innen dette området i enkelte helseforetak. Tilsvarende er etableringen av regionale spisskompetanseenheter for skadelig seksuell atferd løst forskjellig i ulike helseregioner, med varierende mandat og grad av klarhet i oppdraget.
Digitalt lavterskeltilbud til ungdom 13–19 år
Helsedirektoratet har i samarbeid med Bufdir og Ung.no etablert et digitalt lavterskeltilbud for forebygging av problematisk eller skadelig seksuell atferd for ungdom. Tilbudet retter seg mot en aldersgruppe fra 13 til 19 år. For en mindre del av målgruppen, som utviser gjentakende problematisk seksuell atferd eller skadelig seksuell atferd, og som ønsker hjelp uten å gå via fastlege, vil behovet for spisset og spesialisert helsehjelp være nødvendig. Målgruppen er planlagt ivaretatt av spesialisthelsetjenesten gjennom et nasjonalt kontaktpunkt med en chat (på TryggPrat.no). Tjenesten vil koordinere med andre helseregioner for videre oppfølging.
Trippelprosjektet SSA
Trippelprosjektet (Helse Vest, trippelprosjektet) innen psykisk helsevern for barn og unge og habiliteringstjenesten for barn og unge, ledet av Betanien sykehus, omhandler kunnskapsformidling, datainnsamling og vurdering av etablering av et kvalitetsregister innen SSA.
Spesialisthelsetjenesteteam (PHBU) i barnevernsinstitusjoner
De regionale helseforetakene fikk i 2024 i oppdrag å planlegge for at alle barnevernsinstitusjoner skal være tilknyttet et ambulant spesialisthelsetjenesteteam forankret i psykisk helsevern for barn og unge med kompetanse innen psykisk helse og rusmiddelproblemer (Helse Sør-Øst RHF, 2024). Teamet skal benytte seg av eksisterende personell og bør bygge på vurderinger av eksisterende ambulante tjenestetilbud, som bl.a. FACT-Ung. Teamene skal vurdere og tilby helsehjelp (utredning og behandling) til barn og unge i barnevernsinstitusjonene og gi nødvendig veiledning til personellet ved institusjonen, jf. Barnevernsinstitusjonsutvalgets NOU 2023:24 «Med barnet hele vegen».
Oppdraget følges opp i alle regioner, men innretningen av tilbudet varierer innad i og mellom regionene. Flere benytter eksisterende tjenester, inkl. ambulante team, andre steder er arbeidet under planlegging. Det er stor variasjon i antall barnevernsinstitusjoner i regionene og det er derfor behov for ulike modeller.
Oppfølging av plan for sikkerhetspsykiatri
Oppfølging av plan for sikkerhetspsykiatri utreder behandlingstilbud for barn under 18 år med mistanke om eller konstatert alvorlig psykisk lidelse og voldsatferd. Målgruppebeskrivelsen for oppdraget er:
«Barn og unge under 18 år som trenger utredning og/eller behandling for alvorlig psykisk lidelse eller mistanke om alvorlig psykisk lidelse og samtidig alvorlig voldsatferd, som ikke kan håndteres innenfor rammene av det ordinære tjenestetilbudet i psykisk helsevern for barn. Ved inntaksvurderinger må det tas hensyn til at barn er i utvikling, og at deres symptombilde kan være komplekst og vanskelig å tolke.»
Det anbefales at det nasjonalt etableres inntil 10 døgnplasser, enten organisering av tjenestetilbud under regionale sikkerhetsavdelinger eller som en nasjonal organisering av tjenestetilbudet. Et tjenestetilbud til målgruppen bør omfatte tilpasset ambulant og/eller rådgivende virksomhet i hver enkelt sak. Ved ambulant arbeid bør det samarbeides tett med de som har hovedansvaret for behandlingen og de som skal overta behandlingsansvaret.
For beskrevet målgruppe benyttes også RNR prinsippene.
Spesialisert rusbehandling til unge
De regionale helseforetakene (RHF-ene) har fått i oppdrag å avklare og tydeliggjøre hvordan spesialisert rusbehandling til barn og unge skal tilbys (Helse Sør-Øst RHF, 2024).
Videre har også Helsedirektoratet fått i oppdrag å utrede hvordan kunnskapsbasert tilnærming og spesialisert rusbehandling bør tilbyr til barn og unge med rusmiddelproblemer. Utredningen gjøres i samarbeid med RHF-ene. Dette gjelder også for barn som mottar rusbehandling i barnevernsinstitusjoner.
Kliniske nettverk
Oppdragene relatert til kliniske nettverk for skadelig seksuell atferd innen PHBU og HABU, ledet av Betanien sykehus, V27, fokuserer ikke spesifikt på barn og unge med høy risiko for utøvelse av vold og SSA.
Tilbud i barnevernet
Hjelp til barn, ungdom og familier berørt av atferdsvansker kan gis i regi av barnevernet, enten kommunalt eller statlig (barne-, ungdoms- og familieetaten Bufetat). Bufetat besitter en rekke tiltak og behandlingstilbud for barn- og unge i risiko for å skade andre. Bufetats tiltak måles på familiefungering, atferd (inkludert voldelig atferd) og reduksjon av risikofaktorer i familien, herunder også familiefungering.
I barnevernet finnes det i dag flere kunnskapsbaserte tiltak til barn og unge med atferdsproblemer, som f.eks. Relasjonsfokusert familieterapi (RFT, tidligere FFT) og Multisystemisk terapi (MST). Gjennom RFT vil familier hvor ungdommen står i risiko for å utvikle mer omfattende atferdsproblemer kunne få et tilbud, de steder der RFT er tilgjengelig. Både RFT og MST kan gi tilbud til familier der atferdsproblemene har eskalert til et alvorlig nivå. Det forskningsbaserte tiltaket Treatment Foster Care Oregon (TFCO; Behandlingshjem) ble utprøvd som en behandling for ungdommer som ikke lenger kunne bo hjemme.
Metodene kan samlet sett sees på som en tiltakskjede for familier med ungdom med atferdsproblemer (Lønnum et al., 2018). Etter avviklingen av TFCO, er det mangel på et enda mer høy-intensitet tiltak enn MST hvor ungdom kan flyttes ut av hjemmet kortvarig i spesialiserte fosterhjem med aktiv behandling på mange arenaer med fokus på hjemflytting.
FHI sin kartlegging av effekter og erfaringer for tiltak til barn og unge som utøver alvorlige handlinger til andre, viser en betydelig variasjon i behandlingstilnærmingen. Blant mange av de programbaserte tiltakene viste publikasjonene motstridende resultater. Det var få tiltak som viste klare indikasjoner på en positiv eller negativ effekt av behandlingen av unge som utøver alvorlige handlinger mot andre. Det kan blant annet skyldes forskjeller i tiltakets innhold, varighet, målemetoder, datakilder, utfallsmål, sammenligningsgruppe og lignende. I noen publikasjoner viste f.eks. registerdata og foreldrerapporterte data forskjeller i effekten av et tiltak på tilbakefall hos ungdommene (FHI, 2023).
Forskning utført av Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge (NUBU) viser imidlertid reduksjon i kriminogene risikofaktorer for ungdommer som starter MST med registrert kriminalitet (Bjørknes et al., 2024).
Barnevernsreformen
Barnevernsreformen fra 1.1.2022 ga økt ansvar til kommunalt barnevern både faglig og økonomisk. Reformen har særskilt fokus på forebygging og tidlig innsats i kommunen for barn og familier med ekstra behov. En stor andel av barn og unge med høy risiko for å utøve vold og SSA mottar bistand fra barnevernet. Gjennom reformens fokus kan den bidra til tidlig identifisering av barn og unge med høy risiko slik at de får raskere spesialisert behandling, så vel som en raskere koordinering av tjenester og oppfølging. Spesialisert helsehjelp til unge med høy risiko for å skade andre er avhengig av tett og koordinert samarbeid med lokale tjenester i og rundt den unge og deres omsorgspersoners liv, som også inkluderer kommunalt og statlig barnevern.
Nasjonalt forløp for barnevern
Nasjonalt forløp for barnevern – kartlegging og utredning av psykisk, somatisk og seksuell helse, tannhelse og rus skal sikre helhetlig ivaretakelse av barns helse og fordrer samarbeid mellom barnevern og helse. Det skal gjøres en konkret vurdering av barnevernstjenesten, basert på indikasjon, om å igangsette et nasjonalt forløp hvis det er symptomer, bekymringstegn og/eller risikofaktorer på utfordringer med psykisk, somatisk og seksuell helse, tannhelse og rus. Forløpet er tilgjengelig for alle barn i barnevernet der barnevernstjenesten koordinerer og helsetjenesten kartlegger hvilke behov barnet har. Bekymringstegn og/eller risikofaktorer for utøvelse av vold og SSA er blant kriterier for å starte et nasjonalt forløp for barnevern (Helsedirektoratet, Barnevern).
Spesialisert helsehjelp til unge med høy risiko for å skade andre kan være et mulig behandlingstilbud den unge kan henvises til dersom det vurderes at den unge har høy risiko for utøvelse av vold og SSA.
Multisystemisk terapi (MST)
MST i regi av Bufetat er et behandlingstilbud rettet mot ungdom i alderen 12–18 år som viser alvorlige atferdsvansker. Dette kan inkludere kriminalitet, vold, rusmiddelproblemer, skoleproblemer, eller annen problematferd som kan føre til store utfordringer både for ungdommen selv, familien og samfunnet.
Gjennom Bufetat tilbys standardversjonen av MST, som tilpasses den enkelte unge og deres families behov og situasjon. Fem av MST-teamene i Bufetat har fått særskilt opplæring i å yte multisystemisk terapi til ungdom som har vist skadelig eller bekymringsfull seksuell atferd og deres omgivelser. Det finnes flere varianter av MST rettet mot ulike målgrupper og atferd, i Norge er standard MST utgangspunktet og tilpasses gjennom særskilt kompetanse og faglig støtte. Ungdom som ikke er i målgruppen for standard MST i Bufetat inkluderer
- ungdom med alvorlige psykiske lidelser som psykoselidelser eller alvorlig depresjon som krever spesialisert behandling.
- ungdom med autismespekterforstyrrelser hvor MST ikke er den mest hensiktsmessige behandlingsmetoden.
- ungdom som ikke har tilstrekkelig familie- eller nettverksressurser til å støtte gjennomføringen av MST-programmet, da familieinvolvering er en sentral komponent i behandlingen.
- ungdom som ikke er i barnevernet.
Dette skiller seg fra spesialisert helsehjelp til unge med høy risiko for å skade andre, der målgruppen er barn og unge (10–18 år) med sammensatte psykiske lidelser og/eller utviklingsforstyrrelser, og med høy risiko for utøvelse av grov vold og/eller SSA. Det er heller ikke krav til oppfølging fra barnevernet for å få tilbud, ei heller bestemte krav til omsorgspersoner- eller situasjoner.
Det vil imidlertid være flere likhetstrekk mellom hvordan MST og spesialisert helsehjelp-teamet jobber. Begge tjenester søker å jobbe med hele økosystemet rundt den unge, inkludert familien, skolen, nærmiljøet og eventuelle andre institusjoner eller personer som er involvert i den unges liv. Begge tjenester tilbyr intensiv og skreddersydd oppfølging der terapeuter tilbyr behandling, støtte og veiledning til den unge og systemene rundt med god arenafleksibilitet.
Parent Management training Oregon (PMTO)
PMTO ble tidligere tilbudt av Bufetat, men er gjennom barnevernsreformen definert som et kommunalt ansvar. Bufetat og NUBU gir implementeringsstøtte til kommuner for å bygge opp og vedlikeholde kvalitet i sitt tilbud om PMTO og TIBIR (tidlig innsats for barn i risiko, en påbygging/innramming av PMTO på tvers av kommunen). PMTO er et foreldreveiledningsprogram til familier med yngre barn (aldergruppe 3–12 år) som har atferdsvansker. Dette er god behandling og forebygging for at atferdsvanskene utvikler seg i ungdomsårene. Behandlingens fokus ligger i å styrke foreldrene og finspisse foreldreferdighetene til å møte barnets behov på best mulig vis.
Institusjoner som tilbyr atferdsbehandling
Bufetat har flere institusjoner som tar imot barn og unge med atferdsvansker (jfr. barnevernsloven §§ 6-1 og 6-2). Institusjonene tar imot barn og unge der barnevernet har vurdert at barnet ikke kan bo hjemme, dette i motsetning til MST. Institusjonene bruker ulike behandlingsmodeller som er tuftet på mange av de samme prinsipper som både MST og PMTO, og jobber økologisk med alle berørte systemer i ungdommens liv, men gir ikke helsehjelp.
Alle institusjonene skal ha samarbeidsavtaler med PHBU, og i 2024 har RHF-ene fått i oppdrag fra HOD å planlegge for at alle barnevernsinstitusjoner skal være tilknyttet et ambulant spesialisthelsetjenesteteam forankret i psykisk helsevern barn og unge, med kompetanse innen psykisk helse og rusmiddelproblemer. Se mer info under Tilbud i helsetjenesten.
Øvrige tilbud
Stiftelsen Alternativ til vold (ATV)
Alternativ til Vold (ATV) er et behandlings- og kompetansesenter med fokus på vold i nære relasjoner. Deres hovedmål er å hjelpe personer som utøver vold i familien til å slutte med volden og utvikle seg til trygge og omsorgsfulle partnere og foreldre. Samtidig tilbyr de støtte til de som har blitt utsatt for vold, slik at de kan leve et liv uten vold og dens ettervirkninger.
Når det gjelder tilbud til barn og unge med høy risiko for å skade andre, er dette et område med begrensede ressurser. Per i dag er det kun ATV-kontorene i Asker og Bærum, Drammen og Kristiansand som har mulighet til å ta imot ungdommer med volds- og aggresjonsproblemer. Disse kontorene tilbyr spesialiserte behandlingsprogrammer rettet mot unge som utøver vold, med mål om å redusere voldsbruk og fremme positiv utvikling.
ATV opererer som et lavterskeltilbud, noe som innebærer at det er lett tilgjengelig for de som søker hjelp, uten krav om henvisning fra helsevesenet. Dette skiller seg fra tradisjonelle helsetjenester, da ATV fokuserer på å tilby spesialisert støtte til de som utøver vold, snarere enn å behandle underliggende psykiske lidelser. Dette gjør det mulig for personer å oppsøke hjelp direkte når de erkjenner behovet for endring (Stiftelsen alternativ til vold).
Stiftelsen Tryggere
Stiftelsen Tryggere er en ideell organisasjon som tilbyr sinnemestrings- og hjelpetilbud til ungdom i alderen 16 til 26 år som har utøvd vold eller seksuallovbrudd, eller som står i fare for å gjøre det. Ungdommene kan selv ta kontakt eller bli henvist gjennom ulike instanser. Tiltaket finansieres av kommuner, direktorater og andre offentlige organer. Oslo kommune har blant annet gitt fast tilskudd og bemerker at samtalene har effekt, og at ungdommene oppnår atferdsendring.
Hovedmålet er å hjelpe ungdommene med å mestre sitt sinne på en konstruktiv måte ved å erstatte usunn atferd med sunn. Dette oppnås gjennom individuelle samtaler som fokuserer på sinnemestring, bevisstgjøring av egne verdier og styrker, samt forbedring av relasjoner og nettverk. Samtalene finner sted på Stiftelsen Tryggeres kontorer i Oslo, Lofoten og Vesterålen, eller på et sted som passer den enkelte ungdom.ar effekt, og at ungdommene oppnår atferdsendring (Stiftelsen Tryggere, Sinnemestring for ungdom).