Kapittel 2 Revisjon av nasjonale kvalitetsindikatorer for epikrisetid i 2025

Forsøk på å reprodusere tidligere beregninger

Overtakelse av ansvaret for nasjonale kvalitetsindikatorer for epikrisetid har gitt oss anledning til en grundig gjennomgang av beregningene av indikatorene. Helsedirektoratets arbeid med dette startet med forsøk på å reprodusere tidligere beregninger. Indikatordefinisjonene sammen med beregningskoder lå til grunn for arbeidet.

Forsøk på reproduksjon av tidligere publiserte tall avdekket en rekke svakheter ved eksisterende metode og definisjon for beregning. Vi har, i tillegg, identifisert forskjeller mellom datagrunnlagene, der det er færre opplysninger på områdene tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og psykisk helsevern for voksne (PHV) sammenliknet med somatisk helsetjeneste.

Identifiserte svakheter

Gjennom forsøket på å reprodusere tidligere beregninger har vi identifisert følgende svakheter ved eksisterende indikatorberegninger:

• Eksklusjon og inklusjon av behandlingssteder var ikke fullstendig og entydig definert
• Usystematisk valg av utskrivningsdato og utskrivende behandlingssted
• Manglende beskrivelse av aggregeringer av pasientforløp
• Ingen forklaring av eksklusjon av opphold for fødsel/nyfødt
• Statistikkår/tertial representerer perioden for rapportering til Norsk pasientregister (NPR) og ikke perioden for utskrivningen

Gjenskapte tall for somatisk helsetjeneste

For somatisk helsetjeneste var det eksakt samsvar mellom nye beregninger og tidligere publiserte resultater på behandlerstedsnivå. Tallene på aggregerte nivåer (helseforetak, helseregion og landet) var imidlertid mye høyere enn før (tabell 1).

Betydelig flere opphold tilfredsstilte inklusjonskriterier ved nye beregninger. Landstallene for antall sykehusopphold som oppfyller inklusjonskriteriene i 2024, for eksempel, var om lag 28 000 høyere enn det som ligger i tidligere publiserte beregninger.

Flere behandlingssteder som tilfredsstiller inklusjonskriteriene enn før

Avvik mellom nye beregninger og tidligere publiserte resultater på aggregerte nivåer skyldes eksklusjon av behandlingssteder fra tidligere beregninger, i hovedsak private rehabiliteringsenheter. Tabell 2 gir oversikt over tidligere ekskluderte behandlingssteder. Vi har ikke i denne revisjonen funnet årsakene til eksklusjon av disse behandlingsstedene i tidligere beregninger.

En sannsynlig årsak til at disse behandlingsstedene ikke har vært inkludert tidligere, er at rapportering av rehabiliteringsopphold til NPR-somatikk startet først i 2023.

Oppholdene ved private rehabiliteringssteder (f.eks. Stiftelsen Beitostølen helsesportssenter) burde ha blitt inkludert i beregningene på lik linje med oppholdene ved de offentlige rehabiliteringssteder (f.eks. Sunnaas sykehus). Viktighet av inklusjon av opphold ved private rehabiliteringssteder tydeliggjøres med statistikk som denne: Før koronapandemien, i 2019, mottok om lag 23 000 pasienter rehabilitering i sykehus, og om lag 30 000 ved private institusjoner.  

Eksklusjon av enkelte behandlingssteder var i hovedsak kun identifisert for opphold i somatisk helsetjeneste. For tverrfaglig spesialisert rusbehandling, var det kun to behandlingssteder som ikke var med i tidligere beregninger (Mestringshusene Bolkesjø avdeling Notodden og Mestringshusene Tysnes, begge enhetene er markert med «hovedenheten er konkurs» på brreg.no per november 2025).

For psykisk helsevern for voksne ble ingen nye behandlingssteder funnet ved nye beregninger. Forskjellene i antall opphold for PHV/TSB skyldes i hovedsak manglende innsyn i metoden for aggregering av pasientforløp på disse områdene i tidligere beregninger.  

Private behandlingssteder

Private behandlingssteder (kommersielle og ideelle) kan gi helsetjenester i egen regi eller på oppdrag fra offentlige sykehus.

Enkelte private behandlingssteder har lokalsykehusfunksjon og blir tradisjonelt regnet som en del av det offentlige helsetilbudet (f.eks. Diakonhjemmet sykehus). Flere private behandlingssteder driver med kommersielle helsetjenester i tillegg til å levere helsetjenester etter avtale med en eller flere helseforetak (f.eks. MS-Senteret Hakadal AS).

Eksisterende indikatordefinisjon belyser ikke hvorvidt tallene om opphold ved private behandlingssteder som ikke kan knyttes til oppdrag fra helseregionene, skal inkluderes i indikatoren. Mulige alternativer for inklusjon av private behandlingssteder og eventuelle kriterier for eksklusjon, ble drøftet internt.

En ekstra utfordring ved inklusjon av opphold ved private behandlingssteder er å koble oppholdene til helseregionene som har gitt oppdragene. Avtaleoversikten mellom de offentlige og private behandlingssteder, brukes ofte til slike koblinger.

Avtaleoversikt er en årlig oppdatert oversikt over avtalene mellom private behandlingssteder og helseregionene. Avtaleoversiktene viser blant annet avtalens varighet. Avtaleoversiktene for 2024 viste, blant annet, at flere private behandlersteder har avtale med flere helseregioner samtidig. Dette gjør koblingen mellom enkelte sykehusopphold og helseregion utfordrende.

Bruk av avtaleoversiktene mellom private behandlere og helseregionene, til å koble opphold ved private behandlingssteder til riktig helseregion, har vesentlige ulemper. For eksempel kan avtaleoversikten endres fra år til år, noen av avtalene avsluttes midt i året og noen av de private behandlingsstedene har avtaler med flere regioner samtidig.

Som en alternativ metode for mer presis kobling av sykehusoppholdene ved private behandlersteder gjort på oppdrag fra helseregionene, har vi undersøkt om det var mulig å bruke avtaleoversikter sammen med såkalte debitorkoder. Debitorkoder angis ved rapportering av opphold i spesialisthelsetjeneste og spesifiserer klassifikasjon/identifikasjon av finansieringsordninger (se tabell 3 for oversikt over gjeldende i 2025 debitorkoder).

Bruk av debitorkodene sammen med avtaleoversiktene kunne ikke presist fordele alle sykehusoppholdene ved private behandlingssteder etter helseregion. For eksempel var det mange sykehusopphold ved private behandlingssteder som ble rapportert med ikke-regionspesifikke debitorkoder (f.eks. 20 Helse og arbeid eller 70 HELFO formidlet opphold ved fristbrudd).

Diskusjonene internt og eksternt har forsterket usikkerheten om hvorvidt det i det hele tatt er mulig å fordele privat aktivitet på en presis måte basert på dagens datagrunnlag. Risikoen ved å knytte sykehusopphold ved private behandlingssteder til feil helseregion, er at dette vil påvirke måloppnåelsen i helseregionen.

Eksklusjon av fødsels- og nyfødtoppholdene

Tidligere beregning av epikrisetid har ekskludert opphold for fødsel og nyfødte (oppholdene med ICD-10 koder Z37/Z38 eller DRG-kodene mellom 370-376). Det er ikke dokumentert begrunnelse på hvorfor fødsel og nyfødt er ekskludert fra denne indikatoren.

Interne eksperter fra juridisk avdeling skriver at helsepersonelloven § 45 a regulerer plikten til å sende epikrise. Det fremgår av bestemmelsens første ledd:

«Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Med mindre pasienten motsetter seg det, skal det ved utskrivning fra helseinstitusjon oversendes epikrise til innleggende eller henvisende helsepersonell, til det helsepersonellet som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging, og til pasientens faste lege. Det skal også sendes epikrise ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist.».

Ut over den enkeltes rett til å motsette seg at epikrise sendes, finnes det ingen bestemmelse som gjør unntak fra kravet i helsepersonelloven § 45a om plikt til å sende epikrise. Plikten til å sende epikrise gjelder derfor også for fødende og nyfødte.

Helsepersonell plikter å sende melding om fødsler til Medisinsk fødselsregister (MFR). Registeret har et annet formål enn hva som er formålet med epikriser, og melding til MFR kan ikke erstatte utsending av epikrise. Formålet med MFR er overvåkning og kvalitetssikring av helsetjenesten, og forebygging og forskning. Helsepersonell har ikke tilgang til opplysninger fra MFR for å kunne yte helsehjelp til den enkelte.  

Helsepersonelloven § 45 a andre ledd åpner for at det kan gjøres unntak fra hovedregelen om at epikrise skal sendes ved utskrivning. Det fremgår av bestemmelsen at dersom det ikke er mulig å sende epikrise samtidig med utskrivning, skal epikrise sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. Hva som skal anses å være forsvarlig tid i de tilfellene der epikrisen ikke blir sendt samtidig med utskrivningen, må vurderes konkret.

I situasjoner der det ikke er mulig å ferdigstille epikrisen ved utskrivningen, vil krav om forsvarlig behandling ofte tilsi at en alt ved utskrivningen må gi nødvendig og tilstrekkelig informasjon til helsepersonell som skal stå for den videre helsehjelpen. I slike situasjoner kan helsepersonellet ikke vente med å gi informasjon til epikrisen er skrevet og sendt, jf. helsepersonellloven med kommentarer – epikrise.

En tilsynsrapport fra Helsetilsynet omtaler plikten til å sende epikrise ved fødsler:

«Som hovedregel skal epikrisen sendes samtidig med utskrivning fra helseinstitusjon, ellers normalt innen en uke etter utskrivningen. Ved fødsler sendes epikrise for mor og barn til helsestasjon og fastlege.».

Flere interne fagmiljøer i Helsedirektoratet var involvert i vurdering av eksklusjon av fødselsopphold. I sluttfasen av revisjonen ble det beregnet resultater for epikrisetid-somatikk både med og uten fødsel. Vi innhentet synspunkter fra helseregionene på revidert kvalitetsindikator, hvor blant annet fødsler skulle inkluderes i indikatoren for somatisk helsetjeneste. Det var bred støtte for inklusjon av fødsel, med unntak av Helse Vest som viste til ulik praksis for informasjonsdeling etter fødsel i noen av sine helseforetak sammenlignet med andre.

Hvilke utskrivninger og epikriser skal brukes ved beregning av epikrisetid

Det er vanlig at pasientens sykehusopphold består av flere innleggelser og utskrivninger. Disse inn- og utskrivningene markerer overganger mellom avdelinger på sykehuset, og iblant – også overflyttinger mellom sykehus. Fordi denne indikatoren primært ønsker å måle samhandling og informasjonsflyt mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale helse og omsorgstjenester er det viktig at epikrisetid beregnes ved det behandlingsstedet som foretar den endelige utskrivningen etter opphold i spesialisthelsetjeneste.

Tidligere beregninger brukte ferdiglagde sammenkoblingsmekanismer til å sette sammen oppholdsperiodene til et sammenhengende forløp, og på denne måten finne endelig utskrivningsdato.  Konsekvensen av denne måten å definere sammenhengende opphold var at mange behandlingssteder ble målt på epikrisetid ved både overflytting innad i og utskriving fra spesialisthelsetjeneste.

Interne fageksperter har foreslått at overgangen fra spesialisthelsetjeneste er den kritiske overgangen denne indikatoren burde måle. Epikrisen sendt fra det siste utskrivende behandlingssted bør derfor være behandlingsstedet som måles på epikrisetid.

For å ta hensyn til dette beregnes indikatoren basert på en metode for sammenkobling av opphold for samme pasienter og som er sammenhengende i tid, til pasientforløp. Et pasientforløp defineres som en sammenhengende kjede av døgnopphold i spesialisthelsetjeneste, hvor tid fra utskrivning til neste innleggelse ikke overstiger 8 timer.

Figur 1 illustrerer et fiktivt forløp med flere opphold ved ulike avdelinger og synliggjør hvilket behandlingssted som får resultat for epikrisetid med foreslått metode for å definere et pasientforløp. 

Pasientforløp i psykisk helsevern for voksne og i tverrfaglig spesialisert rusbehandling

Fagekspertene med kjennskap til data om psykisk helsevern for voksne (PHV) og i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), formidler at behandling kan bestå av flere adskilte innleggelser, som bør sees på i sammenheng gjennom å følge opp sykehusoppholdene tilhørende samme henvisning.

Ved vurdering av metode for bygging av pasientforløp for PHV og TSB har vi vurdert ulike tilnærminger for forløp og sett på om pasientforløpene er forskjellige fra forløpene i somatisk helsetjeneste. Mange opphold på PHV og TSB besto, på lik linje som i somatisk helsetjeneste, av flere inn- og utskrivninger som henger sammen i tid. Det var like enkelt å finne overgangen fra spesialisthelsetjenesten som

Interne fageksperter har tatt opp at pasientene kan få en permisjon fra sykehusoppholdet i PHV og TSB. Permisjonene rapporteres til NPR, men var ikke tilgjengelig i vårt datagrunnlag på områdene PHV og TSB. Det er derfor ikke tatt hensyn til permisjon ved beregning av epikrisetid for PHV og TSB.

I tillegg har vi fått ett innspill fra sektoren om at noen av innleggelsene er brukerstyrt. Det betyr at pasienten selv bestemmer at det er behov for en innleggelse. Skriving av epikriser ved slike tilfeller skjer i noe forenklet format. Brukerstyrte innleggelser framkommer på tilsvarende måte som vanlige innleggelser i NPR-data, og det er derfor ikke er mulig å identifisere brukerstyrte innleggelser eksplisitt i vårt datamateriale. Vi har derfor ikke vurdert videre oppfølging av dette, men noterer her at det er noe usikkerhet knyttet til epikriseskriving ved brukerstyrte innleggelser i somatisk helsetjeneste, og epikrisene ble skrevet både ved overflyttinger innad i og ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten.

Sammen med interne fagmiljøer har vi vurdert at metoden for bygging av pasientforløp for PHV og TSB kan gjøres på samme måte som for opphold ved somatisk helsetjeneste, der måling av epikrisetid skjer ved overgangen fra spesialisthelsetjeneste ved det siste utskrivende behandlingssted.

Epikriser sendt før utskrivning

Epikrisetid måler antall dager mellom endelig utskrivning fra spesialisthelsetjeneste og datoen for epikrise sendt fra utskrivende behandlingssted. Behandlingsstedet som skriver ut fra spesialisthelsetjeneste blir målt på epikrisetid.

Først har vi vurdert om vi kan være så nøye som å beregne epikrisetid i timer. Dette viste seg å ikke være mulig da epikrisedato rapporteres med kun dato og ikke klokkeslett.  

I tillegg til de forventede resultater med null, en eller flere dager, var det mange sykehusopphold med epikrisetid med negativ epikrisetid (der epikrise sendes før utskrivning, f.eks. utskrivning 1. desember og epikrisedato 30. november, blir epikrisetid lik minus 1 dag).

Tidligere brukt beregningsmetode viste at telling av epikriser sendt senest dagen etter utskrivning (eller senest 7 dager etter utskrivning), inkluderer også epikriser sendt opptil 14 dager før utskrivning.

Av de med epikrisetid som overstiger -14 dager i somatisk helsetjeneste var det totalt 775 sykehusopphold i 2024 med epikrisetid som var mindre enn – 14 dager, der tidligst skrevet epikrise var 582 dager før utskriving. Blant de med mer enn –14 dager var gjennomsnittlig epikrisetid på 28 dager før utskrivning (median: -20 dager). Disse tilfellene telles ikke under epikrise sendt senest 1 eller 7dager, men sykehusoppholdene er medregnet i nevneren.

Av de med negativ epikrisetid (der epikrisen ble skrevet før utskrivning), men ikke tidligere enn 14 dager før utskrivning, var det totalt 25 088 sykehusopphold i 2024 og gjennomsnittlig minustid lå på -2 dager (median minustid: -1 dag) før utskrivning. Dette er opphold som inngår i beregning av epikrise sendt senest 1 eller 7 dager.

Inklusjon av opphold med epikrisetid mellom -14 og -1 dag i telling av opphold med epikrise sendt senest 1 og 7 dager videreføres, tatt i betraktning de tilfellene når det tidlig i forløpet er klart at pasienten trenger oppfølging etter utskrivning. Terskelen på 14 dager har ikke blitt videre diskutert, og bør vurderes nærmere i fremtidige revisjoner.

Anonymisering

Anonymiseringskriteriene som er brukt tidligere er videreført. Der indikatoren viser antall opphold, skjules tallene mellom 1 og 4 (erstattes med «.» eller «-1»). Dette gjelder imidlertid ikke antallet opphold med manglende epikrise, da informasjon som ikke finnes ble vurdert å ikke være sensitiv helseopplysning. Der andelsberegningene baseres på tallene som var skjult på grunn av lave tall, skjules også andelene (erstattes med «.» eller «-1»).