Gjennom intervjuer og spørreundersøkelsen som er gjennomført, blir det vist både til ulike barrierer og forutsetninger for å lykkes med prosjektene. Barrierer og forutsetninger er i noen grad ulike og avhengige av den enkelte modell, men i stor grad vises det til både barrierer og forutsetninger som er relevante uavhengig av valgt modell. Barrierene og forutsetningene er ofte nært relaterte, da mangelen på noe omtales som en barriere, mens tilstedeværelsen av den samme faktoren blir vist til som en forutsetning.
6.3.1 Ressurser
Ressurser i form av tid og økonomi blir fremhevet både som en forutsetning for å lykkes med ernæringsarbeidet, og som en barriere. Som vist over, er det flere som gjennom spørreundersøkelsen viser til at behovene for tilgang til klinisk ernæringsfysiolog er langt større enn den ressursen man har tilgang til gjennom prosjektet. Enkelte peker på at det dermed er begrenset hvor store deler av tjenestene det er mulig å nå ut til på en god og effektiv måte. Dette blir særlig fremhevet som en utfordring i prosjektene som har jobbet bredt ut mot helse- og omsorgstjenestene (Modell 1). I flere av prosjektene som i utgangspunktet har vært primært systemrettet, vises det til at det har vært et tydelig ønske fra tjenestene om at klinisk ernæringsfysiolog i større grad burde være til stede i tjenestene, både for å kunne bidra med rådgivning og veiledning overfor ansatte, og for å bidra direkte i oppfølging av pasienter/brukere. Flere av de kliniske ernæringsfysiologene bekrefter nytten av en kombinasjon mellom systemarbeid og rådgivning, veiledning og/eller direkte pasientrettet oppfølging, samtidig som det blir påpekt at dette er ressurskrevende og at det er vanskelig å følge opp alle forespørsler og behov grunnet begrenset kapasitet. Enkelte fremhever viktigheten av at det er flere kliniske ernæringsfysiologer i kommunen, for både å kunne jobbe systemrettet og individrettet, samt bidra med rådgivning og veiledning i tilstrekkelig grad. Samtidig er dette i stor grad et ressursspørsmål i den enkelte kommune.
I den forbindelse blir det også fremhevet at ressurser kan være en barriere med hensyn til videreføring av modellen etter prosjektperioden. Dette er relevant for samtlige modeller som er prøvd ut, og krever at rollen som klinisk ernæringsfysiolog blir prioritert av kommunene til tross for en presset økonomisk situasjon.
Også manglende ressurser internt i tjenestene blir fremhevet som en barriere. I prosjekter som har jobbet ut mot store deler av helse- og omsorgstjenesten, opplyses det at det har vært utfordrende å planlegge kompetanseheving i form av fysisk undervisning på grunn av ansattes travle arbeidsdager og varierende turnuser. Det blir derfor vist til at det har vært utfordrende å identifisere de mest hensiktsmessige tiltakene for kompetanseheving. Eksempelvis ble det laget e-læringsvideoer i en av prosjektkommunene, for å gjøre det fleksibelt for de ansatte å gjennomføre opplæring, men få ansatte har gjennomført disse kompetansemodulene. Det blir pekt på at fysisk læring og refleksjon anses som mer effektivt, men er vanskelig å gjennomføre på grunn av ansattes turnus og travle arbeidsdager. Det har i flere av prosjektene blitt forsøkt ulike modeller for internundervisning, både for hele enheter og per avdeling. Flere kliniske ernæringsfysiologer erfarer at det er mer effektivt med mindre grupper, og at utbyttet for deltakerne er bedre, men samtidig er dette mer tidkrevende for klinisk ernæringsfysiolog, og dermed vanskelig gjennomførbart i praksis. Det blir og pekt på at det er varierende i hvor stor grad de ulike tjenestene setter av tid til kompetansehevende tiltak.
6.3.2 Tilstedeværelse av klinisk ernæringsfysiolog eller andre ressurspersoner
Gjennomgående blir det i undersøkelsen fremhevet at en viktig forutsetning for å lykkes med både implementering av nye system og rutiner og kompetansehevende tiltak, har vært fysisk tilstedeværelse av klinisk ernæringsfysiolog i de ulike tjenestene som er omfattet av modellen. Dette gjelder også for prosjektene som i hovedsak har hatt et systemrettet fokus.
Det blir vist til at fysisk tilstedeværelse av klinisk ernæringsfysiolog i de ulike tjenestene har vært viktig for å lykkes med kompetansehevende tiltak, og å følge opp formell kompetanseheving med veiledning og rådgivning. Det blir pekt på at det i mange tjenester er utskifting av personell, og at det derfor er viktig med et kontinuerlig fokus på ernæringsarbeidet. Det blir også vist til at utarbeidede prosedyrer og rutiner i varierende grad blir fulgt når klinisk ernæringsfysiolog ikke er tett på, noe som gjør det sårbart både dersom klinisk ernæringsfysiolog ikke har kapasitet til tett oppfølging av alle involverte enheter, og dersom stillingen som klinisk ernæringsfysiolog ikke videreføres eller er midlertidig ubesatt. I ett prosjekt opplyses det at stillingen som klinisk ernæringsfysiolog ikke er videreført etter prosjektperioden, grunnet økonomiske prioriteringer. Det blir vist til at dette har medført en merkbar nedgang i det systematiske arbeidet knyttet til ernæring, og at tjenestene i stor grad er tilbake til praksisen de hadde før prosjektet.
Det har også blitt pekt på viktigheten av å være til stede i tjenestene for at den kliniske ernæringsfysiologen skal kunne fungere som rådgiver og veileder overfor de ansatte. Det blir blant annet pekt på at tjenester hvor klinisk ernæringsfysiolog har vært mest til stede, også er de tjenestene som oftest kommer med henvendelser om behov for råd og veiledning knyttet til pasienter med kompliserte ernæringsutfordringer. I intervju med representanter for utvalgte enheter i kommunene, er det enkelte ansatte som peker på at de lett kan «glemme» rollen som klinisk ernæringsfysiolog hvis personen ikke er til stede i tjenesten.
Viktigheten av tilstedeværelse medfører en viss sårbarhet, da klinisk ernæringsfysiolog – særlig i modeller som omfatter mange tjenester eller flere kommuner – har begrenset kapasitet til tilstedeværelse i de ulike tjenestene. Dette har spesielt blitt påpekt som en utfordring i prosjektet i Fosenregionen, hvor klinisk ernæringsfysiolog har vært fysisk til stede i de tre kommunene etter en fastsatt timeplan. Det går mye tid til transport og mye bruk av ressurser ved at klinisk ernæringsfysiolog er fysisk til stede i de tre kommunene, men det det blir samtidig poengtert at dette har vært viktig for god implementering av nye system og rutiner.
6.3.3 Manglende forankring og engasjement
I prosjektene som kommer inn under Modell 1 og Modell 2, samt Modell 4, påpekes viktigheten av god lederforankring både på overordnet nivå og i de ulike tjenestene og enhetene. Særlig fremheves det at implementering av nye system og rutiner forutsetter god lederforankring og at den enkelte leder både ser viktigheten av arbeidet med ernæring, velger å prioritere dette arbeidet, og følger opp implementeringen.
Flere kliniske ernæringsfysiologer peker i intervjuer på at det har vært viktig å etablere ernæringskontakter eller opprette kontakt med andre fagansvarlige i tjenesten, slik at disse ressursene kan videreføre arbeidet med ernæring i tjenestene når klinisk ernæringsfysiolog selv har begrenset mulighet til tilstedeværelse. I prosjekter der en funksjon som ernæringskontakt har blitt etablert i tjenester og avdelinger, er det likevel varierende hvor godt denne funksjonen har fungert. Kliniske ernæringsfysiologer i de ulike kommunene peker på at dette er avhengig av lederens tilrettelegging for at ernæringskontakten/fagansvarlig får satt av tid til ernæringsarbeidet, i tillegg til at dette avhenger av den enkeltes motivasjon og engasjement.
God forankring og engasjement for ernæringsarbeid fremheves som særlig viktig i prosjekter som jobber bredt ut mot flere tjenester, og der klinisk ernæringsfysiolog ikke har mulighet til å være mye til stede i tjenestene. Blant annet påvirker dette hvor godt rollen som ernæringskontakt fungerer (jf. punktet over). En av de kliniske ernæringsfysiologene kommenterer i intervju at det er ulik interesse blant ernæringskontakene for å møte opp på felles møter og samlinger for ernæringskontakter, og at klinisk ernæringsfysiolog er usikker på om dette skyldes turnus, egen motivasjon eller manglende tilrettelegging fra leder.