Kapittel 2Innledning

Fremtidens helse- og omsorgstjeneste er avhengig av at flere eldre bor og klarer seg selv hjemme lenger, både økonomisk og når det gjelder aldersbæreevnen i befolkningen. Et godt kosthold kan øke motstandskraften mot sykdom, ulykker og funksjonssvikt i eldre år og virke forebyggende mot aldersrelaterte sykdommer (1), og slik bidra til å demme opp mot eldrebølgens økende behov for tjenester. Å oppdage og følge opp ernæringsproblemer i hjemmetjenesten er enklere og billigere enn å ta tak i dem på et senere tidspunkt, fordi det kan bidra til å forebygge underernæring eller sykdom som følge av underernæring, forebygge ytterligere funksjonsfall og eventuell innleggelse i sykehjem eller sykehus.

Strategien Mer enn mat – nasjonal ernæringsstrategi for eldre, er en del av Helse- og omsorgsdepartementets satsning for å sikre god kvalitet i mat- og ernæringsarbeidet for eldre som mottar helse- og omsorgstjenester i eget hjem eller i sykehjem. Strategien er en del av eldrereformen Leve hele livet og bygger videre på utfordringer og løsninger som er skissert under reformens innsatsområde "Mat og måltider" (2).

Det foreligger utstrakt kunnskap om betydningen av god ernæring for eldres helse (1). De senere årene har mat, måltider og ernæringsarbeid for eldre blitt satt på dagsorden i Norge. Likevel ser det ut til at det fremdeles er et gap mellom det som myndighetene anbefaler og utøvet praksis i helse- og omsorgstjenestene (1). Dette gir grunn til bekymring for om faglige retningslinjer følges og om lovpålagte tilbud mangler, er mangelfulle eller har lav kvalitet. Med aldring følger endringer i kroppen som har betydning for kosthold og ernæringsbehov. Forekomsten av kronisk sykdom som ofte har innvirkning på ernæringsbehov øker med alderen (1). Tilsyn og revisjoner har avdekket at mangelfull ernæringsoppfølging utfordrer pasientsikkerheten (3). Mange eldre er feil- og underernært og får ikke ivaretatt sine behov for mat, ernæring og gode måltidsopplevelser. Sykdomsrelatert underernæring er en stor menneskelig, medisinsk og økonomisk utfordring for helse- og omsorgstjenesten. Det anslås at opptil 70 % av sykehjemsbeboere og opptil 40 % av hjemmeboende eldre som mottar helse- og omsorgstjenester er underernært eller i risiko for å bli det (4). Underernæring fører til økt sykelighet, funksjonsfall, høyere dødelighet og økt behov for helse- og omsorgstjenester.

Nasjonale og internasjonale studier viser at forebygging og behandling av underernæring kan redusere utgifter i helse- og omsorgstjenesten i milliardklassen (5-7). Ernæring er et grunnleggende behov, og nødvendig for at normal helse, funksjon og velvære kan opprettholdes. Derfor vil stor variasjon i oppfølging av dette behovet kunne ansees som uønsket (8).

Ernæringsutfordringer hos eldre må sees i sammenheng med øvrige utfordringer i helse- og omsorgstjenesten. Strategien skal gi føringer og virkemidler for å gi et trygt, verdig, bærekraftig og individuelt tilpasset ernæringstilbud til eldre som mottar helse- og omsorgstjenester i hjem og sykehjem. Dette skal gjøres gjennom tydelig forankring og organisering, tilstrekkelig og riktig kompetanse, et trygt og godt mattilbud, samhandling mellom omsorgsnivå og brukermedvirkning.

Mål og målgruppe

Strategien skal legge grunnlag for: En god og trygg ernæringspraksis i kommunale helse- og omsorgstjenester som bidrar til redusert risiko og forekomst av feil- og underernæring hos eldre og et individuelt tilpasset mattilbud og gode måltidsopplevelser for den enkelte.

Formålet med strategien er å styrke helse, forebygge sykdom og funksjonsfall og fremme egenmestring og livskvalitet samt redusere behov for helsetjenester for eldre. Målgruppen for strategien er beslutningstakere i kommunene, både politisk, faglig og administrativt. Andre som kan ha nytte av strategien er:

• Ledere, fagansvarlige i de enkelte virksomhetene
• Pasient-, bruker- og pårørendeorganisasjoner
• Helsepersonell
• Elever og studenter innenfor helse- og sosialfaglige utdanninger
• Brukere og pårørende
• Personer og aktører som vil ha innsikt i kommunal helse- og omsorgstjenestes ernæringsarbeid og hva som ansees som god praksis

Strategien skal være et felles utgangspunkt for å utvikle lokale ernæringsstrategier eller handlingsplaner i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Avgrensning

Målgruppen for eldrereformen Leve hele livet er den generelle eldre befolkningen over 65 år, både de som bor hjemme og de som bor på institusjon (2). Målgruppen for denne strategien er avgrenset til eldre over 65 år som mottar kommunale helse- og omsorgstjenester i hjem og sykehjem. Strategiens målgruppe utgjør om lag 20-25 % av den totale eldre befolkningen (11).

De fem innsatsområdene i Leve hele livet er nært forbundet med hverandre. Det er en sterk sammenheng mellom de ulike temaene, også på ernæringsområdet. Eksempelvis vil en dårlig ernæringsstatus påvirke evnen til å delta i det aktive liv. Det vil være derfor være naturlig å se til de andre innsatsområdene i strategien selv om hovedfokus vil være på innsatsområdet "Mat og måltider".

Leve hele livet presenterer fem forslag til løsninger under innsatsområdet "Mat og måltider", der hovedmålet er å redusere underernæring og skape gode mat- og måltidsopplevelser for den enkelte; det gode måltidet, måltidstider, valgfrihet og variasjon, systematisk ernæringsarbeid og kjøkken og kompetanse lokalt (2). I strategien er fokuset avgrenset til det systematiske ernæringsarbeidet inkludert tilstrekkelig ernæringsfaglig kompetanse, og et mattilbud som er tilpasset brukernes behov og ønsker. Strategien vil supplere reformens allerede pågående arbeid på de andre løsningene som er presentert i "Mat og måltider", blant annet inspirasjonsdager om matglede for eldre og matgledekorps.

Strategien har eldre som mottar kommunale helse- og omsorgstjenester i hjem og sykehjem som målgruppe. Innsatsområdene og tiltakene vil imidlertid ha overføringsverdi til andre grupper som mottar kommunale helse- og omsorgstjenester. Kommunene oppfordres i arbeidet med å utvikle lokale strategier og handlingsplaner å inkludere andre relevante tjenestemottagere.

Gjennomføring og virkemidler

Strategien gir føringer for mat- og ernæringsarbeid i kommunene for perioden xx-xx. Strategien vil være en del av veiledningsmateriellet som tilrettelegges for bruk regionalt og lokalt i forbindelse med gjennomføring av Leve hele livet. Arbeidet i eldrereformen vil bidra til at strategien spres til kommunene gjennom reformperioden.

Tiltakene i strategien skal bidra til en trygg og god ernæringspraksis i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Mange kommuner har gode tiltak rundt mat og måltider. De gode eksemplene er beskrevet blant annet i Leve hele livet (2), Helsedirektoratets kunnskapsgrunnlag for Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold 2017-2021 (12, 13) og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) (14), og vil ikke bli gjengitt i denne strategien.

Det er den enkelte kommunes ansvar å forankre og operasjonalisere strategien i egen kommune. Tiltak for å endre praksis må iverksettes om nødvendig. Implementering av tiltakene kan kreve opplæring av ansatte, endret kompetansesammensetning, utvikling av interne prosedyrer, rutiner og verktøy, endret organisering, forbedret samarbeid og utvikling av nye tilbud til mottakere av kommunens helse- og omsorgstilbud.

Juridisk og faglig grunnlag for strategien

De senere årene er det lagt frem en rekke meldinger og planer om ernæring, mat og måltider for eldre i helse- og omsorgstjenesten. Sammen med lovverk, forskrifter, retningslinjer, og rapporter, danner dette grunnlag for strategien. I det følgende gis en kort oversikt over juridisk og faglig grunnlag som er relevant i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten.

Nasjonalt og internasjonalt lovverk

• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, FOR-2016-10-28-1250: Formål er å bidra til en faglig forsvarlig helse- og omsorgstjeneste, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting, FOR-2003-06-27-792, § 3: Kommunene skal utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som sikrer at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt sitt grunnleggende behov. Dette innebærer blant annet tilstrekkelig næring (mat og drikke), sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat, nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene og tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.
• Forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien), FOR-2010-11-12-1426, § 3: Tjenestetilbudet skal innrettes i respekt for den enkeltes selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel og sikre at medisinske behov blir ivaretatt. For å oppnå disse målsettingene skal tjenestetilbudet legge til rette for at følgende hensyn ivaretas (…) b. Et variert og tilstrekkelig kosthold og tilpasset hjelp ved måltider.
• Menneskerettighetsloven, LOV-1999-05-21-30: Retten til mat innebærer også retten til et ernæringsmessig fullgodt kosthold, som grunnlag for et aktivt liv med god helse. Kommunene er forpliktet til å legge til rette for at alle brukerne i pleie- og omsorgstjenesten har tilgang til fullgod mat som dekker deres ernæringsmessige behov.
• Helse- og omsorgstjenesteloven, LOV-2011-06-24-30 § 3-1: Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten. Å forebygge sykdom, skade og sosiale problemer inngår i kommunenes ansvar (§ 3-3 første ledd).
• Helsepersonelloven, LOV-1999-07-02-64, §4-1: Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter denne lov skal være forsvarlige. Dette innebærer å tilrettelegge tjenestene slik at den enkelte pasient/bruker gis et verdig tjenestetilbud, at personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og at tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene.
• Pasient- og brukerrettighetsloven, LOV-1999-07-02-63: Lovens formål er å sikre lik tilgang på tjenester av god kvalitet ved å gi pasienter og brukere rettigheter ovenfor helse- og omsorgstjenesten. Den omhandler retten til nødvendig helsehjelp og rett til medvirkning.
• Helsetilsynsloven, LOV-2017-12-15-107: Loven pålegger enhver som yter helse- og omsorgtjenester å etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomheter og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.
• Tannhelsetjenesteloven LOV-1983-06-03-54 §1-3: Den offentlige tannhelsetjenesten skal organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen. Den skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til (...) c. Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie.
• FNs verdenserklæring om menneskerettigheter, Artikkel 25 punkt 1. Enhver har rett til en levestandard som er tilstrekkelig for hans og hans families helse og velvære, og som omfatter mat, klær, bolig og helseomsorg og nødvendige sosiale ytelser, og rett til trygghet i tilfelle av arbeidsløshet, sykdom, arbeidsuførhet, enkestand, alderdom eller annen mangel på eksistensmuligheter som skyldes forhold han ikke er herre over.

Politiske føringer

• Meld. St. 10 (2012-2013) God kvalitet – trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten
• Meld. St. 29 (2012-2013) Morgendagens omsorg
• Meld. St. 19 (2014-2015) Folkehelsemeldingen. Mestring og muligheter
• Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste - nærhet og helhet
• Meld. St. 28 (2014-2015) Legemiddelmeldingen. Riktig bruk – bedre helse
• Meld. St. 11 (2015-2016) Nasjonal helse- og sykehusplan 2016-2019
• Meld. St. 15 (2017-2018) Leve hele livet - en kvalitetsreform for eldre
• Meld. St. 11 (2018-2019) Kvalitet og pasientsikkerhet 2017
• Meld. St. 7 (2019-2020) Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023
• Omsorg 2020. Regjeringens plan for omsorgsfeltet 2015-2020
• Kompetanseløft 2020. Regjeringens plan for rekruttering, kompetanse- og fagutvikling i den kommunale helse- og omsorgstjenesten 2015-2020
• Demensplan 2020 – Et mer aldersvennlig samfunn
• Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold 2017-2021
• FNs bærekraftsmål er en felles arbeidsplan for å utrydde fattigdom, bekjempe ulikhet og stoppe klimaendringen innen 2030

Faglige anbefalinger, veiledere og rapporter

• Kosthåndboken - veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. IS-1972
• Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. IS-1580
• Ernæringskompetanse i helse- og omsorgstjenesten
• Ernæring i helse- og omsorgstjenesten. Status, utfordringer og eksempler på gode tiltak. IS-2591
• Tiltakspakke for forebygging og behandling av underernæring (sykehjem). IS-2597
• Tiltakspakke for forebygging og behandling av underernæring (hjemmetjenesten). IS-2598
• Sykdomsrelatert underernæring. Utfordringer, muligheter og anbefalinger. IS-0611
• Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten
• Nasjonal faglig retningslinje om demens
• Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring
• NOU 2015: 11. Med åpne kort. Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene
• NOU 2018: 16. Det viktigste først — Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester
• NOU 2019: 12. Lærekraftig utvikling — Livslang læring for omstilling og konkurranseevne

Den enkeltes behov

Hva som er viktig for den enkelte skal være utgangspunkt i helse- og omsorgstjenestene, også i mat- og ernæringsarbeidet. En personsentret tilnærming innebærer å se hele mennesket, la dem få bruke sine ressurser og ivareta kulturelle og religiøse behov for mat og måltider. Den enkeltes ønsker og behov må kartlegges og danne rammen for et godt og tilpasset mattilbud.