Kapittel 3.5 Mål 5: Pasienter, brukere og pårørende opplever sammenhengende helse- og omsorgstjenester på tvers av fagområder og forvaltningsnivå

Måloppnåelse, status og utvikling 

Måloppnåelsen vurderes som god. Helsedirektoratet har flere tiltak som støtter opp under målet om sammenhengende tjenester til pasienter og brukere. Av sentrale tiltak som retter seg mot å bedre sammenhengen mellom aktørene i helsetjenesten finner vi faglige retningslinjer med tydelig beskrivelse av de ulike aktørenes oppgaver og ansvar, digitale løsninger som bidrar til deling av pasientdata, og finansiering som understøtter god samhandling. 

Helsedirektoratet har forsterket arbeidet med en mer helhetlig tilnærming på området. Godt samarbeid på tvers av ulike faglige ståsted og forvaltningsnivå er viktig når gode sammenhengende tjenester skal utvikles. Tett dialog vært avgjørende for at leveransene samlet «henger sammen». 

Styringsparameter: Helsedirektoratet skal støtte kommunene i planlegging og utvikling av et sammenhengende tjenestetilbud på tvers av sektorene i kommunene 

Helsedirektoratet har bidratt til å styrke kommunenes arbeid med helhetlige tjenester gjennom oppdaterte kompetanse- og informasjonsveiledning, blant annet e-læring om koordinatorroller og individuell plan. Materiellet er lett tilgjengelig og oversatt til flere språk og fungerer som et viktig støtteverktøy for kommunalt personell. 

Tilskuddsordningene rettet mot målgrupper med sammensatte behov er fulgt opp som planlagt, og gir kommunene et solid grunnlag for lokal tjenesteutvikling. Samtidig er det variasjon i hvor raskt og bredt kommunene kan ta i bruk nye ressurser. Innsiktsarbeidet knyttet til frisklivs-, lærings- og mestringstilbud og grønn resept har gitt bedre forståelse av lokale behov og praksis. Prosjektet Helhetlig kartlegging, som ligger under livshendelsen alvorlig sykt barn, er under videreutvikling. Formålet er å gi kommunene et mer samlet bilde av barn og familier med sammensatte behov, og styrke forståelsen av om tiltak og tjenester faktisk treffer på behov.

Styringsparameter: Helsedirektoratet skal understøtte gode lag rundt barn og unge 

Arbeidet for å styrke tjenester til barn og unge har hatt god fremdrift. Blant annet er implementeringen av veilederen for psykisk helsearbeid nå godt etablert. Veilederen ble utarbeidet i tett samarbeid med andre etater og sentrale fagmiljøer. Dette har bidratt til styrket kompetanse og bedre samhandling lokalt. Kommunene gir positive tilbakemeldinger på nytten av veileder og tilskuddsmidler i forbindelse med etablering av lavterskel psykisk helsetjeneste for barn og unge, samt implementeringsarbeidet som ledes av Helsedirektoratet sammen med kompetansemiljøer, kommuner og statsforvaltere. 

Arbeidet omfatter utvikling av konsepter for helhetlig kartlegging og tverrsektorielt kommunebilde for bedre og mer treffsikker oppfølging av barn og unge med sammensatte behov. Arbeidet med å styrke helsehjelp til barn i barnevernet utvikler seg i positiv retning og implementeringen av nasjonalt forløp for barnevern har nådd over 40 prosent av kommuner og spesialisthelsetjenester. Helsedirektoratet og Barne-, ungdoms-, og familiedirektoratet samarbeider om å støtte barnevern og helsesektoren i implementering og gjennomføring.

Satsingen på FACT ung, ACT og FACT for voksne bidrar til mer integrerte team rundt barn og unge med sammensatte behov. Modellene er viktige elementer i helhetlig oppfølging og utvikler seg gradvis i takt med lokale forutsetninger. Det tverrsektorielle rammeverket for barn og unge som utøver skade, med deltakelse fra flere eksterne aktører, har bidratt til felles retning og bedre koordinering på tvers. Dette er et område som krever videre dialog og erfaringsdeling, men utviklingen så langt er positiv.

Tverrsektorielt samarbeid knyttet til straffegjennomføring for aldersgruppen 18–24 år står sentralt, både i Helsedirektoratet og i andre deler av offentlige sektor. I samarbeid med flere andre direktorater har helsedirektoratet lagt frem rapporten Felles løft for unge voksne i fengsel. Utredningen foreslår tiltak for bedre oppfølging før, under og etter straffegjennomføring. Etter eksplosjonen på Bislet der flere mindreårige var involvert, samarbeidet Helsedirektoratet med Politidirektoratet, Utdanningsdirektoratet og Barne- og ungdomsdirektoratet om å utarbeide tiltakskort for handling og samarbeid når man er bekymret for et barn eller en ungdom.

Midlene til innovasjonsporteføljen for DigiUng ble tildelt prosjekt som dekker områdene utdanning, fritidsaktiviteter, justis, sikker innlogging og helse. Digiungdomspanelet er en aktiv medvirker inn i arbeidet med å utvikle digitale tjenester i DigiUng-samarbeidet.

Styringsparameter: Helsedirektoratet skal understøtte helsefellesskapenes arbeid med felles planlegging og utvikling av tjenester 

Helsedirektoratet følger med på utviklingen i helsefellesskapene. I flere regioner pågår det ulike initiativ som skal styrke sammenhengende tjenester, forbedre samhandlingen mellom aktører og redusere unødvendig dobbeltarbeid. I arbeidet med integrerte ungdomstjenester innen psykisk helsevern, samt i tilknytning til følge med-funksjonen av Prosjekt X, er utviklingen av helhetlige og koordinerte helsetjenester et sentralt mål. Direktoratet følger også med på tilstanden i svangerskaps- og fødselsomsorgen og kan gi oppdaterte vurderinger til befolkningen.

Gjennom tilskudd og andre virkemidler fra Helseteknologiordningen samarbeider kommuner, fastleger og sykehus om etablering og utvikling av digital hjemmeoppfølging for å bidra til effektiv ressursbruk og helhetlig oppfølging av pasienter. Samarbeid i helsefellesskap er et krav for å søke tilskudd, og nesten alle helsefelleskap samarbeider nå om digital hjemmeoppfølging. For å følge status og vurdere effekter på tjenesteforløp jobbes det med erfaringsdeling, utvikling av kodeverk og å få fram gode analyser.

I tillegg har direktoratet fulgt opp Riksrevisjonens rapport om digital hjemmeoppfølging blant annet gjennom utvikling av normerende produkter og tiltaket Pasientens måledata i digital samhandling for å sikre datadeling mellom kommuner og sykehus.

Samlet sett har Helsedirektoratet bidratt til helsefellesskapenes muligheter for felles planlegging og utvikling av tjenester, gjennom dedikerte nettsider, nasjonale samlinger i nettverket for helsefellesskap - både fysisk og digitalt samt publisere nyhetsbrev.

Gjennom øvrige oppdrag skal Helsedirektoratet identifisere hindringer og beskrive ytterligere tiltak for videreutvikling av helsefelleskapene inkludert å sikre bruker- og pårørendemedvirkning på alle nivåer. Arbeidet med nasjonal helse- og samhandlingsplan (NHSaP) vil gi et viktig rammeverk for felles retning i samhandlingsarbeidet. I tillegg bidrar arbeidet med hjemmelsgrunnlaget for digital samhandling til å legge til rette for trygg og effektiv informasjonsdeling. 

Nøkkeltallstabell, mål 5 

_{*per 2.tertial} 

_{**andel i stedet for antall for å relatere reinnleggelser til aktivitetsnivået.} 

Omtale av nøkkeltall 

Reinnleggelser 

Andel reinnleggelser beregnes for tjenesteområdene i psykisk helsevern og TSB. Andel reinnleggelser i psykisk helsevern er tilnærmet lik for barn/unge og voksne med et nivå på cirka 16 prosent i både 2023 og 2024. For spesialisert rusbehandling var tilsvarende tall syv prosent i 2023 og åtte prosent i 2024. Tall for 2025 er ikke klare.

Utskrivningsklare pasienter 

Omfanget av liggedøgn i somatisk spesialisthelsetjeneste etter ferdigbehandling (UKP-overliggerdøgn) ble redusert fra drøyt 78 500 døgn i 2023 til om lag 71 000 døgn i 2024. Tilsvarende tall for psykisk helsevern/TSB var en økning fra nær 20 000 døgn i 2023 til om lag 22 500 døgn i 2024. Dette er tall basert på regnskapsførte inntekter i helseforetak/sykehus for utskrivningsklare pasienter. Kilde: Samdata. Tall for 2025 vil foreligge senere på våren 2026.