Helfo

Helfo sitt samfunnsoppdrag er å ivareta brukernes rettigheter og yte profesjonell service til behandlere og innbyggere gjennom veiledning og informasjon om helsetjenesten. Virksom­heten skal forvalte rettigheter gitt gjennom bl.a. folketrygdlovens kapittel 5 (stønad ved helse­tjenester), bidra til god etterlevelse og at pasientrettigheter oppfylles.

Helfo forvalter et stønadsbudsjett på 49 mrd. kr som omfatter refusjon til helseaktører for behandling, refusjon for pasienters fritak fra egenandeler og refusjon for bruk av legemidler og medisinsk forbruksmateriell.

Utvikling og omstilling i 2024

Utviklingen av bedre og mer digitaliserte tjenester til brukerne fortsetter. De aller fleste brukerne får løst sine behov gjennom nett, automatiserte tjenester og selvbetjeningsløsninger. Antall besøk på Helfo sine sider på Helsenorge økte med 16,5 prosent i 2024. Det er en fortsettelse av veksten i 2023. Tilgjengeligheten for brukerne har også økt gjennom innføringen av manuell chat og chatbot. Stadig flere fagområder etableres i chatbot. Selvbetjeningsgraden for fastlege­bytte og europeisk helsetrygdkort har økt.

På legemiddelområdet fortsetter tilrettelegging av økt automatisering av søknadsbehandlingen av forhåndstilsagn. I 2024 ble 89 prosent (237 700 saker) av søknadene behandlet automatisk. Det betyr at et stort antall brukere får vedtak og tilgang på legemidler i apotek i løpet av 1 dag. Automatiserte løsninger bidrar til likere kvalitet og likebehandling i forvaltningen av stønadsområdene.

Helsedirektoratet og Helfo har utarbeidet en strategi for økt etterlevelse og mer korrekte refusjonskrav. Visjonen er "riktig første gang". Arbeidet har gitt økt innsikt i risiko og hvorfor det gjøres feil. Tiltak utvikles for å gi bedre veiledning og tilrettelegging for helseaktørene med mål om økt etterlevelse.

Helfo sitt samfunnsoppdrag innebærer forvaltning av store verdier og personsensitive data. De siste årene er det gjennomført viktig forbedringsarbeid som har gitt økt personvern og informasjonssikkerhet i tekniske systemer og arbeidsprosesser. I 2024 er det spesielt arbeidet med tiltak for å redusere risiko for innsidetrusler.

Ved utgangen av 2024 hadde Helfo 415 avtalte årsverk, en reduksjon på 11 årsverk fra 2023. Regnskapet viser et mindreforbruk på 1,6 prosent. Ny direktør for Helfo startet i jobben 1. februar 2024. I del III under "Helseaktører og innbyggere får ytelse til rett tid" framstilles supplerende indikatorer for Helfo.

Måloppnåelse i 2024

Helsedirektoratet vurdering er at Helfo har levert god måloppnåelse i 2024. Gjennomgangen av tjeneste­områdene viser at innbyggerne og helseaktørene i all hovedsak får oppfylt sine rettigheter og behov til rett tid og med god kvalitet. Målinger viser også meget høy brukertilfredshet med Helfo sine tjenester. På enkelte tjenesteområder er det noe manglende måloppfyllelse.

Tjenesteområde servicetjenester

Servicetjenester består av informasjon og veiledning på telefon, nett og øvrige kanaler, selvbetjenings­løsninger (bytte av fastlege, europeisk helsetrygdkort m.m.), frikort (helsetjenester) og pasientformidling ved fristbrudd.

Besøkstallene for Helsenorge økte kraftig under pandemien og avtok noe de påfølgende årene. I 2024 er besøkstallene igjen økende og Helsenorge hadde gjennomsnittlig 10,8 millioner besøk per måned, en økning på nær 18 prosent fra året før. 

Noe redusert tilgjengelighet, men fortsatt høy brukertilfredshet for informasjons- og veiledningstjenester på telefon

I 2024 mottok Helfo i alt 329 900 telefonhenvendelser. Det er en nedgang på 5 prosent fra 2023. Nedgang i antall henvendelser de siste årene skyldes at stadig flere finner svar på sine helserelaterte spørsmål via digitale kanaler. I 2024 foregikk 98 prosent av Helfos brukermøter innenfor servicetjenester digitalt. Brukere som velger å ringe har ofte sammensatte problemstillinger på tvers av flere fagområder og/eller mottar tidkrevende veiledning og opplæring for selv å kunne finne frem på nett. 50 prosent av henvendelsene ble besvart innen en ventetid på 240 sekunder (4 minutter). Resultatene fra 2023 viste at 60 prosent ble besvart innen 150 sekunder. Gjennomsnittlig ventetid har i samme periode økt fra 4,5 til 7,5 minutter. Tilgjengelig­heten er følgelig merkbart redusert i 2024. Til tross for lengre ventetider i 2024 er brukerne meget godt fornøyd. I 2024 svarte 90,4 prosent at de er godt fornøyde eller svært godt fornøyde med informasjons/veilednings­tjenesten.

Helsedirektoratets vurdering er at Helfo har levert en profesjonell informasjons- og veiledningstjeneste med god kvalitet også i 2024. Samtidig må ventetiden gis oppmerksomhet slik at tilgjengeligheten opprettholdes for de brukerne som ikke er digitale og er avhengig av telefon som kanal for informasjon og veiledning.

Chat – en kanal i utvikling, etterspurt av brukerne og med høy løsningsgrad

Helfo introduserte chat som kanal under pandemien i 2021 for å svare opp brukernes forventninger om tilgjengelighet. Chatbot'en håndterte i 2024 i alt 194 000 samtaler med en løsningsgrad på 97 prosent. I årene fremover vil brukerne få tilgjengeliggjort chatbot for stadig flere tjenesteområder.

Reduksjon i antall meldte fristbrudd til Helfo og en bedring av saksbehandlingstid

I 2024 ble det varslet 34 037 fristbrudd til Helfo. Det er en nedgang på vel 20 prosent fra 2023. Reduksjonen i antall fristbrudd er klart størst i 3.tertial 2024 (61 prosent), mens nedgangen i 1. og 2.tertial er henholdsvis 3 prosent og 21 prosent. Helfo har i 2024 formidlet 11 397 pasienter til fristbruddsleverandører (33 prosent). Det er en nedgang fra året før (38 prosent formidlet). Helfo sender SMS og brev om muligheten for alternativt behandlingstilbud. 57 prosent av pasientene har ikke besvart SMS/brev fra Helfo. Helfo registrerer samtidig en gradvis økning i re-åpnede saker. 96 prosent av pasientene var fornøyde med samtalene med Helfo i forbindelse med fristbrudd. Gjennomsnittlig saksbehandlingstid var 8,3 virkedager, mens kravet er 6 virkedager. 75 prosent av sakene ble behandlet innen 10 virkedager mot 61 prosent i 2023.

Oppstartsmøter og videre oppfølging er gjennomført med samtlige leverandører, men Helfo har høsten 2024 meldt overskridelse av verdigrenser i flere av de inngåtte rammeavtalene. Det er igangsatt tiltak i form av ny utlysning av rammeavtaler, samt plan for inngåelse av midlertidige avtaler.

Helsedirektoratets vurdering er at Helfo har ivaretatt de formidlede fristbruddpasientene på en god måte i 2024. Det er imidlertid klart uheldig at rammeavtaler er overskredet. Avviket følges tett opp av direktoratet. Helsedirektoratet har også vurdert at det er behov for å styrke leverandøroppfølgingen og sikre bedre transparens omkring kostnader og behandlingsaktivitet, noe som er fulgt opp gjennom styringsdokumentene til Helfo for 2025.

Tjenesteområde behandlingsrefusjon

Behandlingsrefusjon omfatter refusjon av utgifter til undersøkelse og behandling hos helseaktører (leger, fysioterapeuter, tannleger, psykologer, laboratorie- og røntgentjenester, logopeder m.fl.), forhåndstilsagn for planlagt behandling i et annet EØS-land og refusjon av utgifter ved nødvendig helsehjelp i utlandet.

God tilgjengelighet og høy brukertilfredshet blant helseaktørene

Helfo.no er plattformen for helseaktørene. Besøkstallene på helfo.no i 2024 var på 1,5 millioner og innebærer en nedgang på 17,5 prosent de to siste årene. Nedgangen skyldes i hovedsak færre feilbesøk fra innbyggere. 

Helfos veiledningstjeneste for helseaktørene har i 2024 besvart 62 prosent av telefonhenvendelsene innen 120 sekunder, noe som innebærer måloppnåelse (resultatkravet er 60 prosent). Tilsvarende resultatoppnåelse i 2023 var 68 prosent. Hele 93 prosent av helseaktørene var fornøyd med veilednings­tjenestene. Tilsvarende var 90 prosent av helseaktørene fornøyd med Helfo sin håndtering av henvendelser på epost (86 prosent i 2023).

Helsedirektoratet vil fremheve at Helfo har god tilgjengelighet for veiledningstjenesten og oppnår en meget høy brukertilfredshet blant helseaktørene.

God måloppnåelse på behandling av søknader og refusjonskrav for helsehjelp i utlandet

Antall søknader på utlandsområdet økte betydelig etter pandemien, men hadde i 2023 en nedgang på 9 prosent. I 2024 er det igjen en økning av inngang søknader (6 prosent). Søknader om rettighetsdokumenter utland økte med 18 prosent i både 2022 og 2023, mens tallene for 2024 viser en reduksjon på 8 prosent. Helfo har overholdt saksbehandlingsfristene for utlands­området. Per utgangen av 2024 ble 62 prosent av søknadene sendt digitalt, mens målet var 75 prosent. Resultat oppnådd i 2024 innebærer er en økning fra 2023 hvor andelen var 53 prosent. Det ble utstedt 651 623 europeiske helsetrygdkort i 2024.

Helsedirektoratet er godt fornøyd med god tilgjengelighet for brukerne på utlandsområdet. Det arbeides videre med å øke andel digitale innsendinger av søknader.

Oppfyllelse av krav om saksbehandlingstid på tannhelseområdet

Saksbehandlings­tid på tannhelseområdet anses også som tilfredsstillende. I 2024 ble 98 prosent av alle saker behandlet innen 8 uker (ytre grense på fagområdet).

Tjenesteområde legemidler/medisinsk forbruksmateriell

Legemidler og medisinsk forbruksmateriell inkluderer bidrag til spesielle formål, refusjon av utgifter til forhånds­godkjente legemidler, refusjon av utgifter til legemidler etter individuell refusjon, samt produkt- og prislistene (produkter på blå resept).

Høy automatiseringsgrad og god tilgjengelighet på legemiddelområdet

Saksmengden på legemiddelområdet har normalt økt for hvert år. Helfo mottok 113 prosent flere saker i 2024 enn i 2018. Innføring av automatisert saksbehandling, prosess- og kompetanseforbedring, samt aktiv prioriter­ing og styring har gjort det mulig å håndtere veksten samtidig som antall årsverk på området er betydelig redusert. I 2023 var det for første gang en nedgang i antall saker (7,7 prosent). I 2024 økte imidlertid antall saker med 71 500 hvorav 58 000 skyldtes at legemiddelet Ozempic ble flyttet fra forhåndsgodkjent til indivi­duell refusjon. Gode forberedelser før endringen innebar at nær alle Ozempic-sakene ble behandlet gjennom den automatiserte saksbehandlingsløsningen for blåresept og auto­matiserings­graden økte fra 83 til 89 prosent i 2024. Det forventes at denne vil synke til et mer normalt og varig nivå i 2025 på anslagsvis 83-85 prosent.

De resterende sakene som behandles manuelt er til dels komplekse saker. Saksbehandlingsfristen på 8 uker er overholdt i 88 prosent av de manuelle sakene. Gjennomsnittlig saksbehandlingstid er 28,5 dager. Halvparten av sakene ble behandlet innen 18 dager og 75 prosent innen 45 dager. Helfo har overholdt saksbehandlingsfrist i bidrags-, yrkesskade- og refusjonskrav i 98 prosent av sakene. Ytre grense for saksbehandlingstid er 8 uker.

Helsedirektoratet er veldig godt fornøyd med automatiseringsgraden som er oppnådd og som innebærer at det store flertallet av brukere får et veldig raskt svar på sine søknader. Helfo har i 2024, og i likhet med 2023, veldig god måloppnåelse på legemiddel­området. Tett samarbeid mellom direktoratet og Helfo og et omfattende vedlikehold av regelverket i blåreseptløsningen har gitt gode resultater. Utvikling i saksinngang, og endringen omkring legemiddelet Ozempic i 2024, viser at arbeidet med økt automatisering har vært helt avgjørende for gode tjenester til brukerne. Fagområdet er stort og omfattende og med et regelverk i stadig endring som har direkte effekt for saksinngang. Tjenesteproduksjonen er følgelig sårbar og avhengig av god styring.

Behandling av klagesaker

Det var i alt 2 834 klagesaker i 2024. Helfo behandlet innen frist 71 prosent av klagesakene på legemiddel­området, 78 prosent av klagesakene om dekning av utgifter til behandling i utlandet, 97 prosent av klagesakene om rettighetsdokumenter og 61 prosent av klagesakene i etterkontrollprosessen.

Med økte volumer er klagesaksbehandling i første instans blitt noe nedprioritert og måloppnåelsen er noe mangelfull. Omgjøringer av vedtak skyldes i stor grad at klager fremsetter ny informasjon. Resultatene fra klagesaksbehandling i andre instans (Helseklage) viser at opprinnelig vedtak opprettholdes i de aller fleste saker (94,2 prosent i 2023) og at kvaliteten i Helfo sin saksbehandling er god.

Om Helfo sitt arbeid med etterkontroll og økt etterlevelse

Helfo utbetalte 49 mrd. kr i stønad til behandling og legemidler i 2024. Alle regninger som sendes inn elektronisk gjennomgår avanserte automatiserte kontroller. Helsedirektoratet og Helfo arbeider kontinuerlig med både forebyggende tiltak og forbedret kontroll. Helfo vektlegger en kunnskapsbasert virkemiddelbruk, jobber system­atisk og har fokus på effektvurderinger.

Kontinuerlig utvikling av etterlevelsesarbeidet

Gjennom Strategi for etterlevelse (2022-2025) og økt kunnskap om helseaktørenes behov, skal rammebetingelser, arbeidsprosesser og tjenesteutvikling tilpasses slik at det blir enklere å gjøre rett, og at svindel og misbruk oppdages. Det er i 2024 gjennomført flere aktiviteter. I Helfo har et prosjekt for brukermedvirkning gitt økt innsikt i legenes etterlevelse og kanalvalg, samt nyttig erfaring i praktisk og konkret metodikk for brukermedvirkning. Helfo har også bedret den interne samhandlingen i etterlevelsesarbeidet. Avdeling helse­refusjon og Helfo har i et felles prosjekt undersøkt mulighetene for å utnytte KUHR-data bedre til overvåking og kontroll av takstbruk og refusjons­krav. Det fire-årige forsk­nings­prosjektet Lærende kontroll i Helfo ble avsluttet i 2024. Prosjektet har gitt økt innsikt i hvorfor det gjøres feil og erfaring og kunnskap om effektive virkemidler. Videre har Helfo i 2023 og 2024 gjennomført brukerundersøkelser blant helseaktørene som har gitt verdifull kunn­skap. Undersøkelsene viser at helseaktørene har tillit til Helfo sin forvaltning av stønadsordningene, men også at det er forbedringsområder. Resultatene benyttes aktiv inn i det videre arbeidet med etterlevelse.

Samlet sett har det vært stor aktivitet innenfor rammene av Strategi etterlevelse i 2024. Det er oppnådd økt kunnskap om helseaktørenes behov, tiltak med formål om økt etterlevelse er gjennomført og flere forslag til fremtidige tiltak foreligger. I det videre blir det viktig å legge til rette for varige effekter av igangsatte tiltak.

Flere helseaktører med høy risiko for alvorlige feil utsettes for etterkontroll

Helfo foretar risikobasert utvalg til etterkontroller og avdekker feilutbetalinger i nær alle saker som tas ut til kontroll. Riksrevisjonen gjennomførte en revisjon av etterkontroll i 2022 og påpekte at mange helse­aktører med høy risiko ikke etterkontrolleres, og at dette var sterkt kritikkverdig. Området etterkontroll ble i 2023 og 2024 styrket med flere årsverk

Helfo gikk i 2024 til anmeldelse av 5 helseaktører (12 anmeldelser i 2023) og 31 helseaktører ble fratatt retten til å praktisere for trygdens regning (24 helseaktører i 2023). Det ble tilbakekrevd 209 mill. kroner. Gjennom automatisert og manuell kontroll av regninger er det avvist krav på om lag 1,3 mrd. kroner. I 2024 hadde Helfo 113 helseaktører som var i et aktivt kontrollforløp. Sammenlignet med resultater i 2021 så har Helfo i 2024 økt antall saker med alvorlig virkemiddelbruk med 39 prosent. Det er satt resultatmål for 2025 som innebærer ytterligere økning i aktivitet. Helsedirektoratet har innført opplevd oppdagelsesrisiko som styringsparameter. Helfos undersøkelse i 2023 viser at 65 prosent av helseaktørene var enig i følgende påstand: "Helfo oppdager aktører som bevisst utnytter systemet." Resultatet var i 2024 økt til 69 prosent.

Helsedirektoratet ser at etterkontrollsakene er ressurskrevende og økt ressursinnsats vil bidra, men kan ikke alene løse utfordringene. Det er også viktig å arbeide forebyggende og kontinuerlig følge opp helseaktørene for på den måten å bidra til at risiko for feil og forsøk på svindel og misbruk reduseres.

Manglende måloppnåelse for saksbehandlingstid - tap av retten til å praktisere for trygdens regning

Opprinnelige saksbehandlingsfrister ble i 2022 justert for tilbakekreving (8 måneder) og for tap av retten (12 måneder). Opprinnelige frister ble ansett som lite realistiske, samt utfordrende med hensyn til rettssikkerheten til helseaktørene. Gjeldende krav er at 80 prosent av sakene skal ligge innenfor frist. Helfo er i 2024 nær opp til målet for tilbakekrevingssaker og klagesaker, men krav til saksbehandlingstid oppnås kun i 29 prosent av sakene om tap av retten, en reduksjon fra 50 prosent i 2023. En årsak er manglende tilgang til datavarehus for Helfo i en periode i 2024. Forholdet er utbedret og utviklingen av saksbehandlingstid vil bli fulgt opp i 2025. Helsedirektoratet er også kjent med at Helfo over tid har jobbet med prosessforbedring, kompetanseutvikling, regelverk og digitale løsninger, samt organisering og arbeidsformer. Samtidig er omfattende forbedringer, avhengig av bedre og mer tilpassede saksbehandlingsverktøy.

Styring og kontroll i virksomheten

Helfos ledelsessystem for kvalitet, arbeidsmiljø og risiko utgjør rammeverket for virksomhetsstyringen. Det har i 2024 vært fokus på bevisstgjøring omkring avvik og avvikshåndtering i organisasjonen og et nytt avvikssystem for HMS/arbeidsmiljø, personvern og informasjonssikkerhet er tatt i bruk. Med bakgrunn i etablert kompe­tanse­strategi har Helfo i 2024 arbeidet med å bygge et opplæringsprogram for ledere og medarbeidere.

Det er gjort forbedringsarbeider innen informasjonssikkerhet og det er påbegynt en omfattende gjennomgang av roller og tilganger med formål å redusere risiko for innsidetrusler. Helfo har i 2024 utarbeidet en ny overordnet beredskapsplan og en ny kontinuitetsplan, samt gjennomført beredskapsøvelser.

Helsedirektoratets vurdering er at Helfo legger stor vekt på å utvikle og forbedre organisasjonens virksomhets­styring og internkontroll. Helsedirektoratets vurdering er at Helfo har en aktiv risikostyring med fortløpende vurdering og iverksettelse av tiltak.