Helseaktører og innbyggere får rett ytelse til rett tid

Status og utvikling på målområdet

Tjenestene til både helseaktører og innbyggere ytes i all hovedsak i tråd med fastsatte resultatmål. Helfo har en god måloppnåelse og det har vært en positiv utvikling siste år. Stadig flere automatiserte tjenester innebærer kort ventetid for brukerne. I 2024 ble 89 prosent av legemiddel­søknadene behandlet automatisk (84 prosent i 2023). Brukertilfredsheten med Helfos tjenester er generelt sett høy og har økt i 2024. Over 90 % av innbyggerne og helseaktørene var fornøyd med telefon- og e-posttjenester, til tross for noe økning i svartid for innbyggerne på telefon. Helfo har også fortsatt utviklingen av chatbot, en kanal for informasjon som er etterspurt fra brukerne. Refusjonskrav kontrolleres og utbetales uten opphold. Utviklingen er at dette i stadig større grad skjer innenfor en digitalisert og automatisert kontekst. Bedre tjenester gjennom økt digitalisering av området er et overordnet mål. Det krever en klar strategi, finansiering og prioritering av arbeidet over tid. Det vises til arbeidet med Digitaliseringsløftet. 

Det er gitt prioritet til arbeidet med økt etterlevelse de siste årene. Det er et langsiktig arbeid, berører hele forvaltningsprosessen og krever god samhandling mellom direktoratet og Helfo. Det har vært viktig med en felles strategi og tilhørende aktiviteter og prosjekter har resultert i økt kunnskap og innsikt i hvilke feil som gjøres og hvorfor, samt ønsker og behov fra helseaktørene i sin kontakt med Helfo om oppgjør. Det er gjennomført brukerundersøkelser blant helseaktørene de to siste årene som viser at disse har tillit til Helfos forvaltning av oppgjørsordningene, men også at det er klare forbedrings­områder. Videre utvikling av oppgjørsløsningene må skje i tett samarbeid med helse­aktørene slik at økt etterlevelse oppnås gjennom å gjøre ordningene enklere for brukerne. Se også Etatstyrers vurdering av underliggende etater

Styringsindikatorer

Styringsparameter 1: Andel skriftlige svar via chat (%)

Løsningsgrad i Chatbot: 97,6 % (prestasjonsmål 90 %)

Styringsparameter 2: Andel telefonsamtaler besvart (%) innen prestasjonsmålet for det enkelte år (min)

Innbyggere

Andel telefonsamtaler Veiledning Helsenorge besvart innen frist (4 min): 50,2 % (prestasjonsmål 60,0 %)

Helseaktører

Andel telefonsamtaler besvart innen frist (2 min): 62 % (prestasjonsmål 60 %)

Styringsparameter 3: Andel telefonsamtaler besvart (%)

Innbyggere

Andel telefonsamtaler besvart Veiledning Helsenorge: 80,0 % (prestasjonsmål 85 %)

Helseaktører

Andel telefonsamtaler besvart: 86 % (prestasjonsmål 83 %)

Styringsparameter 4: Antall alvorlige virkemidler (tilbakekreving over 200 000 kr, vedtak om tap av rette og anmeldelse) benyttet i løpet av året.

Antall tilbakekrevinger over 200 000 kroner: 42

Antall vedtak om tap av retten: 31

Antall anmeldelser: 5

Til sammen: 78 (prestasjonsmål 80)

Styringsparameter 5: Andel etterkontrollsaker hvor det er benyttet alvorlige virkemidler (%).

93,9 % (prestasjonsmål 80 %)

Styringsparameter 6: Saksbehandlingstid i Helfo

Legemidler mv., bidrag og tannhelse

88,8 % av søknader om forhåndstilsagn legemidler mv. (blåresept) ble i 2024 gitt en automatisert saksbehandling. Av en samlet inngang på nær 233 500 søknader så ble 207 350 søknader behandlet automatisk og pasient/lege fikk umiddelbart svar.

Gjennomsnittlig saksbehandlingstid for manuelt behandlede legemiddelsaker (forhåndstilsagn) – i alt 26 150 saker – var i 2024 på 28,5 dager. 25 % av sakene ble behandlet innen 6 dager, 50 % av sakene ble behandlet innen 18 dager og 75 % prosent innen 45 dager. 87,9 % av sakene ble behandlet innen ytre grense på 8 uker.

Alt i alt for automatisk og manuelt behandlede saker ble 98,8 % behandlet innen frist på 8 uker. 

For individuelle søknader innen bidrag, yrkesskade og refusjonskrav så er 97,8 % håndtert innenfor fristen av 8 uker. Tilsvarende for tannhelse er 96 %.

Utlandsområdet

Andel søknad om forhåndstilsagn EØS behandlet innen frist på 4 uker: 92,3 %

Andel søknad om refusjon EØS behandlet innen frist på 12 uker: 95,1 %

Andel søknad om refusjon utenfor EØS behandlet innen frist på 12 uker: 97,8 %

Andel hasteblanketter behandlet innen fristen 1 dag: 94,8 %

Andel refusjonskrav planlagt behandling S2 mm. behandlet innen frist på 4 uker: 85,7 %

Andel rettighetsdokumenter S1 behandlet innen frist på 4 uker: 96,2 %

Øvrige områder

Fristbrudd: Gjennomsnittlig saksbehandlingstid – 8,3 dager (prestasjonsmål 6,0 dager)
Frikort: Gjennomsnittlig ventetid 8,6 dager (9,0 dager i 2023)

Styringsparameter 7: Andel fornøyde brukere (%) hentet fra gjennomførte brukerundersøkelser

Veiledningstjenesten på telefon for privatpersoner: 90,4 % (prestasjonsmål 85 %)

Veiledningstjeneste på telefon for helseaktører: 93,3 % (prestasjonsmål 85 %) 

Veiledningstjeneste på epost for helseaktører: 90,3 % (prestasjonsmål 80 %)

Andel kommuner som er fornøyd med Helfos forvaltning av fastlegeordningen: 86 % (prestasjonsmål 75 %)

Andel fornøyde fristbruddpasienter (gjelder samtaler Helfo har hatt med pasientene): 96,0 % (prestasjonsmål: 90 %)

Nøkkeltall 1: Antall helseaktører som er gjenstand for alvorlig virkemiddelbruk, antall spesifisert for det enkelte virkemiddel (vedtak om tilbakekreving over 200 000 kr, tap av rett og anmeldelse)

Antall helseaktører med ett eller flere alvorlige virkemidler: 64
(Det vises til styringsparameter antall alvorlige virkemidler for spesifisering for det enkelte virkemiddel)

Nøkkeltall 2: Antall helseaktører som er gjenstand for etterkontroll

Til sammen 113 helseaktører er i et aktivt kontrollforløp (planleggingsfase i Helfo og klagesaksfasen er ikke inkludert)

Nøkkeltall 3: Antall helseaktører som har fått varsel om tilbakebetaling

Antall tilbakekrevinger: 42

Nøkkeltall 4: Antall helseaktører som har fått veiledning i takstbruk, tilbakemelding om avvik i takstprofil, spørsmål om takstbruk etc

Antall helseaktører som har fått melding om at takstprofilen avviker vesentlig fra normen/gjennomsnittet: 984 helseaktører

Antall mottakere av generelle informasjonstiltak (for å påvirke etterlevelse): 163 595 mottakere totalt (en helseaktør kan være mottakere for flere informasjonstiltak, og antallet man har nådd frem til vil derfor være lavere).

Antall målrettede informasjonstiltak: 15

Antall helseaktører som har deltatt på kurs i regi av Helfo om refusjonsordningen: 3 975 helseaktører

Antall besvarte samtaler helseaktører: 31 228 (vi har ikke data på hvor mange henvendelser som angår takst og regelverk)

Antal henvendelser på e-post besvart: 4 913 (vi har ikke data på hvor mange henvendelser som angår takst og regelverk)

Nøkkeltall 5: Automatiseringsgrad for de ulike tjenesteområdene

Automatiseringsgrad – forhåndstilsagn legemidler mv.: 88,8 % (prestasjonsmål: 83,0 %)

Digitalt kanalvalg ved fastlegebytte: 95,7 % (prestasjonsmål: 95,0 %)

Andel bestillinger av europeisk helsetrygdkort via selvbetjeningsløsninger: 97,4 % (prestasjonsmål 97,0 %)

Løsningsgrad i chatbot: 97,6 % (prestasjonsmål: 90 %)

Nøkkeltall 6: Tilbakekrevd beløp

Tilbakekrevd beløp i 2024: 209,1 mill. kroner (herunder 200,4 mill. kroner i etterkontroll og 8,7 mill. kroner gjennom løpende behandling av oppgjør)

Refusjonskrav på 1,2 mrd. kroner er avvist eller avkortet gjennom automatisert kontroll i regelmotor for KUHR (kontroll og utbetaling av helserefusjoner) og eResept Oppgjør.

Sentrale aktiviteter i direktoratet

Sentrale aktiviteter i direktoratet for å sikre god måloppnåelse er blant annet diverse utredninger av ulike sider av finansieringsordningene på helserefusjonsområdet, kontinuerlig regelverksutvikling, nye tiltak eller endrede forutsetninger for fagområdene. I 2024 har direktoratet arbeidet med flere utredningsoppdrag fra departementet som berører finansierings­ordningen for allmennlege og problemstillinger på fristbruddområdet. Videre er det jobbet både med løpende avklaring og tydelig­gjøring av regelverk og videreutvikling av rundskriv på helserefusjonsområdet.

Helserefusjonsområdet har mange digitaliserte tjenester. Direktoratet har i 2024 arbeidet med flere digitaliseringsoppgaver hvis siktemål har vært å videreutvikle automatisering av tjenester og bedre brukerorienteringen. Eksempler på de viktigste tiltakene går frem av listen oppført under avsnittet om vurderingskriteriet om brukerorientering og digitalisering.

Direktoratet og Helfo har sammen arbeidet videre med tiltak og aktiviteter innenfor rammen av Strategi økt etterlevelse. Det vises til beskrivelse i avsnittet om vurderingskriteriet om god etterlevelse.

Måloppnåelse

Styringsparameterne viser at Helfo har god måloppnåelse i 2024 og ivaretar rettighetene til brukerne, samt sikrer raske og effektive oppgjør til helseaktørene. Det gis god informasjon og veiledning, jf. brukerundersøkelsene som viser stor tilfredshet med Helfos sine tjenester på telefon og mail. Det er imidlertid redusert tilgjengelighet for veiledningstjenesten til innbyggerne i form av lengre ventetider. Selvbetjeningsgraden er høy for selvbetjeningsløsningene europeisk helsetrygdkort og fastlegebytte. Chatbot utviklet for flere tjenester gir raske svar til brukerne gjennom foretrukket kanal. I 2024 håndterte chatbot 194 000 samtaler og med en løsningsgrad på 97 %.

Det er manglende måloppnåelse for saksbehandlingstider på fristbruddområdet og for etterkontroll­saker. Etter en langvarig økning av fristbrudd-henvendelser til Helfo, er antall fristbrudd i 2024 noe redusert. Manglende måloppnåelse for etterkontrollsaker skyldes blant annet at ivaretakelse av helseaktørenes rettsvern bidrar til at gjennomføring av sakene tar lengre tid.

Styrkingen av Helfos etterkontroll har gitt effekt i 2024 hvor 113 helseaktører har vært i et aktivt kontrollforløp. Helfo har økt antall saker med alvorlig virkemiddelbruk (tilbakekreving over 200 000 kroner, tap av retten eller anmeldelse) med 38 % sammenlignet med 2021. Helfos undersøkelse i 2023 viser at 65 % av helseaktørene var enig i følgende påstand: "Helfo oppdager aktører som bevisst utnytter systemet." Resultatet var i 2024 økt til 69 %. 

Arbeidet med økt etterlevelse er samtidig langsiktig og krevende. Risikobasert etterkontroll må balanseres opp mot informasjon, veiledning og løpende oppfølging av helseaktørene, samt forenkling og tydeliggjøring av regelverk. Avanserte regelmotorer og omfattende analyseverktøy har økt mulighetene for å avdekke feil og misbruk. Selv om helseaktørene ønsker å gjøre rett, og det informeres om regelverk og innrettes kontroller for å avdekke feil, så er det fortsatt utfordrende å sikre riktig takstbruk/rett ytelse for alle oppgjør.

Vurderingskriterie 1: Brukerorientering og digitalisering av tjenestene

Helfo har i 2024 videreutviklet virksomhetens kompetanse og metodikk innen systematisk brukermedvirkning. Metodikk er prøvd ut overfor allmennleger i en pilot med formål om økt kunnskap om legenes ønsker og behov i forbindelse med takster og refusjonskrav. Kunnskapen om bruker­orientering er økt og prosjektet har utarbeidet forslag til hvordan Helfo kan bli mer brukerrettet.

Det er i 2024 gjennomført og videreført flere aktiviteter som støtter opp under målet om økt brukerorientering gjennom digitalisering av tjenestene, herunder:

• Chatbot i Helfo brukes for stadig flere områder, og i 2024 er det etablert et prosjekt i samarbeid med pasientreiser som ønsker å ta i bruk Helfos chatbot
• Automatisert saksbehandling for e-resept er i kontinuerlig videreutvikling og har i 2024 oppnådd en automatiseringsgrad for forhåndstilsagn for legemidler på 89 %
• Løsningen Praksisinfo har i 2024 gjort registrering enklere for helseaktørene, redusert antall telefonhenvendelser til Helfo og bidratt til mer korrekt informasjon 
• Det er gjort tilpasning og videreutvikling i FRIDA (systemstøtte for fristbruddordningen) for å legge bedre til rette for en effektiv dialog med fristbruddpasientene
• Kontinuerlig arbeid med forenkling og digital publisering av rundskriv

Vurderingskriterie 2: Helfo og Helsedirektoratets innsats for å bidra til god etterlevelse av refusjonsregelverket

I 2024 er arbeidet med tiltak innenfor Strategi etterlevelse videreført. Helfo har i 2024 implementert endringer som øker samhandlingen på tvers av styringslinjene for å bedre utnytte felles innsikt og kompetanse i risikovurderinger og etterlevelsesarbeid. Det er blant annet opprettet en etterlevelses­portal hvor medarbeidere på tvers i organisasjonen og forvaltningskjeden registrerer opplevd risiko. Informasjonen følges opp systematisk og behov for risikoreduserende tiltak vurderes. 

Helsedirektoratet har i 2024 arbeidet med utvikling av rundskriv til folketrygdlovens kapittel 5-4 Legehjelp. Rundskrivet vil tydeliggjøre riktig bruk av takster og gjøre det enklere for legene å etablere rettmessige refusjonskrav. Videre har direktoratet i samarbeid med Helfo gjennomført et prosjekt for videreutvikling av KUHR (kontroll og utbetaling av helserefusjoner). Hensikten er å bedre overvåke utviklingen i refusjonskrav ved hjelp av løpende analyse og systematiske varsler ut til helseaktører med avvikende refusjonsprofil og risiko for feil. Tiltaket testes ut i piloter for å få økt kunnskap om merarbeid i Helfo, respons fra helseaktørene og effekt i form av mer korrekte refusjonskrav. 

Helfo gjennomførte en brukerundersøkelse blant helseaktørene i både 2023 og 2024. Resultatene fra undersøkelsen er analysert og brukes i arbeidet med etterlevelse.