Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

Sammendrag

I Helsedirektoratets rapport om fristbruddordningen av 2023 fremgår det at det er utilstrekkelig kontroll med kostnadene i ordningen og kvaliteten på tjenestene som ytes. I tillegg ble det vist at sykehusene har lite informasjon om hva de betaler for, og at fristbruddleverandørene ikke rapporterer til NPR i tilstrekkelig grad. På denne bakgrunn har departementet gitt Helsedirektoratet et nytt oppdrag, der hovedformålet er å adressere flere av de utfordringene som ble pekt på i fjorårets rapport. Oppdraget er delt inn i fem underoppdrag som hver for seg adresserer utfordringene.

Departementet har bedt Helsedirektoratet om å vurdere endringer som kan virke både på kort og på noe lengre sikt, og om å foreslå endringer i lov og forskrift dersom relevant, men avgrenset slik at pasientenes rettigheter ikke endres.

I det følgende redegjør Helsedirektoratet for de foretatte vurderingene. Som det vil fremgå, er det gjensidige avhengigheter mellom flere av temaene, og de må derfor vurderes i sammenheng.

Deloppdrag 1: Bedre utnyttelse av handlingsrommet innen dagens regelverk

Helsedirektoratet er bedt om å vurdere mulighetene til å oppnå bedre utnyttelse av handlingsrommet innenfor rammene av dagens regelverk for å oppnå bedre kontroll med kostnadene og levert tjenesteinnhold. Helsedirektoratet er også bedt om å vurdere en mekanisme for prisregulering, slik at prosedyrer og tilsvarende som ikke er prissatt i avtalene i dag får dette, samt forutsetninger for en implementering. I tillegg er det forutsatt at direktoratet har dialog med RHF-ene for å vurdere om det er elementer i deres avtaler med private leverandører som kan overføres til avtalene Helfo har med fristbruddleverandørene.

Helsedirektoratet har identifisert enkelte tiltak som kan gjennomføres på kort sikt for å oppnå bedre kontroll. Disse tiltakene handler primært om Helfos oppfølging av fristbruddleverandørene, herunder innhold i rapporteringen til Helfo fra fristbruddleverandørene. I forbindelse med inngåelse av nye rammeavtaler kan det også tas inn elementer som vil bidra til noe bedre kontroll. Disse tiltakene handler om en ytterligere tydeliggjøring blant annet av kravene til å følge opp pasientenes behandlingsomfang, kravene til fristbruddleverandørens samhandling med spesialisthelsetjenesten etc. Dette vil ta noe lengre tid, ettersom elementene vil måtte tas inn i nye avtaler.

Samlet sett er Helsedirektoratet av den oppfatning at tiltakene med størst effekt for kontroll med kostnader og levert tjenesteinnhold medfører behov for regelverksendringer, og at det derfor er begrenset hvilke forbedringer som kan gjøres på kort sikt.

Som ledd i vurderingen av hvilket handlingsrom det finnes innen dagens regelverk, har direktoratet vurdert muligheten for å bruke RHF-enes kontrakter som mal, og kommet til at det er mindre aktuelt på grunn av ulike rammebetingelser for Helfos og RHF-enes kontraktsinngåelse. Kontraktene synes på overordnet nivå å adressere de samme temaene, og det rent prosessuelle i anskaffelsene synes også å være relativt like. Også når det gjelder pris, fastsettes disse innenfor begge ordningene på bakgrunn av konkurranser etablert innen rammene av anskaffelsesregelverket. Det er imidlertid Helsedirektoratets oppfatning at Helfos handlingsrom er mer begrenset når det gjelder muligheten til å oppnå bedre kontroll, for eksempel ved at Helfo ikke har samme anledning til å legge klare føringer for tjenesteinnhold og -volum. Helsedirektoratet gir en beskrivelse av innretningen og avgrensningen av ordningen for å synliggjøre at vi mener det er behov for å se nærmere på om rettigheten ved fristbrudd eller fare for fristbrudd bør innrammes på en annen måte.

Helsedirektoratet har i tråd med oppdraget vurdert to metoder for å fastsette priser. Den ene metodikken tilsvarer dagens metodikk hvor det avtales prosedyrepriser, men det legges opp til å avtale priser av et større omfang enn i dag. Helfo anslår at ca. 85 prosent av samlet aktivitet i fristbruddordningen er prissatt per i dag. Ved å prissette flere prosedyrer, vil anslagsvis 95 prosent av aktiviteten kunne bli prissatt. Den andre metodikken bygger på DRG-systemet. De to metodene har ulike styrker og svakheter. Dersom man ser på prissettingsmekanismene isolert, er Helsedirektoratet av den oppfatning at en prissettingsmetodikk som baserer seg på flere avtalte prosedyrepriser er å anbefale. Dette fordi løsningen er godt kjent blant aktørene i ordningen, og fremstår mer transparent, samtidig som den allerede anvendes på fristbruddområdet. En DRG-basert prissettingsmekanisme vil derimot medføre en fundamental endring i måten prisene settes på, og vil ha flere usikkerhetsmomenter knyttet til seg. Helsedirektoratet mener imidlertid at en endelig anbefaling rundt metodikk for prisfastsettelse også må vurderes i lys av muligheten for å anvende metodikken i en oppgjørsløsning, samt hvilke konsekvenser den har for å sikre rapportering til Norsk pasientregister (NPR). Mulige oppgjørsløsninger adresseres i rapportens behandling av deloppdrag 3, og rapporteringen til NPR adresseres i deloppdrag 4. Helsedirektoratet viser imidlertid til at en prissettingsmetodikk basert på flere avtalte prosedyrepriser vil kreve endringer i avtalene mellom Helfo og fristbruddleverandørene, mens en prissettingsmetodikk basert på DRG vil medføre behov for regelverksendringer. Dette omtales i deloppdrag 3 til oppgjørsløsning 1 - 3.

Deloppdrag 2: Tilgang til spesifisert betalingsgrunnlag

Helsedirektoratet er bedt om å vurdere endringer, herunder regelverksendringer, som kan gi transparens for sykehusene med hensyn til å vite hva de betaler fristbruddleverandørene for. Regelverksendringene må ta høyde for at sykehusene får tilgang til spesifisert betalingsgrunnlag uavhengig av om de betaler fristbruddleverandørene direkte eller via Helfo gjennom ev. endret oppgjørsløsning.

Det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion skal dekke behandlingsutgiftene ved fristbrudd, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-2. Sykehusene eller de regionale helseforetakene skal ikke innen rammen av dagens fristbruddordning utøve kontroll med tjenestene som er gitt av fristbruddleverandøren, og vil ikke kunne unnlate å betale fristbruddleverandør for utført helsehjelp. I dag sender fristbruddsleverandøren faktura for utført behandling direkte til sykehuset, uten at sykehuset får informasjon om hvilken behandling som er utført. I fjorårets rapport ble det kartlagt at informasjonen som fremgår av fakturaene HF-ene mottar fra fristbruddleverandørene er begrenset til at FRIDA-saksnummeret oppgis. Det gjør at sykehusene vil kunne identifisere hvilken pasient fakturaen gjelder. Det er per i dag ikke adgang til at fristbruddleverandørene kan utgi helseopplysninger om pasienten for at RHF/HF skal kunne kontrollere betalingskravet ved det økonomiske oppgjøret, som følge av at disse er underlagt taushetsplikt etter helsepersonelloven § 21. 

Helsedirektoratet vurderer at sykehusenes tilgang til spesifisert betalingsgrunnlag er avhengig av behovet, dvs. hva sykehuset skal kunne bruke opplysningene til. Behovet må vurderes i lys av rammene for fristbruddordningen og at Helfo har kontraktsansvaret overfor fristbruddleverandørene. Helsedirektoratet vurderer at behovet vil kunne være begrenset til å sjekke at fakturaen gjelder pasienter som de har videreformidlet til fristbruddordningen, informasjon om hvilken rammeavtale som ligger til grunn, og samt også informasjon om at behandlingen av pasienten er avsluttet hos fristbruddleverandøren.

Dersom det likevel vurderes at det er behov for å gi fristbruddleverandørene adgang til å gi helseopplysninger som er relevant og nødvendig i mer spesifiserte betalingsgrunnlag til RHF-ene, kan dette reguleres ved å innta et unntak fra taushetsplikten i spesialisthelsetjenesteloven § 5-2 tredje ledd. Det bør i så fall også gis en forskriftshjemmel i bestemmelsen. Hvilke opplysninger som er nødvendige, kan fastsettes i en tilhørende forskrift med hjemmel i denne bestemmelsen.

Helsedirektoratet vil imidlertid peke på at en tilrettelegging for at sykehusene skal få tilgang til spesifisert betalingsgrunnlag må bero på en konkret vurdering av hva sykehusene skal kunne anvende informasjonen til. Dersom sykehusene skal anvende informasjonen til å kontrollere berettigelsen av en faktura fra fristbruddleverandøren, vil det kunne medføre at sykehusene "overprøver" vilkårsoppfyllelsen for faktureringen slik vilkårene er satt i Helfos avtaler. Så lenge kontraktsansvaret fortsatt tilligger Helfo, må man motvirke uklare roller mellom Helfo og sykehusene når det gjelder kontroll og sanksjonering.

Deloppdrag 3: Oppgjørsløsning

Helsedirektoratet er bedt om å utrede en oppgjørsløsning som gir bedre kontroll med betalingsstrømmene. Vi er bedt om å se på om Helfo, som er avtalepart med de private, også kan ha oppgjøret med de private. Direktoratet mener det er flere fordeler med oppgjørsløsninger via Helfo. Dette vil gi en kobling mellom prisene og oppgjørene, ved at Helfo er kjent med prisene og vil kunne sikre at leverandører ikke krever betaling i strid med hva som er avtalt. Videre vil oppgjør via Helfo gi en samlet oversikt over hva som er utbetalt til fristbruddleverandørene, og hva som faktureres de enkelte sykehusene.

Vi har i denne rapporten vurdert 5 ulike modeller for oppgjørsløsninger der Helfo får en oppgjørsrolle. De vurderte oppgjørsløsningene er nært knyttet til de vurderte metodene for prissetting, jf. deloppdrag 1. Vi har vurdert tre ulike versjoner av en oppgjørsløsning som baserer seg på DRG-beregnede referansepriser hvor NPR foretar DRG-grupperingen, og en oppgjørsløsning som baserer seg på at det avtales konkrete priser.

  1. Helfo mottar DRG-grunnlaget fra NPR og foretar oppgjør
  2. Helfo mottar DRG-grunnlaget fra NPR og opplysninger fra fristbruddsleverandøren
  3. Helfo mottar krav og DRG-grunnlaget fra fristbruddleverandøren.
  4. Helfo mottar krav fra fristbruddleverandøren. Kravene inneholder informasjon som kan anvendes for god kontroll. Prisene fastsettes i avtale mellom Helfo og fristbruddleverandør
  5. Minimumsløsning der Helfo mottar krav fra fristbruddleverandøren, men kravene inneholder begrenset informasjon som kan anvendes i kontrolløyemed. Prisene fastsettes gjennom avtale mellom Helfo og fristbruddleverandør.

Oppgjørsløsning 1-3 forutsetter bruk av DRG-beregninger fra NPR. Helsedirektoratet vurderer det å bruke av DRG-grunnlaget fra NPR i en konkret individuell oppgjørsløsning, kan forutsette endringer i NPR-forskriften og helseregisterloven. Dette fordi NPR skal behandle opplysninger til såkalte sekundærformål. Vi mener at en oppgjørsmodell som Helfo skal forvalte bør reguleres til pasientjournalloven, fordi denne behandlingen av opplysninger kan anses som et såkalt primærformål, dvs. Behandling av opplysninger for administrasjon av helsehjelpen til den enkelte pasient. Dette er nærmere beskrevet under hver enkelt modell.  

Helsedirektoratet er av den oppfatning at oppgjørsløsning i modell 4 der fristbruddleverandøren fakturerer Helfo for avtalte priser, fremstår som den foretrukne modellen. Modell 4 fremstår mer praktikabel og lettere å implementere enn de DRG-baserte modellene (1, 2 og 3), samtidig som den gir langt bedre innsikt i og kontroll med kostnadene enn minimumsløsningen som følger av modell 5. Modell 4 tilrettelegger for økt innsikt i og kontroll med kostnader og tjenesteinnhold, mens modell 5 kun innebærer at oppgjørene som i dag foretas mellom leverandørene og HF-ene flyttes over til Helfo (kun begrenset informasjon vil følge med kravet). I den modellen vil det ikke behandles flere opplysninger i oppgjøret enn i dag, og modellen krever ikke regelverksendringer. Modell 4 vil kunne etableres i forskrift til pasientjournalloven § 11, der forskriften nærmere kan regulere Helfos rolle og gi et rettslig grunnlag for behandlingen av opplysningene i oppgjørsordningen. Dette innebærer at det ikke er behov for en lovendring til denne modellen, slik det ble skissert til alternativ 2 i forrige rapport. Færre tekniske, juridiske og avtalemessige tilpasninger vil kreves med denne modellen enn i modellene som er basert på DRG-grunnlag fra NPR. Dette betyr også at tidshorisonten for mulig implementering for å sikre bedre innsikt i og kontroll med kostnadene er nærmere enn dersom man går for en oppgjørsløsning basert på en prissettingsmetodikk i de øvrige modellene der DRG-beregninger fra NPR skal legges til grunn i oppgjøret.

En oppgjørsløsning der DRG-grupperingen foretas av NPR og resultatet av denne formidles fra NPR til bruk i de etterstående oppgjørene, enten det gjøres som i modell 1, 2 eller 3, vil imidlertid være den eneste løsningen som vil sikre fullstendig rapportering til NPR. Dette fordi rapporteringen til NPR gjøres til en forutsetning for utbetaling til fristbruddleverandørene. I oppgjørsmodellen basert på flere avtalte priser vil ikke rapporteringen til NPR være en kontrollerbar forutsetning for oppgjør, men løsningen kan likevel innrettes med større grad av sikkerhet rundt rapporteringen enn i dag. Dette kan innrettes på den måten at fristbruddleverandørene må krysse av for i kravsfremsettelsen at rapportering til NPR er gjennomført, og evt. ved å vedlegge kvittering fra NPR på innsendt aktivitetsdata.

Etter en samlet vurdering av fordeler og ulemper knyttet til prissettingsmetodikk og tilhørende oppgjørsløsning, er Helsedirektoratet av den oppfatning at modell 4, der en prissettingsmetodikk basert på flere avtalte priser og Helfo foretar oppgjørene i en løsning som bygger på Fritt behandlingsvalg, er å anbefale.

Deloppdrag 4: Rapportering til NPR

Fristbruddleverandørene har plikt til å innrapportere aktivitet til NPR. Kartlegging fra 2022 viser likevel at innrapporteringen ikke er fullstendig. Det fører blant annet til at RHF-ene går glipp av ISF-inntekter. Oppdraget ber om forslag til tiltak og eventuelle regelverksendringer for å sikre at fristbruddleverandørene rapporterer all aktivitet de utfører innenfor fristbruddordningen til NPR.

Det er allerede iverksatt tiltak for å bidra til at fristbruddleverandørene innrapporterer til NPR. Det er imidlertid behov for ytterligere tiltak.

Helsedirektoratet mener valg av prissettingsmekanisme og valg av oppgjørsløsning vil kunne forbedre innrapporteringen til NPR. En løsning med prissetting av tjenestene ved hjelp av DRG-gruppering av data i NPR, ville best sikre komplett innrapportering til NPR. Og det ville gi samsvar mellom aktivitet hos leverandørene, fakturering av sykehus, og gi korrekt ISF-refusjon. Som det fremgår av deloppdrag 2 og 3, anbefaler direktoratet likevel ikke en slik løsning for prissetting og oppgjør.

Direktoratet mener en oppgjørsløsning via Helfo vil kunne bidra til noe bedre innrapportering til NPR enn i dag. Det vil kunne gi Helfo et bedre grunnlag for oppfølging av fristbruddleverandørene, når det gjelder rapportering. Vi foreslår at leverandørene må bekrefte at de har rapportert til NPR før de kan sende oppgjørskravet til Helfo. Videre vil forskriftsfesting av at helprivate leverandører får plikt til innrapportering til NPR kunne virke positivt.

Deloppdrag 5: Overføring av kontraktsansvaret

Stortinget har i forbindelse med behandlingen av St. meld. 9 (2023-2024) Nasjonal helse- og samhandlingsplan, bedt regjeringen vurdere å overføre kontraktsansvaret for fristbruddordningen til de regionale helseforetakene. Helse- og omsorgsdepartementet har bedt Helsedirektoratet om å utrede fordeler og ulemper med slik overføring.

Å overta ansvaret for avtalene kan forstås som at RHF-ene overtar ansvaret for å inngå avtaler med leverandørene, og å følge opp leverandørene. Alternativt kan det forstås som at RHF-ene også overtar ansvaret for å formidle pasienter til fristbruddleverandører. I dagens fristbruddordning har Helfo begge rollene. Helsedirektoratet legger til grunn at Stortinget ba regjeringen vurdere å overføre kontraktsansvaret, ikke ansvaret for å formidle pasienter.

Formålet med dagens innretning av fristbruddordningen og pasientrettigheten er at sykehusene skal stimuleres til å unngå fristbrudd, om nødvendig inngå egne avtaler og benytte totalkapasiteten i det offentlige.

Fristbruddordningen retter seg inn mot situasjoner der RHF-ene ikke klarer å oppfylle ansvaret som følger av pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-2 a og b, og det er gitt nærmere regler om organiseringen av ordningen i prioriteringsforskriften. Fristbrudd skal regnes som siste utvei, det er RHF-ene som i første omgang «eier» pasienten, og har muligheter til å skaffe denne helsehjelpen innen fristen, slik at fristbruddet unngås.

Dersom RHF-ene skal overta kontraktsansvaret med fristbruddleverandørene er det nærliggende å se det slik at disse avtalene inngås med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven, og ikke spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a. Det kan tilsi at avtalene må innrettes på en annen måte enn avtalene som RHF-ene vanligvis inngår, og som eksempel er det ikke nødvendigvis slik at RHF-ene vil kunne begrense lengden på behandlingsforløpet eller ha muligheten til å påvirke hvilken behandling pasienten fristbruddpasienten skal motta. Helsedirektoratet mener handlingsrommet langt på vei vil være det samme for RHF som for Helfo. Slik sett vil overføring av kontraktsansvaret i seg selv ha begrensede virkninger.

Helsedirektoratet ser likevel at det trolig vil være mulig å sikre et tettere samarbeid mellom fristbruddleverandøren og sykehuset dersom kontraktsansvaret overføres til RHF-ene, og at dette vil kunne redusere en risiko for overbehandling og legge til rette for gode pasientforløp. Videre er det direktoratets vurdering at det kan være en hensiktsmessig løsning at den aktøren som har finansieringsansvaret også har kontraktsansvaret.

En eventuell overføring av kontraktsansvaret må antas særlig å være begrunnet i de økonomiske konsekvensene dagens ordning har for helseforetakene. Ved innføringen av fristbruddordningen ble pasientens rettigheter veid opp mot mulige konsekvenser fristbrudd ville kunne få for sykehusene, og det ble lagt til grunn at hensynet til pasientene veier tyngre enn hensynet til sykehusenes økonomi.

Etter direktoratets vurdering er det en risiko at en overføring av kontraktsansvaret vil kunne påvirke pasientens rettigheter. Eksempelvis vil tilbudet til fristbruddpasienter være avhengig av RHF-enes evne og vilje til å inngå tilstrekkelig omfang av avtaler med fristbruddleverandører. I forarbeidene ble det særlig pekt på behovet for at ansvaret for å skaffe et subsidiært tilbud ikke burde ligge til sykehuset som ikke har lykkes i å gi behandling innen fristen, men til et annet organ. Så lenge formidlingsoppgaven fremdeles ligger til et organ uavhengig av sykehuset anser direktoratet at pasientrettigheten ivaretas også ved en overføring av kontraktsansvaret.

Siste faglige endring: 06. januar 2025