Helsedirektoratet har sett på to ulike metoder for å fastsette prisene.
- Metode 1: Metoden bygger på dagens prisfastsettelse, men flere prosedyrer enn i dag gis en fastsatt pris.
- Metode 2: Dette er en DRG-basert prissettingsmekanisme.
Helsedirektoratet har ikke identifisert andre metoder som kan anses for å være aktuelle.
2.5.1 Metode 1: Avtalte priser på et større omfang av prosedyrekoder
Helfo har gitt en beskrivelse av hvordan de ser for seg at en slik prismodell kan være. Denne beskrivelsen gjengis her.
2.5.1.1 Helfos vurdering
Dagens avtaler fastsetter priser basert på to elementer, avtalt konsultasjonspris per fagområde (27 fagområder) og avtalt pris på utvalgte prosedyrekoder (totalt 30 koder).
Modell 1 tar utgangspunkt i at det vil kunne avtales priser i fremtidige konkurranser på et langt større omfang av prosedyrekoder enn det vi har i dagens avtaler. Ved å avtale priser på ytterligere 70 av de mest brukte prosedyrekodene (totalt 100), vil dette medføre at 85 % av aktivitet med prosedyrekoder er prissatt [1], mot 64 % i 2023. Konsultasjonene er allerede prissatt. Med tilsvarende fordeling mellom prissatte konsultasjoner og aktivitet med prosedyrekoder så vil man kunne anta at nærmere 95 % av aktiviteten hos fristbruddleverandørene vil bli prissatt i avtalene, mot 85 % i 2023. Andelene er beregnet ut fra hva fristbruddleverandørene har innrapportert til NPR.
Helfo har i tidligere konkurranser funnet det hensiktsmessig å benytte prosedyrekoder. Både fordi det er prosedyrekodene Helfo har mest kunnskap om, og fordi prosedyrekodene er forenlig med NPR-rapportering. I tillegg benyttes prosedyrekoder av RHF-ene i deres konkurranser. Helfo er likevel åpne for at prising etter en DRG-modell vil kunne være aktuelt, og herunder at en DRG-modell kan ha sine fordeler i en eventuell oppgjørsløsning. Det er imidlertid viktig å understreke at det er to perspektiver å hensynta i denne sammenheng; anskaffelsesperspektivet og hensynet til utarbeidelse av en oppgjørsløsning. Helfo står nærmest, og vil først og fremst vurdere dette inn mot anskaffelsene og hva som vil være formålstjenlig i våre konkurranser. Helsedirektoratet på sin side står nærmest utarbeidelse av en oppgjørsordning. Her må man altså ha to tanker i hodet samtidig og disse må forenes for at målet skal kunne nås.
Helfo har over tid jobbet med å avklare hvordan det er mulig å kartlegge behov og omfang av helsehjelp til fristbruddpasientene i forkant av en konkurranse. Som kjent er dette en krevende oppgave da det er mye usikkerhet knyttet til både hvor fristbrudd oppstår og hvilken helsehjelp fristbruddpasientene er i behov av. Helfo har for eksempel de siste par årene jobbet med å skaffe seg en nasjonal oversikt innen somatikk ved å blant annet innhente historiske tall fra NPR på hva fristbruddpasientene har fått av helsehjelp, informasjon fra leverandørene på prosedyrekodenivå, hvor det er rapportert fristbrudd fra basert på tall fra NPR, informasjon via fristbruddnettverket osv. Dette for å få en bedre oversikt og planlegge for ny anskaffelse. Likevel er det svært vanskelig å spå i fremtiden hva gjelder fristbruddpasientenes behov. Av disse årsaker ønsker Helfo nå å kartlegge dette fra motsatt side. Helfo vet at det som tilbys i det private markedet er svært begrenset sammenlignet med tilbudet i den offentlige spesialisthelsetjenesten. En viktig årsak til dette er at de private i liten grad har postoperative avdelinger med tilhørende intensivenhet samt akuttberedskap. Enkelt sagt ønsker Helfo derfor å anskaffe det som finnes i det private markedet slik at vi i størst mulig grad har dette tilbudet tilgjengelig for fristbruddpasientene.
Ved å kjøpe det som til enhver tid finnes tilgjengelig i det private markedet vet Helfo at de anskaffer det som er mulig å anskaffe for fristbruddordningen. De kan selvfølgelig oppleve at det i avtaleperioden tilkommer nye tjenester i markedet eller hos leverandører som de ikke har avtale på, men som vil kunne være ønskelig å ha i ordningen. Disse tjenestene vil Helfo da juridisk legge til rette for at kan innlemmes i avtalene. Dette vil la seg gjøre med mindre endringen medfører en «vesentlig endring» jfr. anskaffelsesforskriftens kapittel 28.
Ved en slik måte å fastsette prisene på er det også viktig at det sees nærmere på hvilke regler som gjelder for prisingen av konsultasjon/prosedyrer, blant annet:
- prising ved repetisjon eller
- prising ved bruk av hjelpepersonell,
- Kan leverandør ta både konsultasjonspris og prosedyrepris når dette gjøres i en og samme "time".
- En pasient vil kunne møte til flere undersøkelser, behandlinger eller kontroller. Kan dette begrenses og hvordan skal dette prises. Hva er riktig pris for etterkontroller. Flere RHF har avgrensinger i sine avtaler, som blant annet at pris for en operasjon innebefatter konsultasjon i forkant, selve operasjonen/behandlingen, samt nødvendige kontroller/konsultasjoner i etterkant.
2.5.1.1.1 Hva om det ytes helsehjelp som ikke har avtalt pris
Det vil ikke være mulig å ha avtalte priser for absolutt alle prosedyrer, da stadig nye koder legges til. Utvikling av innrapporterte prosedyrekoder fra NPR viser dette, bla innen kirurgiske koder (NCSP):
Utvikling | 1.tertial 2023 | 2.tertial 2023 | 3.tertial 2023 | 1.tertial 2024 |
---|---|---|---|---|
Koder NCSP (kirurgisk) | 248 | +68 nye | +85 nye | +46 nye |
Totalt | 248 | 316 | 401 | 447 |
Helfo vil derfor aldri kunne sikre avtalte priser på alle prosedyrekoder for en fristbruddpasient [2]. Dette innebærer at pasienter vil kunne ha behov for helsehjelp som faller utenfor det forhåndsdefinerte prisregimet.
Helfo formidler pasienter til leverandører uten å spesifisere nøyaktig hvilken behandling som trengs. Leverandøren vurderer selv pasientens behov basert på henvisningen.
Utfordringer kan oppstå når leverandøren oppdager at pasienten trenger en behandling som ikke har avtalt pris. Helfo antar dette kun vil gjelde et mindre antall pasienter, men kan omfatte de dyreste behandlingene. Det er nødvendig å avklare hvordan disse tilfellene skal håndteres og hvordan prosedyrene eventuelt kan prissettes.
Mulige løsninger kan være at:
- leverandøren stopper videre helsehjelp. Dette vil i så fall innebære at pasienten må tilbakeføres til sykehuset.
- Leverandøren går i dialog med Helfo og få avtalt pris før helsehjelpen fortsetter. Dette vil ta tid og pasienten må vente ytterligere på helsehjelpen.
- Det gjennomføres mini-konkurranser blant de leverandører som har avtaler innen aktuelt fagområde. Dette vil utsette helsehjelpen.
- Det kan kontraktsfestes ved at man priser prosedyrene tilsvarende sammenlignbare prosedyrer
- Det kan i avtalen reguleres at aktiviteten prises i etterkant av helsehjelpen:
- Det er opp til leverandøren selv å sette prisen
- Helfo kan gi visse føringer for hvordan prisen skal settes.
- Man kan se hvilken DRG-kode som aktiviteten gir, og prisene kan settes med utgangspunkt i DRG og en avtalt prosent [3].
2.5.2 Metode 2: DRG-basert prissettingsmekanisme
Som et alternativ til en prissettingsmekanisme basert på avtalte prosedyrekoder, har Helsedirektoratet sett på muligheten for å utvikle en mekanisme basert på DRG-systemet (Diagnose Relaterte Grupper).
Metoden bygger på at det allerede finnes en metode i den offentlige spesialisthelsetjenesten for å beregne kostnader ved pasientbehandling, som bruker DRG-systemet. Dette systemet brukes som grunnlag for Innsatsstyrt finansiering (ISF). Kostnadsberegningene gjøres for somatisk spesialisthelsetjeneste (både innleggelser, poliklinisk utredning og behandling, samt pasientbehandling utenfor sykehus, herunder pasientadministrert legemiddelbehandling), og for poliklinisk psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Modell 1 foreslår at dette systemet også kan brukes som grunnlag for å fastsette priser for de spesialisthelsetjenestene som fristbruddleverandørene leverer.
2.5.2.1 Kort om DRG-systemet og kostnadsberegning.
DRG-systemet er et klassifiseringssystem som brukes i spesialisthelsetjenesten for å gruppere behandlinger som pasienter får. Gruppene skal være medisinsk logiske og ha omtrent like kostnader, og være kostnadsmessig homogene. Det finnes rundt 1000 ulike grupper i systemet i dag, og det brukes hovedsakelig for styring og finansiering av sykehusene.
- Klassifisering (diagnoserelaterte grupper): Hver pasient får tildelt en DRG-gruppe basert på informasjon som diagnose, prosedyrer og alder, samt hvor lenge de er på sykehuset (poliklinikk eller innleggelse). Dette skjer automatisk etter et sett regler.
- Kostnadsvekter: Hver DRG har en kostnadsvekt som viser hvor mye ressurser gjennomsnittspasienten i den gruppen forbruker, sammenlignet med gjennomsnittspasienten i andre grupper. Kostnadene beregnes på pasientnivå av alle helseforetak, og inkluderer alle kostnader til pasientbehandling, inkludert tildelte beredskaps- og felleskostnader.
- ISF-refusjon: DRG-poeng brukes til å beregne hvor mye sykehusene skal få i refusjon. Dette gjøres ved å gange antall DRG-poeng med en nasjonal fastsatt enhetspris og refusjonsandel. For somatisk behandling er enhetsprisen for ett DRG-poeng i 2024 satt til 52.248 kroner, der 40 % dekkes gjennom ISF (Innsatsstyrt finansiering) og resten gjennom rammebevilgning. For psykisk helsevern og rusbehandling er enhetsprisen 3.675 kroner, som dekker omtrent 25 % av kostnadene. Enhetspris og refusjonsandel fastsettes årlig som en del av statsbudsjettet.
DRG-kostnader representerer et gjennomsnitt på sykehusnivå, og anvendes ikke på enkelttilfeller i den offentlige spesialisthelsetjenesten. Men denne metodikken kan likevel brukes i enkelttilfeller innen fristbruddordningen. Metodikken anvendes for ordens skyld på individnivå når det beregnes refusjon for spesialisthelsetjenester mottatt i andre EØS-land etter folketrygdloven § 5-24a.
Eksempel på beregning innen somatikk:
Refusjonen for DRG 153 Mindre operasjoner på tynntarm og tykktarm u/bk beregnes ut fra antall DRG-poeng som grunnen tilsvarer, og den nasjonale enhetsprisen per DRG-poeng.
For 2024 er enhetsprisen for DRG-poeng i somatikken satt til 52.284 kr. Hver DRG har en bestemt kostnadsvekt som er beregnet med utgangspunkt i innrapportert kostnadsnivå på sykehusene. Kostnadsvekten representerer da den beregnede totalkostnaden.
Kostnadsvekten for DRG 153 er 1,917 (tilsvarer 100 160 kr). Refusjonsandel er 40 %.
Refusjonen beregnes ved å multiplisere DRG-poengverdien med enhetsprisen.
1,917 * 52 248 * 0,4= 40 064 kroner
Dette beløpet representerer hva helseforetaket mottar i ISF-refusjon for opphold i DRG 152. Resten dekkes av rammebevilgninger (om lag 60 %)
Eksempel på beregning innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (poliklinikk):
For 2024 er enhetsprisen for DRG-poeng i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling satt til 3 675 kr. Refusjonsandelen er her 100 %. Kostnadsvekten i PHV/TSB representerer ca. 25 % av kostnadsnivået.
Kostnadsvektene er som for somatikken kostnadsberegnet med utgangspunkt i innrapportert kostnadsnivå fra sykehusene.
Refusjonen for DRG TD31A Polikliniske konsultasjoner – bipolar lidelse - voksne beregnes ut fra antall DRG-poeng som gruppen tilsvarer, og den nasjonale enhetsprisen per DRG-poeng.
Kostnadsvekten for DRG TD31A er 0,231 (tilsvarer 849 kr). Siden kostnadsvekten representerer 25 % av kostnadsnivået betyr det at kostnadsvekten må gangen med 4 for å gjenspeile beregnet kostnadsnivå.
0,231 * 3 675 * 4 = 3 396 kroner
Innen ISF-ordningen er vektene satt diagnoseuavhengige, noe som betyr at alle ordinære polikliniske konsultasjoner for voksne har fått beregnet lik vekt. Dette betyr at den faktiske ISF-refusjonen for DRG TD31A er 0,163 * 3 675.
Refusjonen beregnes ved å multiplisere DRG-poengverdien med enhetsprisen.
0,231 * * 0,4 = 40 064 kroner
Dette beløpet representerer hva helseforetaket mottar i ISF-refusjon for opphold i DRG 153. Resten dekkes av rammebevilgninger (om lag 60 %).
2.5.2.2 DRG-systemet som utgangspunkt for prisfastsettelse innen fristbrudd
DRG-systemet brukes for å beregne gjennomsnittskostnader for behandlinger i både somatisk spesialisthelsetjeneste, psykisk helsevern og rusbehandling. Hver pasient blir klassifisert etter diagnose, prosedyre og alder, og disse dataene innrapporteres til Norsk Pasientregister (NPR).
All aktivitet i spesialisthelsetjenesten, herunder aktivitet hos fristbruddleverandører, skal rapporteres til Norsk Pasientregister (NPR). Dette er også fastsatt i avtalene mellom Helfo og den enkelte fristbruddleverandør. Selv om Helsedirektoratets leveranse på TTB 2023-77 viste at rapporteringen fra fristbruddleverandørene til NPR er mangelfull, er rapporteringen likefult obligatorisk og inntatt som en forutsetning i avtalene med Helfo. Dette innebærer at aktiviteten hos fristbruddleverandørene ved bruk av DRG kan relateres til en gjennomsnittskostnad som ville ha påløpt RHF-et dersom helsehjelpen var gitt der.
Prisene hos private leverandører vil ikke være identiske med kostnadene i den offentlige helsetjenesten, og dette må tas i betraktning ved utforming av en DRG-basert prissettingsmodell for fristbruddområdet. Gitt at DRG-beregnede kostnader representerer et gjennomsnitt for den offentlige spesialisthelsetjenesten og at faktisk ressursbruk pr pasient vil kunne avvike fra dette, vil DRG-systemet i denne konteksten først og fremst anvendes for å gi referansepriser.
DRG-beregnet kostnad vil være utgangspunktet for prissettingen, mens den konkrete prisen som fristbruddleverandøren kan kreve i de enkelte tilfellene utgjør en avtalt prosent av den beregnede DRG-kostnaden. Prosentandelen gjøres her til et av vurderingskriteriene i Helfos utlysninger, og er blant de elementene de private leverandørene konkurrerer på. Det vil her være opp til fristbruddleverandørene å sette prosentandelen på et nivå som hensyntar egne kostnader og inntekter. Det presiseres at Helfo pr i dag ikke kan forventes å besitte tilstrekkelig kompetanse på DRG-systemet, og selve innretningen av anbudstekstene med en prisfastsettelse basert på DRG må etableres i samarbeid med riktig kompetansemiljø.
DRG-systemet kan brukes til å sette priser for fristbruddleverandører:
- Det gir en referansepris basert på gjennomsnittskostnader i offentlig helsetjeneste
- Prisen fristbruddleverandøren kan kreve i de enkelte tilfellene, settes som en prosentandel av DRG-beregnet kostnad
- Denne prosentandelen er en del av konkurransen når Helfo inngår avtaler med private leverandører, og vil tas inn i avtalen.
DRG-systemet består av om lag 1000 DRG-er. Det store antallet DRG-er vil kunne medføre at prissettingen fremstår uoversiktlig. Fremfor å prise fristbruddtjenestene på bakgrunn av en konkurranse om prosentandelen av den enkelte DRG, bør det vurderes å gruppere lignende DRG-er sammen, for eksempel ved å samle DRG 1-50 i én gruppe, 51-100 i en annen, og så videre. Hvordan en slik gruppering best kan gjøres og på hvilken måte, må nødvendigvis utredes nøyere. En slik inndeling vil kunne ha flere fordeler. Det vil bli enklere for Helfo å lage anbud, lettere for leverandørene å beregne tilbud, og mer oversiktlig å kontrollere priser. En utfordring med en slik modell vil være at de faktiske kostnadsforskjellene i en slik gruppe kan være store.
I en prissettingsmekanisme basert på DRG vil prisen knyttes direkte til den helsehjelpen som blir utført. Hvilken DRG en behandling tilhører, bestemmes av data som innrapporteres om behandlingen. helsehjelpstilfellet grupperes i, og følgelig hvilken kostnad som påløpes for helsehjelpstilfellet, følger av de forhåndsdefinerte variablene slik vist til i beskrivelsen av DRG-systemet tidligere.
2.5.3 Helsedirektoratets vurdering av metode for fastsettelse av priser
Helsedirektoratet har vurdert anvendelsen av DRG-systemet for prisfastsettelse innenfor fristbruddordningen. Direktoratet anser systemet som hensiktsmessig for å etablere referansepriser, men legger opp til at den endelige kostnadsvekten avtalefestes. Dette innebærer at påslags- eller avslagsprosenten inkorporeres i konkurransegrunnlaget for Helfos anskaffelser. Implementeringen av en ny prisfastsettelsesmetodikk vil kreve tid for inkorporering i Helfos avtaler, da nye anbudsprosesser må gjennomføres og nye avtaler inngås.
DRG-systemet er etablert med et annet formål enn å danne grunnlaget for finansiering innen fristbruddordningen. Det kan derfor ikke utelukkes at det er faktorer som får andre utslag for prisene i denne ordningen enn ved finansiering av sykehusene. Et mulig eksempel på dette kan være DRG-avgrensingen av tjenester innen PHV, som for behandlingstime eller gruppebehandling. Det kan derfor vise seg at enkelte DRG-koder ikke kan legges til grunn i fristbruddordningen uten at det i avtalene tas inn nødvendige presiseringer og avgrensinger av tjenestene.
Det foreligger en potensiell risiko for at overgangen til et mer regulert prisfastsettelsesregime basert på DRG kan påvirke fristbruddleverandørenes motivasjon til å respondere på Helfos utlysninger. Direktoratet har ikke hatt anledning til å innhente leverandørenes synspunkter på dette aspektet.
Direktoratet vurderer at anvendelsen av DRG-systemet for prisfastsettelse kan bidra til å redusere utfordringer knyttet til innsikt i innholdet av helsehjelpen det faktureres for, fordi prisen er uløselig knyttet til helsehjelpen som er gitt
Det er over også vist til en prissettingsmetodikk som bygger på dagens modell, men at det avtales priser på et større omfang prosedyrekoder. Fordelen med denne metodikken er at den er kjent i fristbruddmarkedet, og at prisene er kjent på et tidligere tidspunkt i prosessen (i motsetning til DRG-basert prising der kostnaden først blir kjent etter DRG-grupperingen). Ulempene er imidlertid at ikke alle prosedyrer vil kunne prises og avtalefestes. Det må følgelig avklares hvilket handlingsrom fristbruddleverandører har mtp prissetting dersom helsehjelpen som er vurdert nødvendig ikke allerede er avtalefestet. Alternativt må det vurderes etablert "tilleggsmekanismer" for prissetting av prosedyrer i tilfeller den nødvendige prosedyren ikke er gitt en konkret pris. Dette taler i så fall for at en annen prissettingsmetodikk uansett også vil måtte få anvendelse selv om man avtaler priser for flere prosedyrer, dvs at man må operere med to prissettingsmetodikker samtidig.
Helsedirektoratet er i tråd med beskrivelsene over av den oppfatning at de to vurderte metodene å fastsette priser på har ulike styrker og svakheter knyttet til seg. Dersom man ser på prissettingsmekanismene isolert, er Helsedirektoratet av den oppfatning at en prissettingsmetodikk basert på flere avtalte prosedyrepriser er å anbefale, ettersom dette er en løsning som er godt kjent blant aktørene i ordningen, og er allerede implementert. En DRG-basert prissettingsmekanisme vil derimot medføre en fundamental endring i måten prisene settes på, og vil ha flere usikkerhetsmomenter knyttet til seg. Helsedirektoratet mener imidlertid at en endelig anbefaling rundt metodikk for prisfastsettelse også må vurderes i lys av muligheten for å anvende metodikken i en oppgjørsløsning. Mulige oppgjørsløsninger adresseres i rapportens behandling av deloppdrag 3.
[1] Hvis det var avtalt priser på 30 av de mest brukte NCMP-kodene og 70 av de mest brukte NSCP-kodene så ville dette gjort at 8109 av 9481 koder totalt ville vært utført til avtalt pris. Dette ville utvidet antall avtalte episoder til 22019 av 23391, noe som utgjør 94,1 %
[2] Utvelgelsen av koder som skal være med og prises i konkurransen (og så videre inn i avtalene) vil være en kombinasjon av historiske tall, samt en risikovurdering av koder som kan bli aktuelle i ny avtaleperiode. Dette vil kunne være basert på kunnskap Helfo sitter med fra sykehusene, tall fra NPR etc
[3] Det er også behov for et handlingsrom i avtaleperioden der vi kan tilføye nye prosedyrekoder underveis. Prosedyrekodeverket oppdateres en gang per år og det vil da tilkomme nye prosedyrekoder som vil bli benyttet i helsetjenesten. Vi vil også se at det vil bli benyttet prosedyrekoder ved at fagområder/ tilstander som ikke har blitt varslet tidligere blir brukt mere. Helsetjenesten er også i utvikling og det må tas høyde for nye metoder for behandling av tilstander. Det må derfor legges opp til at det i avtale perioden kan tilføyes prosedyrekoder