Sammendrag

Bioteknologiloven regulerer områder som i stor grad er teknologidrevet, og det har vært flere endringer i loven gjennom årene. I del 1 av evalueringsrapporten peker vi på endringene i bioteknologiloven som Stortinget vedtok i 2020 og hvilke konsekvenser disse endringene har hatt for tjenesten og tilbudet. 

Denne rapporten er andre del av Helsedirektoratets evaluering av bioteknologiloven. 
I denne delen ser vi nærmere på fagutviklingen på områdene som er regulert av loven, ut over de endringene som ble vedtatt i 2020. Vi ser også på status og utvikling på fagområdene internasjonalt, med fokus på utviklingen i de nordiske landene.

I denne delen omtaler vi fagområdene assistert befruktning, genetiske undersøkelser av befruktede egg (preimplantasjonsdiagnostikk/PGD), forskning på overtallige befruktede egg, fosterdiagnostikk, genetiske undersøkelser og genterapi. Forskning på overtallige befruktede egg og genterapi ble ikke omtalt i del 1, og er derfor mer utfyllende beskrevet.  

Til del 2 har vi også fått utarbeidet en juridisk analyse av problemstillinger knyttet til forskning på humane stamcellebaserte embryomodeller, og en oppsummering av relevant rettspraksis fra den Europeiske menneskerettighetsdomstolen (EMD) (vedlegg 2 og 3). Dokumentene er skrevet av en doktorgradsstipendiat på det EU-finansierte prosjektet TOP GUT¹ ved Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo. Helsedirektoratet har vært avtalepartner for et hospiteringsopphold som en del av doktorgradsprosjektet, der de to vedleggene var planlagt som leveranse. 

Assistert befruktning 

Kapittelet om assistert befruktning presenterer relevant statistikk for perioden 2015 til og med 2022, blant annet om antall barn født etter behandlinger utført ved offentlige og private virksomheter. Det totale antall barn født etter behandling ved offentlige virksomheter, har hele tiden vært høyere enn antall barn født etter behandling ved private klinikker, men forskjellen reduseres gjennom perioden. Antall barn født etter behandling med donorsæd har økt gjennom perioden, og antallet har hele tiden vært høyest for de private klinikkene.

Med innføring av nye behandlingstilbud, vil muligheten for å samle data være et viktig element for å identifisere i hvor stor grad behandlingen gir den effekten som forventes, og om det oppstår uønskede hendelser som må tas hensyn til. I noen tilfeller vil datainnsamling og forskning kunne vise hvordan spesifikke metoder eller pasientgrupper assosieres med økt helsemessig risiko for kvinnen (paret) eller for fosteret/barnet under behandling, i svangerskap eller fødsel, eller i tiårene etter at assistert befruktning ble gjennomført.

Statistikken som presenteres er i stor grad basert på rapporter om aktivitet som Helsedirektoratet mottar. Vi har også innhentet data fra medisinsk fødselsregister (MFR). Data kan ikke uten videre sammenlignes, fordi det er vanskelig å få oversikt over behandlingsforløpet til kvinnen eller paret, og systemene for innsamling av data er ikke optimale. Fagmiljøene har flere ganger pekt på behovet for nasjonale kvalitetsdata om behandlingene, og problemene med det gjeldende systemet. Endringer i regelverk (MFR-forskriften) legger til rette for at data om assistert befruktning, inkludert forløpsdata, kan registreres i MFR. Vi gir en oppdatering om arbeidet med å etablere nødvendige systemer for dette.

Fra 7. august 2027 trer EUs nye forordning om standarder for kvalitet og sikkerhet for substanser av menneskelig opprinnelse (SoHO-forordningen) i kraft. Hovedformålet er å styrke sikkerheten for mottakere og donorer, og å harmonisere regelverket i EU/EØS. Forordningen stiller tydelige krav til beskyttelse av donorers rettigheter og til sikkerhet for mottakere og eventuelle barn født etter assistert befruktning. Dette innebærer at flere aktiviteter som i dag er regulert av bioteknologiloven, i fremtiden også vil omfattes av EUs regelverk. Vi peker særlig på at dette vil påvirke godkjenningsordningen for virksomheter og metoder, og at krav til kvalitet og sikkerhet ved håndtering av celler og vev kan få betydning for reglene om genetisk bærertesting av egg- og sæddonorer.

I del 1 av evalueringsrapporten har vi beskrevet utviklingen etter at flere grupper har fått tilgang til assistert befruktning. I del 2 løfter vi frem grupper som fortsatt ikke har tilgang, eller som opplever at tilbudet ikke er likeverdig. Etter dagens regelverk kan assistert befruktning kun tilbys en kvinne som lever i et ekteskapslignende forhold, eller som er enslig. Det innebærer blant annet at man må være registrert som juridisk kvinne for å ha rett til behandling. For transmenn (født som biologisk kvinne, men juridisk mann) styres dermed tilgangen av juridisk kjønn, ikke av reproduktive forutsetninger. Vi omtaler også embryodonasjon, dobbeltdonasjon (bruk av donoregg og donorsæd samtidig) og surrogati, som kan gi nye grupper mulighet til å bli foreldre. Disse tilbudene reiser betydelige juridiske, etiske og praktiske spørsmål, og er ikke tillatt i Norge. Vi belyser debatten på disse områdene, og beskriver hvordan tilbudene reguleres i Norge og Norden. Sverige og Finland tillater i dag embryodonasjon og dobbeltdonasjon på visse vilkår, mens Danmark kun tillater dobbeltdonasjon. Surrogati er forbudt i alle tre land, men det er nylig gjennomført utredninger om ikke-kommersiell surrogati i samtlige land.

Vi omtaler også teknologiske muligheter som i fremtiden kan gi enda flere grupper tilgang til assistert befruktning, eller som på annen måte kan påvirke tilbudet. Dette inkluderer blant annet utvikling av kjønnsceller fra stamceller – en metode som foreløpig kun er demonstrert i musemodeller, og livmortransplantasjon. På dette området har svenske forskningsmiljøer etablert seg som ledende internasjonalt. Siden 2013 har de gjennomført livmortransplantasjoner som en del av kliniske studier, noe som så langt har resultert i fødsel av 17 barn.

Genetisk undersøkelse av befruktede egg (PGD) 

Helsedirektoratet fikk i 2020 i oppdrag å gjennomgå vilkår og retningslinjer for PGD og genetisk fosterdiagnostikk. Direktoratet foreslo blant annet at det for å klargjøre vilkårene i loven bedre og sikre lik praksis, kunne utarbeides veiledning til virksomhetene i form av rundskriv, og at vurderinger burde gjøres av multidisiplinære team. Det ble understreket at vurderingene av om det foreligger alvorlig arvelig sykdom og om det er fare for overføring av sykdommen, fortsatt må gi rom for medisinskfaglig skjønn, og at det ikke bør fastsettes en uttømmende liste over aktuelle tilstander i loven. Vurderingen av hva som utgjør en «alvorlig arvelig sykdom» må sees i lys av behandlingsmuligheter, hvordan det er å leve med sykdommen og belastning og redusert livskvalitet. Det vil være behov for elastisitet blant annet på grunn av medisinsk og teknologisk utvikling.

Kapittelet gir en oversikt over praksis i Sverige, Danmark og Finland. I alle tre land kan PGD tilbys ved alvorlig arvelig sykdom, uten faste diagnoselister. Arvelig kreft (inkludert BRCA1/2), Huntingtons sykdom, beta-thalassemi, Duchennes muskelatrofi og spinal muskelatrofi, regnes ofte som alvorlige nok til å gi rett til PGD. Finland har inntil nylig ikke tilbudt PGD for BRCA1/2-mutasjoner på grunn av kapasitetsbegrensninger.

Data fra European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) viser at PGT-M (for monogene sykdommer) øker i Europa, særlig for arvelig kreft. PGD for å undersøke kromosomtall (PGT-A, PGD for aneuploidi) brukes mest, men vurderes som utprøvende og er ikke anbefalt for rutinebruk av europeiske og amerikanske fagmyndigheter. Norge tillater ikke PGT-A.

I forbindelse med endringene i bioteknologiloven i mai 2020 fattet Stortinget et eget vedtak om mitokondriedonasjon. Mitokondriesykdommer er en gruppe alvorlige, arvelige sykdommer som ikke kan helbredes. En mulighet for å unngå å overføre mitokondriesykdom til et kommende barn, er å overføre arvematerialet fra morens egg til et donoregg med friske mitokondrier (mitokondriedonasjon). Metoden er teknisk krevende, eksperimentell og tillatt kun i enkelte land som Storbritannia og Australia. Behandling med donoregg kan være et alternativ. Vi viser også til ny kunnskap om at PGD eller fosterdiagnostikk i noen tilfeller kan være alternativer.

Kapittelet omtaler også teknologiske utviklingstrekk, inkludert ikke-invasiv PGD (niPGT), som baserer seg på analyse av cellefritt DNA fra embryoets kulturmedium. Selv om metoden har lovende potensial, gjenstår tekniske utfordringer før den kan erstatte dagens praksis.

Kapittelet konkluderer med at PGD-området er i rask utvikling, og at regelverk og praksis må tilpasses den teknologiske og medisinske utviklingen. Det er behov for tydeligere veiledning og nasjonal samordning med løpende vurdering av hvilke sykdommer som bør omfattes av tilbudet.

Forskning på overtallige befruktede egg

Ifølge bioteknologiloven er det er bare tillatt å forske på overtallige befruktede egg (embryo som er blitt til overs etter assistert befruktning), og bare for nærmere bestemte formål.  Det er forbudt å la disse embryoene vokse i laboratoriet lenger enn i 14 dager.

Ny teknologisk utvikling gjør det mulig å lage modeller som ligner på tidlige menneskeembryoer (humane embryomodeller), ved å benytte stamceller i kroppen som er omprogrammert/genmodifisert til å oppføre seg som en type stamceller. Genredigering med CRISPR gjør det mulig å lage svært presise genetiske endringer både i kjønnsceller og embryo. Det er ikke forbudt å gjøre dette i forskningssammenheng, men det er forbudt å bruke genredigerte embryoer og kjønnsceller til assistert befruktning.

Det er behov for å diskutere og avklare om vårt regelverk i tilstrekkelig grad dekker forskning på humane stamcellebaserte embryomodeller (og kjønnsceller), og hvilke regler som skal gjelde slik forskning. Det er også behov for å diskutere hvordan genredigering av de stamcellebaserte modellene skal reguleres. Vi omtaler noen av diskusjonene i andre land og internasjonale fora, og gir en oversikt over mulige tilnærminger.

Europarådet har klargjort virkeområdet for biomedisinkonvensjonen artikkel 13 for forskning, og dette omtales også i kapittelet.

Fosterdiagnostikk

Etter Stortingsvedtaket i 2020 har alle gravide rett til tilbud om ultralydundersøkelse i uke 11 til 14. Alle gravide kan få utført NIPT for trisomi 13, 18 og 21, enten gratis gjennom offentlig spesialisthelsetjeneste (blant annet for gravide over 35 år) eller mot betaling ved en privat virksomhet. Det var nødvendig å utrede en rekke problemstillinger før tilbudene kunne innføres i helsetjenesten, blant annet hvordan tilbudet burde innrettes, og om det var behov for å etablere ordninger for å kvalitetssikre kompetanse. Det var i tillegg nødvendig å oppdatere retningslinjer for svangerskapsomsorgen og utarbeide informasjonsmateriell til helsepersonell og gravide. I denne delen av evalueringen oppsummerer vi Helsedirektoratets utrednings- og implementeringsarbeid. Dette, sammen med beskrivelsen i del 1 av evalueringsrapporten av hvordan dette medførte et betydelig løft for helsetjenesten,gir et godt bilde av hva som må til når det gjøres betydelige endringer i et helsetilbud.

Det skjer en rask utvikling i metoder som kan brukes for å få kunnskap om fosterets egenskaper, uten at det er risiko for spontanabort (som ved NIPT, der DNA fra foster eller morkake analyseres i den gravides blod). NIPT kan nå brukes til å undersøke mange flere typer strukturelle avvik enn det som per nå tilbys alle gravide i Norge. I denne delrapporten beskriver vi nye muligheter for bruk av NIPT. Det er viktig å ha kunnskap om denne utviklingen slik at vi har et godt grunnlag for å diskutere hva slags tilbud om NIPT vi ønsker å ha i Norge.

Vi omtaler også fosterdiagnostikktilbudet i våre nordiske naboland, med særlig vekt på NIPT-undersøkelsene som tilbys, ettersom disse kan være mer omfattende enn tilbudet i Norge i dag.

Genetiske undersøkelser

Helsedirektoratet har de siste årene fått oppdrag fra departementet om å utrede problemstillinger knyttet til etablering av et nasjonal genomsenter med tilhørende registerløsninger, bruk av genetiske selvtester, nyfødtscreeningen og farmakogenetiske undersøkelser. Disse utredningene er også relevante for denne delrapporten, og vi viser til dem der det er aktuelt.

Genetiske undersøkelser innebærer å undersøke ett eller flere gener, og bestemme om eventuelle genforandringer som man finner har betydning for helsen. Sekvenseringsteknologien som brukes til dette har blitt mer tilgjengelig, presis og effektiv. Man kan bruke større datamengder for å støtte diagnostiseringen av pasienter, for eksempel ved å bruke polygen risikoscore og se mange typer omikk-data (store mengder biologiske data) i sammenheng. Genombasert medisin medfører at forskning og medisin blir tettere integrert. Kunstig intelligens brukes i dag til tolkning av varianter og spleisefeil, og kan få flere anvendelsesområder fremover. I utlandet ser vi at det også brukes til imputering, prediksjon av fenotype, oppsummering av genetiske undersøkelser [3] og utvikling av syntetiske genomer.

I dette kapitlet omtaler vi genetiske selvtester, som er gentester som markedsføres av private aktører og selges direkte til forbrukere. Helsedirektoratet har tidligere utredet markedet for genetiske selvtester og utarbeidet forslag til lovendringer som sikrer at testing av barn utenfor helsetjenesten blir forbudt. Forbud mot genetiske undersøkelser av barn utenfor helsetjenesten ble vedtatt av Stortinget våren 2025.

Videre går vi inn på farmakogenetikk, som går ut på hvordan genetisk variasjon påvirker effekt og bivirkningsprofil for legemidler. Ulikhet i enkeltgener kan bidra til å forklare forskjellen i virkning av en bestemt dose legemiddel mellom individer. Helsedirektoratet har et pågående arbeid om farmakogenetiske undersøkelser.

Deretter tar vi for oss genetiske masseundersøkelser (screening), som er undersøkelser som gjøres på hele eller en del av en populasjon. Eksempel på en genetisk masseundersøkelse er Nyfødtscreeningen. I utlandet ser vi flere ulike screeningprogrammer som kan være aktuelle å utrede i norsk kontekst, som screening av barn for familiær (arvelig) hyperkolesterolemi, systematisk varsling av utilsiktede funn som avdekker risiko for arvelig kreft, og tilbud om målrettet genetisk hjertescreening av enkelte grupper idrettsutøvere.

Pasienter som gjennomgår genetisk testing, kan i enkelte land tilbys utvidede genetiske undersøkelser utover det som er direkte relevant for den aktuelle kliniske problemstillingen, kalt sekundære genetiske undersøkelser. Det er behov for å utrede en rekke forhold dersom det er ønskelig å legge til rette for denne typen genetiske undersøkelser i Norge.

Bestemmelsen i bioteknologilovens § 5-8 første ledd gjelder forbud mot å be om, motta, besitte og bruke enkelte typer genetiske opplysninger. Ordlyden er komplisert, og Helsedirektoratet har mottatt flere henvendelser om denne. Rekkevidden av forbudet i § 5-8 bør derfor avklares.

Forskningsprosjekter er underlagt bioteknologiloven dersom forskningsdeltakerne skal få helsehjelp som et ledd i forskningen eller individuell tilbakemelding om resultater fra prediktive genetiske undersøkelser. Forskning reguleres i ulike regelverk, og det kan være behov for å se nærmere på sammenhengen i regelverkene og om genetiske undersøkelser innen forskning er godt nok ivaretatt etter gjeldende bioteknologilov, særlig for forskning som faller utenfor helseforskningslovens virkeområde. Bruk, analyse og lagring av genomdata vil kunne utgjøre en nødvendig del av fremtidig helsehjelp. Det er behov for tydelig regulering av bruk av genetiske rådata og helseopplysninger, også for forskning.

Genterapi

Genterapi innebærer å påvirke en genetisk funksjon i cellene, ofte ved å regulere, reparere, erstatte, tilsette eller fjerne genetisk materiale. Definisjonen av genterapi er endret fra 1. juli 2020, og dette innebærer blant annet at noen typer legemidler som tidligere ble ansett som genterapi etter bioteknologiloven, ikke er det lenger. En annen endring var at vilkår om at genterapi bare kan brukes i behandling av alvorlig sykdom ble fjernet.

Vi beskriver status for genterapiområdet gjennom å gi oversikt over genterapier som er tatt i bruk i kliniske studier eller ordinær klinisk bruk i Norge i perioden, og ser på noen konsekvenser av lovendringene i 2020.

Før lovendringen var det krav om at Helsedirektoratet skulle godkjenne behandlingsformer med genterapi etter bioteknologiloven § 6-3. Hvis det var kliniske utprøvninger, skulle de også godkjennes av Direktoratet for medisinske produkter [4] (DMP) og Regional etisk komite (REK). Vi har ingen eksempler på at studier med bruk av genterapi fikk godkjenning av REK og DMP, men at behandlingsformen (dvs. bruk av den aktuelle genterapien i studien) ikke ble godkjent av Helsedirektoratet. Vi har heller ingen eksempler på det motsatte.

Ut fra informasjonen vi har innhentet fra Nye Metoder og DMP, har vi ikke grunnlag for å si at det å fjerne vilkår om at sykdommen skal være alvorlig har ført til en «utglidning» i bruk av genterapi. Vi ser ingen store forskjeller i indikasjoner for bruk av genterapi før og etter at dette vilkåret ble tatt ut av loven.

Vilkår eller formålsbegrensning for bruk av genterapi ble ikke endret i 2020. Det står fremdeles i § 6-2 at genterapi bare kan benyttes for behandling av sykdom eller for å hindre at sykdom oppstår. Det er behov for å avklare om formålsavgrensningen «behandling eller forebygging av sykdom» bare gjelder for genterapi etter definisjonen i § 6-1 eller om dette også gjelder for annen overføring av genetisk materiale. Vi oppfatter at både genterapi og annen overføring av genetisk materiale til humane celler (og fostre eller embryo) er forbudt dersom det gir genetiske endringer som går i arv. Med andre ord, at forbudet ikke bare gjelder genterapi etter definisjonen i § 6-1. Det kan være behov for å klargjøre dette.