Kapittel 7.2 Om fosterdiagnostikk

Innledning

Fosterdiagnostikk eller prenataldiagnostikk (PND) kan gi informasjon om fosterets helse og genetiske egenskaper, og om eventuell sykdom eller risiko for utviklingsavvik.

Forenklet kan man si at fosterdiagnostikk omfatter undersøkelser av fosterets arveanlegg og fosterets oppbygning/struktur (anatomi). Fosterets egenskaper kan undersøkes ved ulike metoder. Ved å kombinere metodene er det mulig å få mer informasjon om sykdomstilstander som ev. kan ramme det framtidige individet enn ved en av metodene alene. Informasjonen har, i mange tilfeller, betydning for tiltak som ev. kan begrense sykdom eller komplikasjoner. 

Fosterdiagnostikk kan avdekke tilstander som kan behandles, noen allerede før fødselen. De fleste tilstander eller utviklingsavvik som det undersøkes for kan ikke behandles, men det kan likevel være en fordel for den gravide/de kommende foreldrene å være informert før fødselen.

Begrepsbruk og definisjon

Begrepet fosterdiagnostikk har vært benyttet om alle typer undersøkelser som har til hensikt å vurdere sannsynlighet for en medfødt tilstand eller utviklingsavvik hos et foster. De fleste land bruker i dag begrepet prenataldiagnostikk om diagnostikk som skjer før fødsel.

I bioteknologiloven § 4-1 er fosterdiagnostikk definert slik at det omfatter undersøkelser av føtale celler, foster eller den gravide for å få informasjon om fosterets genetiske egenskaper eller for å påvise eller utelukke sykdom eller utviklingsavvik hos fosteret. Både ultralydundersøkelsen i uke 11 til 14 og NIPT anses som fosterdiagnostikk etter bioteknologiloven.

Bruk av fosterdiagnostiske metoder i Norge

De mest brukte fosterdiagnostiske metodene er undersøkelser av fosteret ved hjelp av ultralyd for å vurdere fosterets anatomi. Ultralydundersøkelser brukes også for å undersøke fysiologiske forhold ved fosteret/svangerskapet, som for eksempel fostervekst, hjerterytme, bevegelse/nevromuskulær funksjon, nyre/blærefunksjon, benmargsfunksjon og svelgfunksjon. I noen tilfeller brukes annen billeddiagnostikk som MR.

Fosterdiagnostikk omfatter også undersøkelse av fosterets eller morkakens DNA. Dette kan gjøres både ved invasive og ikke-invasive undersøkelsesmetoder.

Fostervannsprøve og morkakeprøve er invasive måter å ta prøver på. DNA fra fosterceller eller morkakeceller kan undersøkes ved ulike laboratorieanalyser. Hva slags DNA-avvik som kan påvises avhenger av hvilke DNA-analyser som utføres. Utgangspunktet for analysevalg er den medisinske problemstillingen. I noen tilfeller er det kun utvalgte DNA-områder eller gener som undersøkes – noen eller flere kromosomer, ett eller flere gener, sjeldnere epigenetiske avvik. I tilfeller hvor det ikke foreligger en klar mistanke om et bestemt DNA-avvik, gjøres det ofte bredere DNA-analyser enn når det er kjent risiko for et bestemt DNA-avvik hos fosteret. Invasiv prøvetagning medfører en liten risiko for komplikasjoner, herunder utilsiktet abort. Risikoen for utilsiktet abort varierer mellom 0,1-0,3 prosent [131].

Ikke-invasive metoder omfatter begrensede analyser av fragmentert DNA fra morkaken i blodprøve fra den gravide, kalt cellefritt DNA (cfNIPT). Det er også mulig å undersøke celler fra fosteret i den gravides blod med cellebasert NIPT (cbNIPT) Dette omtales i  delrapport 2 av Helsedirektoratets evaluering av bioteknologiloven. Testegenskaper ved NIPT varierer avhengig av om man bruker cellefritt DNA eller cellebasert NIPT, og hvorvidt man undersøker for avvik i kromosomer eller gener.

De ikke-invasive metodene medfører risiko for feilsvar. En av grunnene er at det vanligvis er DNA fra morkaken og ikke DNA fra fosteret som analyseres, og fordi metodene baserer seg på analyse hvor den gravides eget DNA og andre faktorer kan påvirke resultatet. NIPT anses derfor som en metode for å vurdere sannsynlighet, for eksempel for en trisomi, snarere enn en diagnostisk metode. Det er anbefalt at funn etter cfNIPT bekreftes med invasiv diagnostikk (fostervannsprøve er gullstandard). Blodprøve av den gravide (NIPT) innebærer ikke risiko for infeksjoner eller spontanabort.

Oversikt over godkjente fosterdiagnostiske metoder og deres bruksområder

Ifølge bioteknologiloven § 4-2 skal fosterdiagnostiske metoder godkjennes før de tas i bruk. I Norge er følgende metoder godkjent som fosterdiagnostikk:

• Ultralydundersøkelse i uke 11 til 14 (11+0 til 13+6), heretter også omtalt som tidlig ultralyd). Andre fosterdiagnostiske ultralydundersøkelser kan også utføres ved virksomheter som er godkjent for fosterdiagnostikk.
• Morkakeprøve: Tas etter svangerskapsuke 11+0 [132]. Hvilke typer DNA-analyser som utføres avhenger av indikasjonen for undersøkelsen. Det er ikke satt begrensninger for hvilke analysemetoder som kan brukes (se delrapport 2 for mer informasjon).
• Fostervannsprøve: Tas etter svangerskapsuke 15+0 [133]. Hvilke typer DNA-analyser som utføres avhenger av indikasjonen for undersøkelsen. Det er ikke satt begrensninger for hvilke analysemetoder som kan brukes (se delrapport 2 for mer informasjon).
• Kombinert ultralyd og blodprøve (KUB): Dette var en metode for å vurdere sannsynligheten for visse kromosomavvik hos fosteret (trisomi 13, 18 og 21) ved hjelp av ultralyd og blodprøve fra den gravide. KUB var godkjent og i bruk frem til Stortinget i mai 2020 vedtok å endre vilkårene for bruk av NIPT. KUB er nå erstattet av NIPT (cfNIPT). NIPT for trisomi har betydelig høyere deteksjonsrate og større treffsikkerhet enn KUB [134].
• Ikke-invasiv fosterdiagnostikk basert på analyse av cellefritt foster-DNA i den gravides blod (NIPT/cfNIPT). I Norge er det satt begrensninger for hvilken metode som kan benyttes, når testene kan tilbys, og hvilke typer genetiske forandringer som kan undersøkes. Begrensningene gjelder uavhengig av metodens tekniske muligheter. Eventuelle nye bruksområder for NIPT, må godkjennes etter bioteknologiloven § 4-3.

Godkjente bruksområder for NIPT:

• • NIPT for trisomi 13, 18 og 21 (cfNIPT) (godkjent mars 2017). Testen kan brukes for svangerskap med inntil to levende foster.
  • NIPT for vurdering av kjønnskromosomer (cfNIPT, godkjent i 2018). Testen kan tilbys når det foreligger økt sannsynlighet for kjønnsbundet sykdom, eller dersom ultralyd gir mistanke om avvik i kjønnskromosomer, og den gravide ikke ønsker invasiv testing. De fleste arvelige kjønnsbundne sykdommer rammer gutter i større grad enn jenter. Dersom fosteret er en jente, anses videre testing ofte som unødvendig. Dersom fosteret er en gutt, følges funnet vanligvis opp med fostervannsprøve.
  • NIPT for påvisning av monogene sykdommer (cfNIPT, "bespoke NIPT", tidligere omtalt som NIPD, godkjent i 2018). Analyse av bestemte genforandringer som forventes å gi alvorlig monogen sykdom kan tilbys i spesielle tilfeller, der mutasjonen er kjent eller nyoppstått, eller hvor en sykdomsgivende variant er nedarvet fra far [135]. Tilbud om slik spesialtilpasset NIPT er per i dag ikke etablert som et bredt tilbud i norsk offentlig spesialisthelsetjeneste , men kan tilbys i spesielle situasjoner.
  • NIPT for analyse av fosterets Rh D-antigenstatus (RhD-status, godkjent 2015). Testen er godkjent som fosterdiagnostikk ettersom testen etter definisjonen i bioteknologiloven § 4-1 er å anse som fosterdiagnostikk. Gravide som er RhD-negative får tilbud om denne undersøkelsen som en del av den alminnelige svangerskapsomsorgen.

Det er flere grunner til at vurdering og godkjenning av NIPT er gjort stegvis og for mer avgrenset og spesifikk bruk enn andre fosterdiagnostiske metoder. Testens spesifisitet og sensitivitet, inkludert mulighet for falske positive eller negative svar, må vurderes for de kromosomavvikene som skal omfattes, og på tidspunkt for godkjenning var det begrenset kunnskapsgrunnlag for NIPT for å undersøke andre (potensielt) alvorlige kromosomavvik enn trisomi 13, 18 og 21. Det er også et poeng at prøvetakning er enkel, men analysen kan være komplisert.

Ultralydundersøkelsen som gjennomføres i uke 18 til 20 i den alminnelige svangerskapsomsorgen regnes ikke som fosterdiagnostikk etter bioteknologiloven. Ultralydundersøkelser i svangerskapsomsorgen som utføres for å avklare en medisinsk problemstilling (for eksempel årsak til blødninger) og ultralydundersøkelser som ikke har fosterdiagnostisk formål, faller også utenfor bioteknologilovens regler.

Hva slags undersøkelser som gjøres etter et eventuelt funn på ultralyd avhenger av indikasjonen for undersøkelsen. Dersom det er påvist strukturelle avvik hos fosteret som gir mistanke om genetisk sykdom, anbefales det at kvinnen henvises til et fostermedisinsk senter for videre undersøkelser. I de tilfellene ultralydfunnene alene ikke gir grunnlag å konkludere om fosterets tilstand, kan det gjøres ytterligere genetisk diagnostikk.

Se mer ombruk av ulike genetiske analyser i forbindelse med fosterdiagnostikk i del 2 av rapporten.