Kapittel 6Forutsetninger for gjennomføring av det anbefalte alternativet

6.1 Tydeligere regelverk: Endringer i lov, forskrift, veiledere m.v.

6.1.1 Krav til undersøkelse

Folketrygdloven mangler i all hovedsak regler som stiller krav til konsultasjonen mellom lege og medlem. Folketrygdloven omtaler undersøkelse i forbindelse med fastsetting av sykmeldingstidspunkt, se § 8-7 andre ledd. Bestemmelsens første og andre ledd stiller krav om «legesøking» og «legeerklæring» og regulerer tidspunkt for når arbeidsuførheten formelt skal anses som oppstått.

Folketrygdloven stiller ingen krav til selve undersøkelsen og forarbeidene er til lite hjelp(62).

Historikk: Ordet «undersøke» kom inn i forbindelse med dagens folketrygdlov i 1997.

Tidligere het det at «Arbeidsuførheten må dokumenteres ved erklæring fra lege og anses tidligst inntrådt den dag lege søkes med mindre annet er bestemt i denne paragraf» [vår utheving]. Forslaget til endring i ordlyden kom fra Trygdelovutvalgets NOU 1990:20 Forenklet folketrygdlov som ikke selv kommenterer endringen i språkbruken (fra «lege søkes» til «ble undersøkt»). Heller ikke i den videre behandlingen av forslaget frem til forslaget ble lov ble endringen i språkbruken kommentert. Departementet skrev at «Lovutkastet er i samsvar med gjeldende § 3-12 nr. 1», se Ot.prp.nr.29 (1995–1996) Om ny lov om folketrygd (folketrygdloven) s. 80. Komiteen på Stortinget hadde heller ingen merknader til bestemmelsen, se Innst.O.nr.46 (1996–1997) Innstilling fra Sosialkomiteen om ny lov om folketrygd (folketrygdloven) m.v.

Endringen i ordbruken fra «søke lege» til «ble undersøkt» virker tilfeldig. Formålet med bestemmelsen er først og fremst å etablere notoritet for sykmeldingstidspunktet, og å hindre tilbakedatering av sykmeldinger – ikke nødvendigvis å stille krav til selve undersøkelsen.

Etter vårt syn kan folketrygdloven med fordel tydeliggjøre krav til legens undersøkelse når legen skal dokumentere arbeidsuførhet hos et medlem.

Vi foreslår at kravene til undersøkelsen knyttes opp mot kravet til dokumentasjon som reguleres i § 8-7. Dokumentasjon av arbeidsuførhet. For eksempel slik:

«Legens dokumentasjon av arbeidsuførhet (legeerklæring) må bygge på en undersøkelse av medlemmet som er tilstrekkelig til at legen kan gjøre faglige forsvarlige vurderinger av arbeidsuførheten og dokumentere denne.»

En slik bestemmelse kan enten inngå i selve loven, eller i en forskrift hjemlet i § 8-7 om krav til dokumentasjon av arbeidsuførhet.

En alternativ tilnærming kunne være å vise til bestemmelsen i helsepersonelloven § 15 med tilhørende forskrift: «Forskrift om krav til helsepersonells attester, erklæringer o.l.». (63) I forarbeidene (64) til helsepersonelloven heter det at «Helsepersonellet skal bygge sine erklæringer på nødvendig innhentet informasjon og på så omfattende undersøkelser som formålet tilsier», noe nevnte forskrift også viser til.

Prosjektet er av den oppfatning at en slik løsning ikke er den beste. Vi viser til at trygden og arbeidsgivere kan ha behov for et eget regelverk innenfor rammen av folketrygdloven som stiller tydelige krav til dokumentasjon og undersøkelser av medlemmet som utløser rett til sykepenger etter loven.(65) Et eget regelverk knyttet til folketrygdloven gir også større fleksibilitet som gjør det enklere å gi Arbeids- og velferdsdepartementet forskriftskompetanse til å lempe på kravene i spesielle situasjoner. For eksempel når helsemyndighetene har identifisert en trussel om allmennfarlige smittsomme sykdommer. Uten en slik adgang vil Arbeids- og velferdsdirektoratet, som forvaltere av folketrygden, være avhengig av endringer i helselovgivningen.

6.1.2 Krav om at medlemmet må være kjent for den som sykmelder

Prosjektet har foreslått som et krav at medlemmet må være kjent for den som sykmelder.

Kravet kan etter vårt skjønn også knyttes til bestemmelsen om dokumentasjon av arbeidsuførhet i folketrygdloven § 8-7. Det stilles som krav til dokumentasjonen av arbeidsuførheten at pasienten må være kjent for den som sykmelder. En slik bestemmelse kan enten inngå i selve loven, eller i en forskrift hjemlet i § 8-7 om krav om til dokumentasjon av arbeidsuførhet.

Med kjent pasient mener vi en pasient som den som sykmelder har gjort en personlig undersøkelse av. Pasienten kan være kjent fra før, eller bli kjent gjennom at pasienten kommer til en personlig undersøkelse. Dersom pasienten er kjent for legen, blir det opp til legens forsvarlighetsvurdering å vurdere om sykmeldingsarbeidet krever en personlig undersøkelse eller ikke, se krav til undersøkelse beskrevet ovenfor.

Nedre grense

Vi ser at det i kan være behov for å dra opp en nedre grense i lov eller forskrift med objektive kriterier for hvem som ikke kan anses som kjent pasient.

Vi foreslår:

«En pasient kan ikke anses som kjent fra før med mindre sykmelderen har gjennomført en personlig undersøkelse som var journalverdig».

Antitetisk følger det dermed at en lege som ikke har gjennomført slike undersøkelser, må gjennomføre en personlig undersøkelse av pasienten før han eller hun kan sykmelde pasienten.

Hovedpoenget med denne nedre grensen er at de fungerer som en felles kjent ramme for legene (og andre som sykmelder) som de kan arbeide ut fra.

Den nedre grensen etablerer et krav som det vil være relativt enkelt for alle berørte å forholde seg til. Prosjektet ser imidlertid at det kan være tvil om hjemmelen til å kontrollere tidligere personlig undersøkelse er tilstrekkelig tydelig. NAV kontroll skriver «Dersom den personlige undersøkelsen er gjennomført på et tidspunkt hvor pasienten ikke mottar noen ytelser eller at behandler ikke har utstedt noen sykmeldinger/erklæringer, har ikke NAV anledning til å innhente journal.» NAV kontroll viser i denne forbindelse både til folketrygdloven § 21-4 og 21-4c. Vi anbefaler derfor at det vurderes å gi NAV slik hjemmel i forbindelse med lovarbeidet, eventuelt om kjent pasient kan kontrolleres på annen måte enn å gå inn i tidligere journalposter.

Kravet om kjent pasient bidrar også til å begrense mulighetene den enkelte har til å «shoppe» sykmeldinger via e-konsultasjon. Grensen gjør det også vanskeligere å etablere e-konsultasjonstjenester som inkluderer sykmelding av medlemmer fra utlandet.

Den nedre grensen er ikke ment å si noe om hva som vil være forsvarlig praksis.

Prosjektet har foreslått at det utarbeides retningslinjer og veiledninger til sykmeldere som beskriver nærmere hva som ligger i kjent pasient. Slike veiledninger kan for eksempel synliggjøre at hvor godt legen må kjenne pasienten avhenger av sykdomsbildet etc. Skal legen kunne sykmelde ved utbrenthet, vil inngående kjennskap være nødvendig, men for en influensalignende sykdom vil kravet være mindre.

6.2 Behov for kontroll

Prosjektet anbefaler at reglene som begrenser bruken av e-konsultasjon ved sykmelding kontrolleres på systemnivå og etterskuddsvis, ikke i hver enkelt sak. Anbefalingen bygger på innspill fra NAV Klageinstans og NAV Kontroll. Med en slik kontroll mener vi at kontrollen inngår som en del av det allerede eksisterende arbeidet med kontroll av legens praksis som gjennomføres av behandlergruppen til NAV Kontroll. I en oppstartsfase kan det være hensiktsmessig at NAV Kontroll har et særskilt fokus på legens sykmeldingspraksis ved e-konsultasjon, men dette vil også være et spørsmål om ressurser og prioriteringer hos NAV Kontroll.

Prosjektet har vurdert om brudd på reglene som begrenser bruken av e-konsultasjon, skal medføre at NAV avviser den aktuelle sykmeldingen. Vi mener at slik avvisning vil være en for streng praksis som slår urimelig ut for den enkelte pasienten. Pasienten har ikke gjort noe annet enn å kontakte en lege for å få sykmelding slik folketrygdloven krever. Vi kan tenke oss situasjoner der pasienten oppfyller de materielle vilkårene for sykepenger selv om undersøkelsen ikke var gjennomført i tråd med regelverket. På den andre siden kan konsultasjonsformen inngå som en del av helheten når NAV vurderer om de kan legge legens dokumentasjon av arbeidsuførheten til grunn for utbetaling av sykepenger eller ikke.

Arbeids- og velferdsdirektoratet utvikler nye løsninger for automatisk saksbehandling hvor også kontroll av sykepenger inngår som en del av helheten. I den forbindelse kan det tenkes løsninger hvor konsultasjonsform inngår som et moment i vurderingen av om en sykmelding skal gjennomgå en manuell saksbehandling eller ikke. Brudd bør i første omgang medføre advarsel til den som sykmeldte, mens sykmeldingen i seg selv ikke avslås utelukkende på grunn av et slikt brudd. Gjentatte brudd kan medføre at den som sykmelder mister retten til å praktisere på trygdens regning.(66)

6.2.1 Endringer i sykmeldingsskjemaet

Med tanke på å følge med på utviklingen i bruken av e-konsultasjon, høste erfaringer og kontrollhensyn i NAV, anbefaler prosjektet at sykmeldingsskjemaet oppdateres slik at det blir mulig å differensiere på ulike konsultasjonsformer.

Legen skal kunne angi konsultasjonsform når konsultasjonen ikke er en personlig undersøkelse. Legen skal også kunne erklære at pasienten er kjent fra en tidligere personlig undersøkelse som var journalverdig.

Vi ser for oss følgende: Dersom den som sykmelder velger en annen konsultasjonstype enn personlig undersøkelse, får sykmelderen opp en tekst hvor det står at han eller hun med dette bekrefter at pasienten er kjent fra en tidligere journalført personlig undersøkelse. Prosjektet mener at denne endringen i sykmeldingsskjemaet er nødvendig for å oppnå kontroll med sykmelding ved e-konsultasjon og for å minne legen på at det foreligger et krav om kjent pasient ved slike sykmeldinger. Vi mener at den ekstra tidsbruken dette medfører hos den som sykmelder, samt kostnader forbundet med utvikling og implementering, forsvares av behovet for å oppnå gode styringsdata, data til evaluering og data til kontrolløyemed.

Behovet vi skisserer kan løses ved å innføre et nytt «kryss» i sykmeldingsskjemaet. Prosjektet har vurdert om behovet kan løses på andre måter, for eksempel ved at den sykmeldte selv oppgir om konsultasjonen som dannet grunnlag for sykmelding, var en e-konsultasjon gjennom søknadsdialogen med NAV. Vi mener at en slik løsning ikke er tilstrekkelig. Den ansvarliggjør ikke legen, og vil heller ikke gi like pålitelig data.

Utviklermiljøet hos NAV anslår at endringen i sykmeldingsskjemaet vil ha en kostnad på 1 million kroner og 6 måneders utviklingstid.

NAV Kontroll støtter prosjektets forslag til ending i sykmeldingsskjema, men foreslår i tillegg at legen må begrunne hvorfor personlig konsultasjon ikke vurderes som nødvendig. Prosjektet støtter ikke forslaget. Vi viser til at forslaget medfører ekstraarbeid for legen som må skrive slike begrunnelser. Legens arbeidstid er under press, og prosjektet ønsker ikke å foreslå endringer som pålegger legen mer dokumentasjonsarbeid enn nødvendig for å oppnå det vi ønsker. Vi viser videre til at ingen i NAV har foreslått at det skal brukes ressurser på å følge med på legens begrunnelse. Prosjektet mener at kontroll av legens sykmeldingspraksis i forbindelse med e-konsultasjon kan gjøres på et systemnivå, uten en begrunnelse i sykmeldingen slik NAV Kontroll foreslår.

6.2.2 Endringer hos EPJ leverandører

Leverandørene av elektronisk pasientjournal (EPJ-leverandører) må implementere endringene i sykmeldingsskjemaet slik at sykmeldere får tilgang til det oppdaterte sykmeldingsskjemaet. Det finnes i dag om lag 10 slike EPJ-leverandører som leverer løsninger til den som sykmelder.

Den som sykmelder skal bruke det til enhver tid gjeldende sykmeldingsskjemaet, se «forskrift om elektronisk kommunikasjon med Arbeids- og velferdsetaten».(67) Til tross for et forskriftsfestet krav erfarer Arbeids- og velferdsdirektoratet at EPJ-markedet responderer sakte på endringer i sykmeldingen. Enkelte leverandører responderer raskt, mens andre bruker flere år på å implementere endringer. Tidsperspektivet avhenger blant annet av hvor omfattende endringene er og hvor mye arbeid som kreves hos den enkelte EPJ-leverandøren.

Arbeids- og velferdsdirektoratet mener at dagens løsning knyttet til elektronisk sykmelding er utdatert. På sikt bør løsningen moderniseres til en ny teknologi der det vil være enklere for Arbeids- og velferdsdirektoratet å endre felter i sykmeldingen, uten å være avhengig av lang implementeringstid i EPJ-markedet. Det gjøres nå mulighetsanalyser for dette, men en slik modernisert løsning ligger noen år inn i fremtiden.

Prosjektet understreker at vi er usikre på nøyaktig hvor lang tid det vil ta å implementere endringer i sykmeldingsskjemaet, men det som er klart, er at det vil ta noe tid og at noen EPJ-leverandører vil være raskere enn andre.

Prosjektet anbefaler at regelverket stiller krav om at den som skal sykmelde ved e-konsultasjon, har et oppdatert sykmeldingsskjema der sykmelderen kan oppgi konsultasjonstype og bekrefte kjennskap til pasienten når sykmeldingen ikke baserer seg på en personlig undersøkelse. Et slik krav kan innføres gjennom en forskriftsendring i forskrift om elektronisk kommunikasjon med Arbeids- og velferdsetaten.

Prosjektet forventer at kravet i regelverket om at sykmelderen må ha et oppdatert sykmeldingsskjemaet, kombinert med direktoratets erfarte treghet i EPJ markedet, etablerer en situasjon som gir oss en gradvis innføring i bruken av e-konsultasjon ved sykmelding blant dem som sykmelder. En slik gradvis innføring vil ha en positiv effekt på NAVs mulighet til å håndtere, og evaluere utviklingen i de risikoene vi har beskrevet ovenfor. Arbeids- og velferdsdirektoratet får tid og mulighet til å følge med på hvordan e-konsultasjon ved sykmelding påvirker målene, og ved behov gjøre tilpasninger i regelverket.

6.2.3 Evaluering

Prosjektet anbefaler at Arbeids- og velferdsdirektoratet evaluerer bruken av sykmelding ved e-konsultasjon og at direktoratet særlig retter oppmerksomheten mot hvilke konsekvenser bruken har for sykefraværet. Vi anbefaler videre at det gjøres en ny vurdering av behovet for regulering etter en slik evaluering. Dersom evalueringen avdekker negative konsekvenser for sykefraværet, anbefaler vi at departementet vurdere å innføre ytterligere begrensninger i bruk av e-konsultasjon ved sykmelding. Og motsatt, dersom evalueringen ikke viser noen negative konsekvenser, anbefaler vi at departementet vurdere å færre begrensninger, for eksempel ved å lempe på kravet om kjent pasient. I det følgende avsnittet utdyper vi kritiske punkter som en evaluering må ta hensyn til i form av mål, aktiviteter, resultat og utfall. Vi gir også en beskrivelse av relevante datagrunnlag for en evaluering. Det ligger utenfor prosjektets mandat å gi en nærmere beskrivelse av hvordan en evaluering kan settes opp og gjennomføres.

Mål

Som beskrevet i kapittelet om gevinster, antar prosjektet at den største gevinsten ved å introdusere e-konsultasjon ved sykmelding vil være tidsbesparelser for pasient og lege. Vi har også vist til at det ikke er risikofritt å introdusere e-konsultasjon ved sykmelding. En evaluering må derfor få frem om e-konsultasjon har negative konsekvenser for de øvrige målene som er beskrevet i kapittel 4.2:

• Riktige sykepenger
• Helse ved å arbeide
• Effektive offentlige tjenester

Aktiviteter

På et overordnet nivå må følgende aktiviteter gjennomføres dersom vi skal oppnå våre mål.

1. Regelendringer
2. Veiledninger til den som sykmelder
3. Endring i sykmeldingsskjemaet
4. Informasjon til pasienter og den som sykmelder
5. Den som sykmelder må tilby e-konsultasjon ved sykmelding
6. Pasientene må ta i bruk tilbudet

Hver av disse aktivitetene kan brytes ned i underprosesser som en evaluering kan ta sikte på å undersøke. Det vil føre for lang å gå inn i disse detaljene i vårt arbeid.

Resultat

Hver av aktivitetene og de tilhørende underprosessene er forbundet med et resultat som må oppnås før vi kan oppnå utfallet vi ønsker. For eksempel må regelverket ha blitt endret, veiledninger må ha blitt utarbeidet og tatt i bruk av den som sykmelder m.m. En evaluering kan avdekke om vi oppnår de resultatene som er nødvendige for å oppnå utfallet vi ønsker.

Utfall

Utfallet vi ønsker at evalueringen undersøker, er om e-konsultasjon bidrar til tidsbesparelse i forbindelse med sykmelding både for pasient og lege. Videre bør evalueringen også avdekke eventuelle negative konsekvenser for de spesifiserte målene presentert ovenfor.

Metode

Siden det ikke finnes forskningsbasert kunnskap om konsekvensene av å innføre e-konsultasjon ved sykmelding, er det viktig å følge utviklingen tett, slik at mulige utilsiktede konsekvenser avdekkes tidlig. På den måten kan det gjøres nødvendige tilpasninger i for eksempel regelverk, veiledningsmateriell og opplæring. Noen av de uheldige konsekvensene kan avdekkes tidlig, mens andre vil ta tid å avdekke. En evaluering må derfor gjennomføres på en slik måte at vi får kunnskap om både tidlige og langsiktige konsekvenser. Videre anbefaler prosjektet at en evaluering både har en kvalitativ og en kvantitativ del, hvor den kvalitative delen kan fange opp viktige lærdommer fra dem som bruker e-konsultasjon ved sykmelding. For eksempel bør evalueringen fange opp erfaring med hvilke konsekvenser e-konsultasjon får for den personlige relasjonen mellom pasient og lege og kvaliteten i sykmeldingsarbeidet generelt. De kvantitative analysene bør bidra til å belyse hvilke konsekvenser e-konsultasjon får for sykefraværet, sykefraværslengder og egenmeldingsbruk. I arbeidet med de kvantitative analysene må den som evaluerer ta hensyn til at det også forut for en eventuell regelverksendring har foregått sykmelding ved e-konsultasjon og telefon. Den som evaluerer må derfor være særlig oppmerksom på å skille mellom endring i data og reell endringer når det gjelder bruken av e-konsultasjon ved sykmelding. Kvantitative data som kan brukes i denne sammenheng, er takstbruk og data fra NAVs sykmeldingsmottak.

6.2.4 Forsøk i begrenset omfang

Siden det ikke er risikofritt å innføre e-konsultasjon ved sykmelding, har prosjektet vurdert om vi skal anbefale et forsøk. Ved å gjennomføre et forsøk vil Arbeids- og velferdsdirektoratet kunne få erfaringer med konsekvenser av innføring av tiltaket. Forsøket vil kunne avdekke positive og negative konsekvenser slik at Arbeids- og velferdsdirektoratet kan foreslå endringer før tiltaket breddes nasjonalt. I tillegg vil direktoratet kunne vurdere i hvilken grad de begrensningene som legges til grunn er hensiktsmessige.

Et ønske om forsøk har blitt fremhevet av blant annet NAV Kontroll som ser et forsøk som et nødvendig tiltak for å ta hensyn til risikoene ved e-konsultasjon i forbindelse med sykmelding. I møtet med partene i arbeidslivet pekte også LO, NHO og Virke på at et forsøk i et begrenset omfang kan være en hensiktsmessig måte å innføre ordningen med e-konsultasjon ved sykmelding på.

Prosjektet ser at et forsøk kan være hensiktsmessig for å teste om vår anbefaling fører til utilsiktede negative konsekvenser som ikke er akseptable, for eksempel at sykefraværet går opp. Ved første å teste ut ordningen blant et utvalg leger vil Arbeids- og velferdsdirektoratet og oppdragsgiverne i departementene få anledning til å revurdere behovet for begrensninger og i ytterste konsekvens revurdere om e-konsultasjon skal tillates som grunnlag for sykmelding. Vi viser til at det vil være enklere å gå tilbake til et krav om personlig undersøkelse dersom ordningen først prøves ut som et forsøk.

Et forsøk kunne vært gjennomført som et randomisert kontrollert eksperiment hvor et utvalg, for eksempel fastleger i visse kommuner, fikk anledning til å sykmelde ved e-konsultasjon, mens resten av landets leger ikke fikk en slik mulighet. Et slik forsøk kunne gitt oss verdifull erfaring om hvordan de negative konsekvensene vi har pekt på i denne rapporten slår ut for de berørte aktørene.

Prosjektet ønsker å peke på noen negative sider av et forsøk i et begrenset omfang. For det første er bruken av e-konsultasjon blant landets fastleger i dag på et så lavt nivå at det antagelig vil være behov for et stort utvalg norske kommuner for å oppnå statistisk signifikante resultater av et slik forsøk. Dersom flere leger skal ta i bruk e-konsultasjon for sykmeldingsarbeid, innebærer dette en investeringskostnad for legen som det ikke er sikkert at han eller hun vil ta dersom det kun er snakk om en forsøksordning. Hvis utvalget uansett må omfatte nesten alle sykmeldere, kan dette være et argument mot et forsøk i et begrenset omfang. Dette henger sammen med det andre argumentet mot et begrenset forsøk som er at det vil være ressurskrevende for Arbeids- og velferdsdirektoratet å gjennomføre et slikt forsøk. Dersom NAV kun skal akseptere sykmeldinger basert på e-konsultasjon fra enkelte leger, må NAV koble sammen ulike registerdata slik at vi vet om den enkelte legen har anledning til å sykmelde ved e-konsultasjon. Sykmeldinger som kommer fra leger som ikke har en slik anledning, må stanses, og sykmeldingen må eventuelt gjennomgå en manuell vurdering for å avklare om NAV kan godta sykmeldingen - til tross for at legen egentlig ikke er i utvalget som har anledning til å sykmelde ved e-konsultasjon. Disse argumentene henger sammen med argumentene mot fastlegealternativet som nevnt i kapittel 4.3.2. Vi viser også til at et forsøk vil utsette mange av de positive konsekvensene vi peker på ved e-konsultasjon for dem som ikke er med i forsøket.

6.2.5 Endring av takster

Prosjektets forslag til endringer i sykmeldingsskjemaet innebærer et nytt kryss i sykmeldingen for den som sykmelder. Vi mener at dette er en så liten endring i tidsbruken per sykmelding at det ikke er behov for å gjøre endringer i takstene. Etter vår vurdering er takst L1 dekkende for sykmelding også ved e-konsultasjon.

6.2.6 Forslag til forskning

Prosjektet har pekt på en rekke risikofaktorer ved å tillate å ta i bruk e-konsultasjon som grunnlag for sykepenger. Det vil være en fordel å få vite mer om hvordan bruken av e-konsultasjon slår ut for sykmeldingsarbeidet. Helt overordnet kan det forskes på om kvaliteten i sykmeldingsarbeidet går ned ved bruk av e-konsultasjon.

6.3 Gjennomføringsplan

I dette kapittelet beskriver vi hvordan prosjektets anbefaling kan gjennomføres. Realisering av prosjektets anbefaling forutsetter tiltak langs flere spor:

• Regelverk
• Tekniske tilpasninger
• Evaluering/Forsøk i begrenset omfang
• Implementering

6.3.1 Regelverk

Lov/forskriftsarbeid

Prosjektets anbefaling gjør det nødvendig å endre folketrygdloven § 8-7 Dokumentasjon av arbeidsuførhet. Som en del av lovarbeidet bør det tas stilling til om reguleringen bør ligge i lov eller forskrift knyttet til § 8-7 Dokumentasjon av arbeidsuførhet. Uansett må loven endres. Enten med tydelig forskriftshjemmel eller egne bestemmelser som skissert i kapittel 6.1. Det må lages et høringsnotat som sendes på høring til berørte parter. Oversikten over involverte aktører i kapittel 8.2 kan tjene som utgangspunkt for høringslisten.

Veiledning/retningslinjer

I tillegg til lovarbeidet må det igangsettes arbeid med å utarbeide normerende veiledninger eller retningslinjer som utdyper kravet til faglig forsvarlig undersøkelse i forbindelse med vurdering av arbeidsuførhet. Veiledningen må omfatte valg av konsultasjonsform, kontinuitet i sykmeldingsarbeidet og kravet til kjent medlem. Arbeidet kan foregå i parallell med lov- og forskriftsarbeidet.

6.3.2 Tekniske tilpasninger

Sykmeldingsskjemaet må oppdateres. Endringer må gjøres både i Arbeids- og velferdsdirektoratet, se kapittel 6.2.1, og hos EPJ leverandørene, se kapittel 6.2.2. Prosjektet har utarbeidet forslag til brukerhistorier som beskriver funksjonelle behov og krav til sykmeldingen(68). Forslaget kan tjene som et utgangspunkt for det videre arbeidet.

Før utviklingen starter bør Arbeids- og velferdsdirektoratet avklare valg av teknisk plattform for sykmeldingsskjema. Etter det prosjektet forstå gjøres det en mulighetsanalyse som utreder en ny teknisk plattform som vil gjøre det enklere å endre sykmeldingsskjema uten å være avhengig av EPJ-leverandørene.

6.3.3 Implementering:

Prosjektet mener at en god og helhetlig implementering er avgjørende for å holde risikoen med å tillate bruk av e-konsultasjon nede og endre adferd i tråd med nytt regelverk. Vi anbefaler at de foreslåtte endringene settes inn i det helhetlige arbeidet for å øke kvaliteten på sykmeldingsarbeidet. Mange tiltak er nødvendig, ikke minst oppdatering via kurs og veiledere, se kapittel om retningslinjer og faglige veiledere.

Ved endringer i helsetjenesten er det viktig at man følger prinsipper for god implementering.

Medical Research Council UK peker på flere faktorer som de mener øker sannsynligheten for en vellykket implementering;

• Eierskap til råd/informasjon/retningslinje:
• Rådene som gis er relevant 
• Målgruppen må involveres i utarbeidelsen av intervensjonen 
• Tiltak må være gjennomførbare for målgruppen.
• Endringer i en travel praksis – hva er mulig?
• Råd/tiltak må være oppfattes som viktige.
• Viktig å ta tak i variasjon i behandlingspraksis.  
• Insentiver vil øke atferdsendring.
• Endringer kan lette hverdagen/bedre kvalitet av behandling
• føre til økonomiske insentiver eller akkreditering av praksis.

(Medical Research Council UK 2008)

6.3.4 Evaluering

Det bør utarbeides en evalueringsplan basert på skissen i 7.2.3.

Fotnoter

(62) Helsepersonelloven § 15 og § 4 med forarbeider og forskriften hjemlet i samme lov om krav til helsepersonells attester, gir sammen med merknadene i forskriften en utfyllende beskrivelse av krav til helsepersonells arbeid med attester generelt.

(63) https://lovdata.no/pro/#document/SF/forskrift/2008-12-18-1486?from=lov/1999-07-02-64/%C2%A715

(64) Ot.prp.nr.13 (1998–1999) side 224

(65) Dette blir også tydeliggjort i en kommentar til forskriften «Forskrift om krav til helsepersonells attester». «Også i annet regelverk kan det være stilt krav til attester/erklæringer. Etter folketrygdloven er NAV gitt hjemmel til å innhente nødvendige opplysninger, jf. for eksempel folketrygdloven § 21-3 om medlemmets opplysningsplikt og § 21-4 om innhenting av opplysninger og uttalelser. I slike saker vil det derfor måtte foretas en konkret vurdering av hvilke opplysninger som skal medtas i en attest eller erklæring. I praksis vil dette i stor grad følge av de særskilte blanketter eller skjemaer som NAV har utarbeidet for de ulike sakstyper/trygdeytelser, og hvor det fremgår hvilke opplysninger som skal medtas og hvilke vurderinger helsepersonellet skal foreta»

(66) Folketrygdloven §25-7.

(67) Forskrift om elektronisk kommunikasjon med Arbeids- og velferdsetaten,FOR-2009-10-02-1285

(68) Se vedlegg 5 Beskrivelse av funksjonelle behov for e-konsultasjon i sykmeldingen.