5. Anbefaling med begrunnelse om e-konsultasjon skal tillates som grunnlag for sykmelding og i hvilken form

5.1 Anbefaling med begrunnelse

Legens dokumentasjon av arbeidsuførhet (legeerklæring) må bygge på en undersøkelse av medlemmet som er tilstrekkelig til at legen kan gjøre faglige forsvarlige vurderinger av arbeidsuførheten og dokumentere denne.

Medlemmet må være kjent for den som sykmelder.

Prosjektet anbefaler at e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding tillates.

Begrensning: Medlemmet må være kjent for den som sykmelder

Forslag forutsetter endringer i lov eller forskrift:

  • Lov eller forskrift inneholder bestemmelser som tydeliggjør følgende:
    • Legens dokumentasjon av arbeidsuførhet (legeerklæring) må bygge på en undersøkelse av medlemmet som er tilstrekkelig til at legen kan gjøre faglige forsvarlige vurderinger av arbeidsuførheten og dokumentere denne
    • Medlemmet må være kjent for den som sykmelder

For prosjektet har det blitt klart at det finnes situasjoner der e-konsultasjon er et godt egnet verktøy for sykmeldere. Prosjektet mener at anbefaling er en balansert løsninger som lar sykmelderen utnytte den nye teknologien uten at det medfører for stor risiko for dem som skal betale sykepenger: NAV og arbeidsgivere.

Gjennom arbeidet har prosjektet blitt kjent med en praksis med å sykmelde pasienter uten personlig undersøkelse. Praksisen kommer frem både av takstbruken til legene og av innspill til prosjektgruppen fra fastleger. Fastlegene begrunner praksisen med at pasienten er godt kjent og at den aktuelle problemstillingen er avklart.

Flere leger har presentert eksempler som illustrerer for prosjektet at legen kan få tilstrekkelig informasjon til å sykmelde pasienten gjennom bruk av e-konsultasjon. Pasienten er gjerne undersøkt ved personlig oppmøte tidligere og arbeidsuførheten er helt avklart.

Som eksempel kan vi nevne en situasjon med en pasient som har en helt avklart arbeidsuførhet, som bare kan bli bedre ved en operasjon. I situasjoner som dette virker kravet om personlig undersøkelse lite hensiktsmessig.

Både legen og pasienten kan spare tid dersom sykmeldingsarbeidet kan gjennomføres med e-konsultasjon.(53) Legen kan utnytte mulighetene i den nye teknologien til å effektivisere sitt eget arbeid, samtidig som pasienten sparer tid ved å slippe å reise til legekontoret.

Prosjektet har imidlertid vært i tvil. Både om e-konsultasjon bør tillates og hvor omfattende begrensningene bør være. Tvilen kommer i hovedsak fra et risikobilde med mange risikofaktorer og usikkerhet rundt hvordan tiltakene og begrensningene vi foreslår tar ned risikoen. Teknologien er ny og i utvikling. Vi vet lite om hvordan leger og pasienter utnytter og tilpasser seg mulighetene den nye teknologien gir nå og i fremtiden. Vi har ikke kunne dra nytte av forskningsbasert kunnskap eller erfaringer fra andre land.

Gitt risikobildet og mye usikkerhet er det nærliggende å se for seg flere begrensninger enn prosjektet foreslår. Når vi likevel ikke gjør det, skyldes det at vi lagt vekt på at reglene skal være enkle å praktisere, teknologinøytrale og løftet frem den begrensningen vi mener er den viktigste forutsetningen for en god sykmelding; at pasienten er kjent for den som sykmelder.

Vi har lagt vekt på at kravet om kjent pasient gjør det lettere for legen å vurdere valg av konsultasjonsform. En lege som kjenner pasienten, vil ha helt andre forutsetninger for å gjøre gode hensiktsmessige vurderinger i det enkelte tilfelle enn det lovgiver og forvaltningen kan ha ambisjoner om å få til gjennom detaljert regulering.

Vi anbefaler at det utarbeides normerende veiledninger eller retningslinjer som utdyper kravet til faglig forsvarlig undersøkelse i forbindelse med vurdering av arbeidsuførhet, herunder valg av konsultasjonsform, kontinuitet i sykmeldingsarbeidet og kravet til kjent medlem.

Prosjektets anbefaling åpner for at dagens praksis med e-konsultasjon og telefonkontakt som grunnlag for sykmelding kan komme frem i lyset og inn i ordnede regulerte former. Adgang til å bruke e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding, vil løse problemet med dagens situasjon hvor legene opplever at et «firkantet» regelverk kommer i konflikt med en effektiv sykmeldingspraksis.

Beskrivelsen av dagens situasjon viser at NAV i dag mottar omtrent 200.000 sykmeldinger uten personlig undersøkelse.

Prosjektet har i vurderingen av risiko, omfang og utvikling lagt vekt på at vi ikke kjenner til at konsultasjon uten personlig undersøkelse generelt sett fører til lavere kvalitet i sykmeldingene.(54)

Risiko, omfang og utvikling. Størrelse på risikoen knyttet til å tillate bruk av e-konsultasjon som grunnlag for å skrive sykmeldinger henger tett sammen med hvor mange som tar dette i bruk. Bruken av e-konsultasjon i dag er beskjeden. Det anslås at kun 5,7% av alle konsultasjoner vil være klassifisert som e-konsultasjon(55) i 2020. Dette er imidlertid en markant økning fra 1,5% i 2018.(56) Tall på fastlegenes takstbruk viser at henholdsvis 20% i 2018 og 22% i 2019 av alle e-konsultasjoner ender opp med en sykmelding. Legger vi forholdstallene fra 2018 og 2019 til grunn, kan vi regne med å få inn mellom 172.000 og 190.000 sykmeldinger basert på e-konsultasjon.(57) I tillegg kommer sykmeldinger som i dag bygger på telefonkonsultasjon, som utgjorde omtrent 120 000 i 2019.(58) Omfanget på alle risikofaktorene er dermed begrenset til disse sykmeldingene. Vi må regne med at vi fremover vil få flere e-konsultasjoner, men også at andelen av e-konsultasjon som ender med sykmelding går opp siden dette nå blir lovlig. Vi viser også til at tallene fra 2018 til 2019 tenderer oppover. Vi tror på en gradvis utvikling i bruken av e-konsultasjon slik vi har sett til nå.

Vurdering av risiko for dårligere kvalitet i sykmeldingsarbeidet. De negative økonomiske konsekvensene oppstår dersom risikoene ved e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding inntreffer. Beskrivelsen av dagens situasjon viser at NAV i dag mottar omtrent 200 000 sykmeldinger uten personlig undersøkelse. Vi har ikke informasjon som tyder på at sykmeldingene har medført store negative økonomiske konsekvenser for trygden. Størrelsen på fremtidige negative konsekvenser av å gjennomføre prosjektets anbefaling avhenger av hvor mye dårligere kvaliteten på sykmeldingsarbeidet blir med e-konsultasjon og hvor mange sykmeldinger som skrives ut basert på e-konsultasjon.

Prosjektet har ingen holdepunkter for å anta noe annet enn små endringer i kvaliteten på sykmeldingsarbeidet. Slik legene beskriver sykmeldingspraksisen per telefon i dag er dette noe som foregår i situasjoner hvor pasienten er godt kjent. Vår anbefaling bygger på dette. Vi viser også til at vi ikke er kjent med at kvaliteten på disse sykmeldingene generelt sett er lavere enn andre sykmeldinger, og etter vårt syn er dette den beste indikatoren på den kvaliteten vi kan forvente i sykmeldingsarbeidet dersom prosjektets anbefaling følges. Kombinasjonen av en gradvis økning i antall sykmeldinger basert på e-konsultasjon og en uendret eller liten negativ effekt på kvaliteten på disse sykmeldingene sammenlignet med hvordan de ellers ville vært, gjør at vi antar at prosjektets anbefaling vil medføre lave negative økonomiske konsekvenser for trygden ut fra hva vi vet i dag. For å følge med på utviklingen mener prosjektet at det er avgjørende at ordningen evalueres fortløpende slik at eventuelle uforutsette negative økonomiske konsekvenser for trygden kan håndteres gjennom nye tiltak. Viktige hensyn å ivareta med en evaluering av ordningen er beskrevet nærmere i avsnitt 6.2.3.

Gitt forventninger om små endringer i kvaliteten i sykmeldingsarbeidet med prosjektets forslag, vurderer prosjektet risikoen som større enn i dag, men vi forventer ingen plutselig økning i utbetalinger av sykepenger som en følge av prosjektets forslag. Dette gjelder både for arbeidsgivere og trygden. Vi viser også til at det vil være en treghet i økningen av bruken av videokonsultasjon fordi legen må investere i utstyr, tilpasse rutiner og pasientene må bli klar over muligheten.

De positive økonomiske konsekvensene av vår anbefaling følger av gevinstbildet. Vi viser særlig til at tilgjengeliggjøringen av tjenesten vil medføre spart tid og reisekostnader for pasienten, samt potensielt innebære en effektivisering for legen sammenlignet med nåsituasjonen. Forslaget støtter opp under gevinstene beskrevet i rapporten «E-konsultasjon hos fastlege og legevakt».

Størrelsen på denne samfunnsøkonomiske gevinsten henger sammen med hvor mye e-konsultasjon blir tatt i bruk i forbindelse med sykmelding.

5.2 Hvorfor vi ikke anbefaler flere begrensninger

I vår anbefaling har vi sett hen til mål om tilgjengelige, helhetlige og effektive offentlige tjenester på den ene siden, og riktige sykepenger og helse til å arbeide på den andre siden. Vi har i vårt forslag tilstrebet en balanse mellom disse målsetningene. Dette er også bakgrunnen for at prosjektet ikke anbefaler flere begrensninger.

Prosjektet har særlig vært i tvil om vi i stedet burde anbefale en modell som begrenser adgangen til å sykmelde ved e-konsultasjon til fastlegene (fastlegealternativet). Vi vurderte også kombinasjoner med flere begrensninger som for eksempel krav til kjent sykdom. De andre vurderte alternativene ville alle medført en snevrere adgang for sykmeldere til å bruke e-konsultasjon. Sammenlignet med prosjektets anbefaling fører de øvrige begrensningene til en reduksjon i de positive konsekvensene og til en mer komplisert modell for de berørte aktørene. Vi viser også til at flere av begrensningene kan medføre økt ressursbruk i NAV for å kontrollere at reglene er fulgt i den enkelte sak.

Etter vår vurdering har vi nå en mulighet til å vektlegge tilgjengelighet og effektive tjenester, fremfor å begrense bruken av e-konsultasjon for å oppnå kontroll og derigjennom redusere et allerede begrenset risikobilde.

Vi er åpne for at målene kan vektlegges annerledes. Dersom eksempelvis mål om riktige sykepenger, herunder hensynet til legens portvokterrolle og NAVs kontroll av sykepengeutbetalingen vektlegges tyngre, kan det tilsi at begrensningen i bruk av e-konsultasjon ved sykmelding bør være strengere enn vårt anbefalte forslag. Et mulig alternativ vil da være å begrense bruken av e-konsultasjon til fastlegene. En annen mulighet er å gjennomføre et forsøk i begrenset omfang blant et utvalg leger for å høste erfaringer som kan legges til grunn for en ny vurdering for behovet for begrensninger ved bruk av e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding. Vi viser til drøftingen av muligheter for et forsøk i begrenset omfang i avsnitt 6.2.4.

Vi viser ellers til drøftingen av alternative begrensninger i kapittel 5 for utfyllende vurderinger av de ulike begrensningene.

5.3 Nærmere om innholdet i anbefalingen

5.3.1 Krav om kjent pasient.

Prosjektet anbefaler at reglene stiller krav om at pasienten er kjent for den som sykmelder. Prosjektet mener kravet etablerer en modell som godt balanserer målet om tilgjengelighet på den ene siden, og behovet for kontroll på den andre siden. En slik balanse er avgjørende for å anbefale å innføre e-konsultasjon ved sykmelding. Dersom kontrolltiltakene blir så sterke at ordningen begrenses til svært få tilfeller, risikerer vi at sykmeldere få kostnader som overstiger nytten av å innføre og vedlikeholde e-konsultasjon ved sykmelding. Dette er medvirkende til at vi ikke har anbefalt andre begrensninger. Vi har utdypet hvordan et krav om kjent pasient kan gjennomføres i kapittel 7.1.2.

5.3.2 Faglig forsvarlig vurdering.

Sykmeldingsarbeidet skal bygge på en faglig forsvarlighet, og består av vilkårsvurdering, veiledning og samhandling. E-konsultasjon ved sykmelding endrer ikke på dette. Prosjektet stiller seg derfor bak konklusjonen i rapporten «E-konsultasjon hos fastlege og legevakt» fra 2018 hvor Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse konkluderer med at «legens vurdering av faglig forsvarlighet skal legges til grunn for valg av type konsultasjon som kan gjennomføres som e-konsultasjon»(59). Legens forsvarlighetskrav følger av helsepersonelloven § 4(60) og spesifikt for primærhelsetjenesten i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1(61). Prosjektet mener at lovgiver bør fremheve kravet til faglig forsvarlighet i folketrygdloven § 8-7 og at kravet bør knyttes til dokumentasjonen av arbeidsuførhet. Ved at loven viser til forsvarlighetsvurderingen ansvarliggjør lovgiver legen med tanke på de undersøkelsene legen må gjøre forut for en sykmelding. Prosjektet mener at et tydeligere krav i folketrygdloven bidrar til å redusere risikobildet vi presenterer i kapittel 4. Samtidig er sykmelding noe annet enn behandling og medisinsk rådgivning, blant annet fordi det utløser utbetalinger fra arbeidsgiver og/eller staten, samt at det tar den enkelte ut av arbeidslivet med de konsekvensene det kan ha for pasientens helse. Prosjektet mener derfor at kravet til faglig forsvarlighet må suppleres med et krav om kjent pasient. Leger som kjenner pasienten, vil være bedre rustet til å gjøre faglig forsvarlige vurderinger.

Ved å relatere kravet om faglig forsvarlighet til dokumentasjonen av arbeidsuførhet blir loven teknologinøytral.

Kravet til forsvarlighet vil gjelde generelt for alle typer konsultasjonsformer. Detaljerte regler knyttet til ulike e-konsultasjonsformer som video og tekst er lite anvendelige for den som sykmelder. I tillegg risikerer vi at reglene blir utdatert hver gang legene får tilgang til nye og/eller forbedret løsninger for e-konsultasjon. Reglene må i så fall oppdateres slik at de fortsatt er relevante. Et slikt regelverk åpner i prinsippet for alle former for konsultasjon mellom lege og pasient. Så lenge kravet til forsvarlighet er ivaretatt og sykmelderen tar hensyn til de øvrige begrensningene vi foreslår, kan sykmelderen benytte e-konsultasjonsformer som tekst og video. Forslaget åpner også for at sykmelderen, i gitte situasjoner, kan bruke telefon som grunnlag for å sykmelde uten å komme i konflikt med reglene i folketrygdloven.

Forsvarlighetsvurderingen gjelder både før undersøkelsen og under undersøkelsen. Eksempelvis kan vi tenke oss situasjoner hvor legen på forhånd vurderte at han eller hun kunne utføre sykmeldingsarbeid som e-konsultasjon, men hvor legen, i løpet av undersøkelsen, kommer i tvil om arbeidsuførheten og ser behov for å gjennomføre en personlig undersøkelse ut fra et forsvarlighetskrav. I slike situasjoner må legen innkalle pasienten til personlig undersøkelse.

5.3 Konsultasjonsformen er ikke avgjørende

Prosjektet mener:

Det avgjørende bør være om den som sykmelder får tilstrekkelig informasjon til å gjennomføre en forsvarlig vurdering av sykdom, funksjonsvurdering og arbeidsuførheten, ikke om informasjonen har kommet frem gjennom en personlig undersøkelse (selv om det ofte vil være nødvendig for å gjøre faglige forsvarlig vurderinger).

Vi understreker at e-konsultasjon ikke skal bli en rettighet for pasientene i forbindelse med sykmeldingsarbeid. Det må være opp til legens forsvarlighetsvurdering å vurdere om sykmeldingsarbeidet krever en personlig undersøkelse eller ikke.

Prosjektets anbefaling forutsetter at det gjennomføres tiltak som er beskrevet i kapittel 6.

Fotnoter

(53) E-konsultasjon hos fastlege og legevakt, 2018, Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse

(54) Se kapittel 2.3.3 Positive og negative erfaringer med bruk av e-konsultasjon ved sykmeldinger

(55) Tallene er hentet fra E-konsultasjon og triage hos fastlege der e-konsultasjon er definert er definert som tekst og video. Konsultasjoner på telefon er altså ikke med.

(56) E-konsultasjon og triage hos fastlege, Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse 2019.

(57) 5,7% av alle konsultasjoner utgjør 862 000 konsultasjoner. 20% av 862 000 konsultasjoner utgjør 172 000. 22 % av 862 000 utgjør 189640, Tallene baserer seg på refusjoner til Helfo fra leger med refusjonsavtale.

(58) Det kan godt tenkes at noen av disse konsultasjonene flyttes fra telefon til e-konsultasjon.

(59) E-konsultasjon hos fastlege og legevakt, side 106. Helsedirektoratet og direktoratet for E-helse 2018.

(60) Lov om helsepersonell m.v.(helsepersonelloven), Lovdata.

(61) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven).

Sist faglig oppdatert: 24. august 2020