Klinisk dokumentasjon
God klinisk dokumentasjon er grunnleggende for tannhelsetjenesten. Elektronisk pasientjournal (EPJ) fungerer i hovedsak tilfredsstillende for dette behovet i dag. Mulighet for alle aktører å signere journallinjer i EPJ.
Mange av løsningene som benyttes i dag mangler eller har begrenset funksjonalitet for å benytte nasjonale e-helseløsninger. Det kan også ha sammenheng med at tjenestene på Helsenorge.no ikke er tilgjengelige for helprivate helseaktører, og at det begrenser interessen for generell integrasjon mellom EPJ og e-helseløsningene i tannhelsetjenesten.
Mangelen på felles føringer for terminologi, kodeverk og struktur gjør det også krevende å dele data på tvers av tjenester. Meldingsformatene som benyttes for informasjonsdeling i helsetjenesten (henvisning, epikrise og PLO-meldinger) med relativt enkle grep kunne vært gjort fleksible nok til at de kan formidle strukturert informasjon som er vesentlig for tannhelsetjenesten. F.eks. ved å tillate fritekst for at strukturert informasjon fra EPJ i tannhelsetjenesten kan formidles i felter hvor det i dag er obligatorisk med kodeverdier som ikke er relevante eller tilstrekkelig detaljert for formidling av relevant klinisk informasjon i tannhelsetjenesten. Vi kommer tilbake til beskrivelser av dette nedenfor, når vi omtaler konkrete behov.
Oppsummert pasientinformasjon og kritisk informasjon (Kjernejournal)
Tilgang til oppsummert pasientinformasjon via Kjernejournal vurderes som svært verdifullt for tannhelsetjenesten. Rask tilgang til kritisk informasjon som legemiddelbruk, allergier og relevante diagnoser er avgjørende for trygg behandling og pasientsikkerheten. Samtidig er det viktig at tannhelsetjenesten selv kan bidra med kritisk informasjon inn i Kjernejournal, for eksempel om implantater, proteser og andre forhold som kan ha betydning for øvrig helsehjelp.
Det pekes også på behovet for en egen pasientoppsummering til bruk internt i tannhelsetjenesten, særlig ved henvisning og overføring av pasienter. En slik oppsummering bør inneholde strukturert informasjon om tannstatus og forhold i munnhulen. Det er flere tiltak som kan være relevante her.
Helsedirektoratet har fått i oppdrag å vurdere grad av normering av tannhelseopplysninger i tilknytning til innmelding av opplysninger til KPR. Helse-NIM og EHDS kan på sikt legge generelle føringer, men disse må i så fall også være tilstrekkelig generiske til at også relevant tannhelseinformasjon kan utveksles på disse formatene.
Det mest konkrete og relevante arbeidet er sannsynligvis DigiDOT prosjektene som også skal utvikle en felles informasjonsmodell for EPJ i den offentlige tannhelsetjenesten (DOT). DigiDOT er i dialog med Helsedirektoratet om å etablere en Helse-NIM for tannhelsetjenester for både offentlig og privat tannhelsetjeneste. NTF er også involvert i DigiDOT, også for å ivareta interessene til privat tannhelsetjeneste.
Prøvesvar kan være relevant, men det fremheves særlig et behov for felles løsninger for lagring og deling av røntgenbilder og andre digitale kartlegginger, som digitale tannavtrykk. Det forventes at det på sikt kommer europeiske standarder for informasjonsdeling (EHDS), også en standard for bildefiler. Det er imidlertid utfordringer knyttet til lagringsbehov og overføringskapasitet som må håndteres. Det er i tillegg ønskelig med varsling om pasienter med hemmelig adresse.
Teknisk har to av EPJ-løsningene som benyttes i dag integrasjon med Kjernejournal, og en av de to er også integrert med kritisk informasjon. Det er med andre ord behov for integrasjon mellom de fleste EPJ-løsningene og Kjernejournal. Kjernejournal må også utvikle funksjonalitet for at tannhelsetjenesten skal kunne legge inn opplysninger om implantater, materialallergier og legemiddelreaksjoner.
Tilgang til Kjernejournal forutsetter medlemskap i Norsk helsenett. Ifølge underlagsnotat til Sak 15-25 i Nasjonalt e-helseråd er det bare fylkeskommunen og privatpraktiserende tannleger som har avtale med fylkeskommunen som har plikt til medlemskap i helsenettet. Det er altså ikke et krav at private virksomheter i tannhelsetjenesten skal være medlemmer, selv om de kan være det. Tilgang til Kjernejournal forutsetter også at det etableres en samtykkeløsning som kan dokumentere at oppslag er gjort etter pasientens samtykke.
Juridisk forventes det som nevnt at det på sikt kommer europeisk standarder for informasjonsutveksling for bildedeling (EHDS). Tannhelsepersonell har i dag ikke hjemmel etter kjernejournalforskriften å gjøre oppslag uten pasientens samtykke. Det vil si at Kjernejournal ikke kan benyttes i kliniske nødsituasjoner i tannklinikker, f.eks. hvis en pasient mister bevisstheten under behandling på grunn av legemiddelreaksjoner eller andre forhold.
Økonomisk vil det sannsynligvis være en god investering for tannhelsetjenesten å anskaffe eller utvide EPJ-løsningene slik at det er mulig å få tilgang til pasientoppsummeringene i Kjernejournal. Det vil også kreve ressurser til konkret utviklingsarbeid i kjernejournalløsningen og ressurser til å utvikle nødvendig funksjonalitet i EPJ.
Informasjonsdeling og samhandling (Helsenettet)
Tett samhandling med andre helseaktører er nødvendig, blant annet fordi sammenhengen mellom munnhelse og generell helse er godt dokumentert. Utveksling av personopplysninger via e-post skal ikke forekomme uten ekstra sikkerhetsløsninger som f.eks. passordbeskyttet kryptering av informasjonen. Det er behov for sikre, effektive løsninger for deling av kritisk informasjon, behandlingsplaner og forløp, særlig for pasienter i institusjon, med langvarig hjemmesykepleie, ruslidelser eller behov for infeksjonssanering i munnhule før kirurgi eller annen behandling i spesialisthelsetjenesten.
Manglende informasjonsflyt øker risikoen i overganger mellom tjenestenivåer, der brudd i pasientforløp ofte oppstår. Digital samhandling gir fastleger, sykehus og annet helsepersonell tilgang til oppdatert informasjon om tannbehandling som kan ha betydning for kirurgi, medikamentell behandling og oppfølging.
Offentlig tannhelsetjeneste har behov for samhandling med aktører som barnevern, NAV og skole. Det er også behov for oversikt over foresatte og verger for barn og personer med kognitiv svikt. Bedre samhandling på tvers av sektorer vil bidra til helhetlig pasientforståelse, sikrere informasjonsflyt og bedre oppfølging av sårbare grupper.
Henvisninger og epikriser er grunnleggende samhandlingsverktøy, men dagens løsninger er dårlig tilpasset tannhelsetjenesten. Obligatoriske krav om diagnoser som i mange tilfeller ikke er relevante eller detaljerte nok for tannhelsetjenesten, mangel på strukturerte felt for tannhelserelevant informasjon og uklarheter knyttet til hastegrad skaper problemer. Det er behov for bedre tilrettelegging både for samhandling ut av og internt i tannhelsetjenesten. Dokumentdeling og datadeling, særlig av bilder og tilgang til et nasjonalt bildearkiv, trekkes også frem som viktige tiltak.
Deling av informasjon internt i tannhelsetjenesten, internt i hele helsetjenesten og mellom tannhelsetjenesten og øvrige deler av helsetjenesten er sentralt for å inkludere munnhelse som en naturlig del av pasientens totale helse. Manglende informasjonsflyt øker risikoen i overganger mellom tjenestenivåer, der brudd i pasientforløp ofte oppstår. Digital samhandling er viktig for planlegging og oppfølging av enkeltpasienter og kan gi stor nytte for alle involverte tjenestetilbydere, i tillegg til pasienten selv.
Helsenettet er den viktigste nasjonale e-helseløsningen for informasjonsdeling. Det er svært få virksomheter i tannhelsetjenesten som ikke er knyttet til helsenettet på en eller annen måte, og disse sender også behandlerkravmelding (BKM) til Helfo for å kunne motta refusjon for tannbehandling. Meldingsutveksling ut over BKM skjer i liten grad, selv om samtlige EPJ-løsninger som benyttes i tannhelsetjenesten har generell funksjonalitet for meldingsutveksling ifølge oversikten fra NHN. Vi antar at dette henger sammen med dårlig funksjonalitet i EPJ-systemene og at mye tannbehandling foregår uten at det er behov for informasjonsdeling. Det betyr at virksomhetene må benytte mer tungvinte kommunikasjonsformer, og at det investeres mye tid og penger i andre løsninger (f.eks. Boneprox) fordi nasjonale løsninger oppleves som utilgjengelige.
Teknisk sett fungerer alle EPJ-løsninger til å sende melding til Helfo om trygderefusjon (BKM-melding). Ellers er inntrykket at EPJ-løsningene ikke har gode og sømløs funksjonalitet for utveksling av andre meldinger. Dette skyldes i hovedsak problemer knyttet til funn og oppsett av kommunikasjonsparter, og feil versjoner m/dårlig versjonshåndtering.
På lengre sikt kan det også være behov for å utvikle egne meldingsformater til bruk internt i tannhelsetjenesten. Det gjelder f.eks. opplysninger om tannstatus ved overføring av pasienter mellom behandlere, og henvisning til kjeveortopedi. Deling av røntgenbilder omtales nedenfor.
Offentlig tannhelsetjenesten har behov for sikker digital dialog med bl.a. NAV, barnevern og skole. Pilotprosjekter for denne form for meldingsutveksling i Norsk helsenett SF bør involvere tannhelsetjenesten i utprøving og pilotering, slik at disse løsningene også blir klare for bruk i tannhelsetjenesten når de er ferdig utviklet.
EPJ løsningene må også ha funksjonalitet for informasjonsdeling med bruk av API. Innmelding av opplysninger til KPR skal skje gjennom API, så i løpet av 2026 vil det være et krav til alle virksomheter i tannhelsetjenesten skal kunne dele opplysninger med API.
Selv om det er tekniske forskjeller mellom meldinger og API, fungerer begge ved at data deles på et på forhånd avtalt format. I noen tilfeller kan datadeling med API oppfattes å være mer forpliktende for den som mottar opplysningene, fordi API kan legge opp til at mottager selv «henter» opplysningene i avgivers system. Dette er likevel ikke et teknisk problem, men et problem som må løses gjennom tydelig avtaler om ansvaret for innholdet som deles. Dette gjelder både innhold som deles i form av meldinger og innhold som deles ved bruk av API.
Juridisk kan tilgang til registre hindre utbredelse av meldingsutveksling, for eksempel har bare tannleger (rekvirenter) tilgang til Reseptformidleren, mens tannpleiere og medhjelpere må finne resepter i Kjernejournal. Dette styres av forskrifter. For øvrig er det ingen hindringer eller problemer knyttet til bruk av informasjonsdeling i form av andre meldinger i helsenettet. Det er heller ikke direkte krav at private virksomheter skal være tilknyttet.
Økonomiske forhold har sannsynligvis betydning for i hvilken grad tannhelsetjenesten prioriterer investeringer i informasjonsdeling som skjer relativt sjelden. Medlemskontingenten til helsenettet blir også oppfattet som høy i forhold til det relativt lave volum av meldinger som tannhelsetjenesten har behov for å utveksle. Noen leverandører tilbyr også sky-baserte EPJ-løsninger med en felles tilknytning til helsenettet. Det kan være et problem dersom ikke all informasjon deles via leverandørens skyløsning.
E-resept, Pasientens legemiddelliste (PLL) og SFM
God oversikt over legemidler i bruk gjennom e‑resept og PLL er avgjørende for forsvarlig tannbehandling. I dag er tannhelsetjenesten ofte avhengig av pasientens egen hukommelse, noe som innebærer betydelig risiko. Oppdaterte legemiddelopplysninger vil bidra til riktigere behandling og redusere faren for alvorlige komplikasjoner ved behandling, for eksempel ved bruk av blodfortynnende midler eller bisfosfonater i forbindelse med kirurgiske inngrep.
Tannleger har forskrivningsrett og må kunne registrere både ordinasjoner og resepter. I dag er dokumentasjon og informasjonsdeling knyttet til legemiddelordinering i tannhelsetjenesten en utfordring.
E-resept og pasientens legemiddelliste i Reseptformidleren er derfor svært relevante for tannleger. Tannhelsetjenesten har så langt hatt begrenset involvering i arbeidet med PLL, men vil kunne ha stor nytte av en oppdatert og pålitelig legemiddeloversikt.
Kommunikasjon mellom EPJ‑systemer og Reseptformidleren skjer typisk gjennom Sentral Forskrivningsmodul (SFM). SFM Fullversjon er særlig aktuell for tannleger. For å ta i bruk SFM må EPJ‑leverandørene utvikle integrasjon med SFM. Samtidig er SFM i dag kun tilgjengelig for tannleger i begrenset grad, blant annet på grunn av spørsmål knyttet til kost–nytte, lisensiering og manglende integrasjon i EPJ‑systemene.
Utrullingen av e‑resept, SFM og PLL i kommunene pågår for fullt og vil tilta de kommende årene. For tannleger vil tilgang til PLL gi bedre innsikt i pasientens legemiddelbruk, noe som er særlig viktig ved vurdering av behandlingsrisiko. PLL brukes også som grunnlag ved innskrivning i sykehjem og sykehus, og oppdateres ofte underveis og før utskrivning. For langtidsinnlagte pasienter er det et krav at PLL holdes løpende oppdatert.
Opplysninger om legemiddelbruk er i dag tilgjengelige både i Kjernejournal og Reseptformidleren via SFM, og omfatter alle reseptpliktige legemidler som er utlevert fra apotek i Norge, samt aktive e‑resepter som ennå ikke er ekspedert. Samtidig gis legemidler også uten resept, enten fordi de ikke er reseptpliktige eller fordi de ordineres direkte i klinikken, for eksempel lokalanestetika ved tannbehandling. Dagens løsning for PLL gir imidlertid ikke tannleger mulighet til å registrere legemidler som gis uten resept, eller å dokumentere bivirkninger og allergiske reaksjoner. Dette må i stedet meldes manuelt til pasientens fastlege, som registrerer opplysningene i Reseptformidleren eller Kjernejournal.
Helsepersonell uten rekvireringsrett, som tannpleiere og tannhelsesekretærer, har ikke tilgang til resepter eller PLL i Reseptformidleren, og må slå opp i Kjernejournal for å finne dette. Helsedirektoratet har gitt aksept for at tannpleiere kan få tilgang til Kjernejournal, men dette forutsetter tekniske løsninger som per i dag ikke er utviklet.
Teknisk er det behov for å utvikle eller utvide eksisterende tilganger slik at helsepersonell i tannhelsetjenesten kan få tilgang til legemiddelopplysninger i Kjernejournal, Sentral forskrivningsmodul (SFM) og Pasientens legemiddelliste (PLL). Tilgang til kjernejournal forutsetter også at det utvikles en teknisk løsning for tannhelsetjenesten som kan brukes i administrasjon av pasientens samtykke. Videre er det nødvendig å integrere SFM og etter hvert PLL direkte i tannhelsetjenestens EPJ‑systemer.
Juridisk er det behov for å utvide eksisterende tilganger slik at helsepersonell i tannhelsetjenesten kan få lovlig tilgang til legemiddelopplysninger i Kjernejournal. Videre har tilgangen til legemiddelopplysninger for tannpleiere gjennom Kjernejournal vært en problemstilling. Dette er nå avklart av Helsedirektoratet, men tilgangen forutsetter fortsatt en teknisk løsning for registrering og forvaltning av pasientens samtykke. I kjernejournalforskriften er tannhelsepersonell per i dag ikke uttrykkelig nevnt blant personellgruppene som kan gjøre oppslag i en akuttsituasjon uten forhåndssamtykke, noe som kan begrense nytten i enkelte situasjoner.
Økonomisk kan det være behov for å synliggjøre innsparingspotensialet for tannhelsetjenesten ved bedre og mer effektiv tilgang til legemiddelopplysninger. Gevinster kan inkludere færre feilbehandlinger, redusert risiko for komplikasjoner, mer målrettet behandling og tidsbesparelser i klinisk arbeid. Dette også gjelder for annen helsetjeneste, som f.eks. at akuttmedisinsk kjede kan få tilgang til opplysninger om ordinerte legemidler i tannhelsetjenesten. Samtidig må kostnader knyttet til lisensiering, EPJ‑utvikling og integrasjon veies opp mot disse gevinstene for å sikre bærekraftig implementering.
Pasientadministrasjon og digital dialog (Helsenorge.no)
Digital dialog om timeavtaler, innkalling, av- og ombestilling, er etterspurt av pasientene. Digitale skjemaer for samtykke og informasjon er også viktig.
I dag tilbyr mange private tannklinikker digital dialog om timebestillinger og SMS-varsel gjennom egne løsninger, uten at disse er integrert med øvrige tjeneste på Helsenorge.no. Det er også ønskelig at digitale innbyggertjenester på Helsenorge.no er tilgjengelige for pasienter i privat tannhelsetjeneste.
Det pekes også på behov for gode persontjenester knyttet til personvern, fullmakter og oversikt over verger og pårørende, samt mulighet for å gi innbyggerne tilgang til en oversikt over egen tannstatus som kan følge pasienten mellom behandlere. Tannhelsetjenesten har også behov for å få angitt fra Persontjenesten om personer bor på hemmelig adresse (kode 6 og 7 i Folkeregisteret).
Helsenorge.no utvikler også løsninger for videkonsultasjoner som vurderes som nyttige og effektive i forbindelse med vurdering av skader og andre akutthendelser, og for oppfølging av utført behandling. Slike løsninger kan redusere behovet for oppmøte og spare både pasienter og behandlere for unødig tidsbruk.
Et relevant eksempel på digital dialog for tannhelsetjenesten er formidling og pasientens vurdering eller aksept av behandlingsplaner. Tannleger i både privat og offentlig sektor skal gi pasienten et prisoverslag før oppstart av kostnadskrevende behandling.
Dette følger av forskrift om prisopplysning ved tannlegetjenester m.m. Det hadde vært til stor nytte for tannhelsetjenesten om slike planer kan formidles digitalt til pasienten, og at pasientens samtykke til et gitt alternativ kan formidles digitalt tilbake til tjenestene.
Digitale løsninger gir økt pasientsikkerhet gjennom bedre anamnese og forberedelse, økt etterlevelse av behandlingsplaner via automatiserte påminnelser, færre uteblivelser og trygg utveksling av sensitive data. Samtidig styrkes pasientautonomi og klinisk tid frigjøres ved at administrative oppgaver automatiseres.
Digital dialog om timeavtaler, betaling og refusjon er etterspurt av pasientene i tannhelsetjenesten. Dette er tjenester der pasienten mottar og gir innspill på Innkalling, av- og ombestilling, digitale skjemaer for samtykke og informasjon, samt behandlings- og betalingsplaner. Dette i motsetning til pasientadministrative systemer der tjenestens selv behandler opplysninger knyttet til pasientlogistikk. Persontjenesten på Helsenorge.no skal gi oversikt over bosted fra Folkeregisteret, samtykker, reservasjoner samt foresatte og verger.
Tjenestene på Helsenorge.no også bør være tilgjengelige for pasienter i privat tannhelsetjeneste. Dette er det eneste tjenestetilbudet for majoriteten av befolkningen over 28 år, unntakene er personer som ikke mottar langvarige helse- og omsorgstjenester og noen andre definerte grupper.
Teknisk sett er det behov for å gjøre mindre tilpasninger av tjenestene på Helsenorge.no slik at løsningene for timebestilling og digital dialog også kan benyttes av tannhelsetjenesten. Det vil også være nødvendig med en større teknisk tilpasning av journalløsningene i tannhelsetjenesten, slik at disse kan kommunisere direkte med innbygger via Helsenorge.no. Det må også utvikles løsninger for formidling og godkjennelse av behandlingsplaner med prisoverslag for kostnadskrevende behandling. Selve behandlingsplanen med prisoverslag bør nok utformes manuelt av tannlegen etter gode kliniske vurderinger, men formidling i form av et dokument på Helsenorge.no og en løsning for at pasienten kan formidle et digitalt samtykke.
Juridisk sett er det et hinder at dagens vilkår og rammer for tilgang til tjenester på Helsenorge.no. Vilkår og rammer bygger likevel ikke på konkrete bestemmelser i lov eller forskrift, så det er tilstrekkelig med vedtak i den sentrale helseforvaltningen og NHN om at den private delen av tannhelsetjenesten skal få tilgang til bruk av tjenestene på Helsenorge.no.
Økonomisk sett, antar vi at det er rom for innsparinger i tannhelsetjenesten ved overgang til bruk av tjenester på Helsenorge.no når det gjelder dialog om timebestillinger. Det vil forenkle det administrative arbeidet i tjenestene og samtidig gi en bedre kvalitet til pasienter og pårørende. Muligheter for digitale videokonsultasjoner i forbindelse med skader og oppfølging av tidligere behandling kan også spare tjenester og pasienter for unødige oppmøter og kontroller.
Behandlingsplaner og prosesstøtte
Det er et generelt behov for digitale verktøy som gir prosess- og beslutningsstøtte i klinisk arbeid. Slike verktøy bør knytte sammen diagnoser, retningslinjer, legemidler og kontraindikasjoner. Dette forutsetter utvikling av egnet terminologi og kodeverk for tann- og munnhelse. Det er også ønskelig at behandlingsplaner med kostnadsoverslag kan gjøres tilgjengelige for pasienten via Helsenorge.no.
Målet er å bevege seg fra statiske journalnotater til dynamiske løsninger som aktivt støtter behandleren, sikrer etterlevelse av nasjonale retningslinjer og legger til rette for dokumentasjon, læring og kvalitetssikring. Dette gir bedre grunnlag for risikovurdering, internkontroll og forbedring av egne rutiner.
Det finnes ikke egne løsninger i e-helseporteføljen for dette, men Helsedirektoratets normerende produkter publiseres digitalt slik at de kan knyttes til strukturert informasjon i journal. Det er ikke alle Helsedirektoratets veilederne på tannhelse som er slik at deler av innholdet kan knyttes til konkrete kliniske problemstillinger, mens andre veiledere egner seg for dårlig til oppslag fra klinisk problemstilling (f.eks. diagnose) til API.
I tannhelsetjenesten er en behandlingsplan ofte forbundet med prisoverslag som tannlegen skal gi før oppstart av særlig kostnadskrevende behandling. Slike behandlingsplaner er nevnt under avsnittet om digital dialog med pasientene.
Teknisk sett finnes det tjenester om legemidler (interaksjon, dosering og bruksområder) som kan knyttes til legemiddelinformasjon slik den registreres i EPJ i dag.
Forbindelser mellom kliniske funn og diagnoser til faglig normerende produkter er mulig ved at Helsedirektoratet har publisert sine faglige produkter, også innen tannhelsetjeneste, via API som gjør at disse kan integreres med EPJ. For å kunne knytte riktig normerende produkt, og riktig del av et normerende produkt til et klinisk funn eller en diagnose, må det foreligge nasjonalt fastsatte kodeverk eller terminologier som tilstrekkelig detaljerte og relevante. I tillegg må EPJ-løsningene endres slik at opplysninger på den fastsatte strukturen blir lagret slik at det er mulig å knytte normerende produkter direkte til løpende dokumentasjon i EPJ.
Juridisk er det ingen hindringer på dette området.
Økonomisk sett er nok det mest ressurskrevende å få på plass nødvendige terminologier og kodeverk i selve EPJ-løsningene, selv om det først må gjøres et arbeid med å fastsette og publisere nasjonal normering.