Kommunen og evt. samarbeidende Helseforetak må selv vurdere hvordan de vil organisere etablering og drift av DHO og oppfølgingstjenesten. Organiseringen kan for eksempel gjøres internt i egen kommune, gjennom samarbeid med andre i Helsefellesskapet eller med andre kommuner. Momenter som bør vurderes når man skal etablere oppfølgingstjeneste er blant annet behovet for ressurser, kompetanse, utstyr, samhandling, forsvarlighet, synergieffekter og bærekraft i kommunen, regionen og helsefellesskapet.
Kommuner, regioner eller Helsefellesskap har ulike behov, muligheter og forutsetninger for etablering og drift av digital hjemmeoppfølging. Erfaringer i prosjektet er at det er viktig å vurdere følgende:
- Lokale forhold, tidligere erfaringer og eksisterende strukturer og tjenester
- Hvor mange innbyggere er det?
- Hvilke størrelse er det på kommunen, og hvilke avstander har man å dekke?
- Hvor har kommunen ressurser og kompetanse i dag – eks legevakt eller eksisterende responstjeneste? Har man sykepleiere som jobber med digital oppfølging? Hvor har man best kjennskap til tjenestemottakerne?
- Hvilke erfaringer har kommunen fra tidligere, f.eks. bruk av andre velferdsteknologiske løsninger?
- Målsetting og målgrupper
- Hva ønsker kommunen å oppnå med å etablere digital hjemmeoppfølging?
- Hvem rettes tjenesten til? Har andre helseforetak eller kommuner erfaring med DHO for målgruppen?
- Hvilken kompetanse må man ha?
- Hvilken gevinst/nytte forventes ved å ta i bruk DHO til ulike målgrupper?
- Fordeling av oppgaver, roller og ansvar, eksempelvis
- Hvilke oppgaver skal ligge hos oppfølgingstjenesten i tillegg til oppfølging av pasienter med DHO (opplæring, utarbeidelse og oppfølging av egenbehandlingsplan, dialog med andre aktører, etc.)?
- Hvilke andre tjenesteområder eller aktører som vil ha en rolle i oppfølging av pasientene, er det viktig å ha samhandling med og på hvilken måte?
- Erfaringer knyttet til anskaffelser
- Hvilken kompetanse har kommunen knyttet til anskaffelse, bruk og forvaltning av medisinsk utstyr?
- Hvilke erfaringer og hvilken kompetanse har kommunen med vurdering av informasjonssikkerhet og personvern ved implementering av nye løsninger?
Erfaringer fra utprøvingen
I oppstart av utprøvingen ble det lagt vekt på at den enkelte kommuner/kommunesamarbeid måtte vurdere hvilke organisering som ville gi en mest mulig hensiktsmessig tjeneste hos dem, og hvilke synergier de evt. kunne spille på. For mindre kommuner kan det være hensiktsmessig å vurdere om oppfølgingen skal gjøres i egen kommune, om det er mest hensiktsmessig med et interkommunalt samarbeid eller samlet i Helsefellesskapet.
Prosjektene i utprøvingen har gjort seg ulike erfaringer når det gjelder ulike alternativer for organisering av tjenesten, og det ble gjort justeringer og tilpasninger underveis:
- I prosjektet i Ullensaker/Gjerdrum startet Gjerdrum (7000 innbyggere) opp med at sykepleiere i hjemmetjenesten fulgte opp pasienter én halv dag pr uke. De erfarte at de hadde et for lavt antall pasienter til at de klarte å bygge tilstrekkelig kompetanse. Oppfølgingstjenesten ble derfor samlet i Ullensaker som også hadde oppfølging 1 dag pr uke av sykepleiere i hjemmetjenesten.
- Stad la oppfølgingstjenesten til den interkommunale legevakten, med tanke på mulig skalering til øvrige kommuner i legevaktsamarbeidet. De startet med 24/7 tilbud, men erfarte at dette ikke var nødvendig, og endret til dagtid på hverdager.
- Agder startet med tre telemedisinske sentraler (TMS), men har nå oppfølging av pasienter med DHO i en TMS som følger opp pasienter i flere kommuner hverdager 8-15. I tillegg følger noen kommuner selv opp enkelte pasientgrupper i hjemmetjenesten (eks. kroniske lidelser og andre behov/tilsyn i Farsund kommune) eller i oppfølgingstjenesten (eks. psykisk helse i Farsund og Kristiansand kommune)
- De øvrige prosjektene har etablert oppfølgingstjeneste alle hverdager på dagtid i egen kommune/bydel.
Samarbeid i Helsefellesskapet
Samarbeid i Helsefellesskapet eller interkommunalt samarbeid kan være viktig for mange kommuner, kanskje særlig for mindre kommuner. Samarbeid kan gjøre det lettere å starte opp, ved å dele kompetanse, erfaring og ressurser. Det er krevende å få til en bærekraftig tjeneste med få pasienter, men samtidig kan det å drifte digital hjemmeoppfølging på vegne av mange andre kommuner gjøre det utfordrende å ivareta eierskap ute i tjenesten i den enkelte kommune.
Ved en samarbeidsmodell blir det spesielt viktig å vurdere hvordan oppgavefordeling bør være;
- Det er svært viktig å forankre felles mål og enighet om målgrupper på tvers av de samarbeidende aktørene.
- Det er viktig å få en omforent forståelse for oppgaver, roller og ansvar på tvers av tjenesteforløpet.
- Det bør avklares hvem som har ansvar for inklusjon, kartlegging og oppfølging i alle forløp.
- Avtaler om finansiering, avtaleforvaltning, dokumentasjon og kommunikasjonslinjer må inngås.
- det bør avklares krav til kompetanse ved alle aktiviteter i tjenesteforløpet
Det må gjøres en vurdering av hvordan oppfølgingstjenesten bør skaleres, slik at man får en forsvarlig tjeneste som samtidig er bærekraftig. Det er svært viktig å ha kontroll på kostnadselementer i tjenesten for å sikre mest mulig effektiv ressursbruk. Samtidig må man ta høyde for at ved oppstart vil det være overkapasitet og pukkelkostnader. Det må både bygges kompetanse hos de som skal ha ansvar for oppfølging, og det tar tid å bygge opp tjenesten før man kan benytte kapasiteten fullt ut. Det kan være nyttig å se til andres erfaringer (se vedlagte sluttrapporter fra de lokale prosjektene).