I utprøvingen av digital hjemmeoppfølging er det stilt krav om at alle pasienter skal få utarbeidet en egenbehandlingsplan, etter anbefaling fra ekspertgruppen i første utprøving. Utkast til plan blir i stor grad utarbeidet av sykepleier i oppfølgingstjenesten og avklart i et tverrfaglig møte, der pasient, sykepleier og fastlege samt evt. spesialist har deltatt. Mål med egenbehandlingsplanen er å fremme pasientens selvstendighet, helsekompetanse og mestring i hverdagen, ved å ta utgangspunkt i pasientens mål "hva er viktig for meg". Planen angir tiltak som reduserer symptomtrykk og bedrer livskvalitet, skaper forutsigbarhet og oversikt. Planen omfatter både medikamentelle tiltak – eks. hva pasienten bør gjøre ved en forverring, og ikke-medikamentelle tiltak som kan omfatte eksempelvis kosthold/ernæring, fysisk aktivitet/øvelser, samt andre tiltak for å ivareta sosial aktivitet og psykisk helse. Egenbehandlingsplanen bidrar til å at tiltak samles i en felles plan, noe som gir en mer enhetlig oppfølging og veiledning av pasienten, tilpasset hans/hennes individuelle behov og situasjon, men det forutsetter følgende;
- Pasient må være involvert fra start; «Hva er viktig for deg?»
- Planen må være så konkret som mulig og forståelig for pasienter, både målsettinger og tiltak må stå i planen.
- Bruk god tid på å utarbeide en god plan og følg den systematisk og regelmessig.
- Planen må også eies av helsepersonell – og benyttes systematisk ved oppfølging.
Prosjektene rapporterer at mange pasienter synes planen er et nyttig verktøy som motiverer dem til å gjennomføre forebyggende tiltak for egne helse og å ta medisiner legen har forordnet. Bedre etterlevelse av medisinering gir ofte merkbart bedre form og pasienter opplever at de klarer å mestre sykdom bedre. De opplever også at det er en støtte til å hva de bør gjøre når de opplever forverring. Helsepersonell gir uttrykk for at det å ha en felles plan har bidratt til bedre oversikt og at det gjør pasientene tryggere og at de i større grad tar ansvar for oppfølging av egen sykdom. Dette forutsetter at planen er oppdatert og tilpasset den enkelte, slik at pasienten opplever den nyttig. Den må derfor ikke være for generell for ulike diagnoser.
For mange fastleger har det vært nytt og uvant å jobbe med egenbehandlingsplaner. Særlig det å sette referanseverdier for målinger av vitale parametre har mange opplevd utfordrende. I møte med fastleger i DHO i desember 2020 ble det derfor besluttet å utarbeide en veiledning til Pasientens egenbehandlingsplan . Denne ble utarbeidet av en tverrfaglig ekspertgruppe med helsepersonell i ulike roller i prosjektet, testet ut i praksis og er publisert på Helsedirektoratet.no.
Egenbehandlingsplanen bør være digital og det er behov for at den kan justeres/endres av alle som har behandlingsansvar, slik at den er oppdatert til enhver tid. Det er også behov for å dele den digitalt med alle som har behandlingsansvar i pasientforløpet på tvers av omsorgsnivå.
Både Larvik og Agder/Ullensaker har fått støtte til å utarbeide digital egenbehandlingsplan sammen med sine leverandører. Erfaring så langt er at en digital egenbehandlingsplan er mer tilgjengelig for pasientene, når den er koblet til svar på spørsmål/målinger og trafikklysmodellen. Det er også iverksatt et 3-årig prosjekt for å utvikle digital behandlings- og egenbehandlingsplan i regi av Helsedirektoratet, Direktoratet for e-helse og NHN. Erfaringer fra utprøvingen tilsier at EBP vil bli et viktig verktøy framover for å gjøre pasienter mer selvstendige både med DHO og ellers. Egenbehandlingsplaner er imidlertid ukjent for mange ute i tjenesten, og det må kommuniseres ut hva det kan brukes til.