I Nasjonal veileder til samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak som er under utarbeidelse foreslås det at samarbeidet skal omfatte digital samhandling og bør vurdere digital hjemmeoppfølging. Dette støttes av erfaring fra utprøvingsprosjektet. Pasientgruppene som inngår i målgruppen for DHO er pasienter hvor samhandlingsbehovet er stort. Mange pasienter med kroniske lidelser vil ha behov for helsetjenester både fra kommunehelsetjenesten, fastlege og spesialisthelsetjenesten.
I alle prosjektene har spesialisthelsetjenesten deltatt i utviklingsarbeidet for å etablere tjenesteforløp, og bidratt med kompetanseheving på de aktuelle fagområdene. Det har variert hvilken rolle de har hatt ut over dette. Flere av sykehusene har oppnevnt egne prosjektledere som har deltatt i den lokale prosjektgruppen, og hatt ansvar for oppfølging på sykehuset. Det er viktig å involvere riktig ressurs fra sykehuset – vedkommende bør være synlig ute i tjenesten og være godt kjent med sykehusets organisering og rutiner. De fleste har i tillegg bidratt med å rekruttere pasienter til prosjektet samt å bygge kompetanse på ulike diagnoser. Erfaringen viser at man må jobbe med forankring av arbeidet på flere nivåer – hos sykehusets ledelse, på klinikk/avdelingsnivå og hos de ulike faggruppene som er berørt.
Sykehusets organisering er i stor grad diagnosebasert, mens man i kommunen har et sterkere fokus på funksjonsnivå og behov for helsetjenester. Det gir ulike kulturer, og forskjellige utfordringer når man skal skape interesse for en ny måte å yte tjenester på. Det at flere har deltatt i utviklingsarbeid har ført til bedre samarbeid på tvers og større forståelse for hverandre. Noen prosjekter har erfart at det er mest hensiktsmessig å starte med et bestemt fagområde, får å så utvide til flere etter hvert som man har fått samarbeid på plass. Det er enklere å skape engasjement i sykehusets fagavdelinger når arbeidet er relatert til deres daglige oppgaver, eks. egenbehandlingsplan og utskriving.
I noen prosjekt har man hatt tverrfaglige møter der spesialist fra sykehuset har deltatt i tverrfaglig møte via video for å utarbeide egenbehandlingsplan. Det har skapt en langt bedre helhetlig forståelse hos alle aktører, og gitt et bedre tilbud til pasienten.
Tilskuddet fra Helsedirektoratet som ble gitt i 2021 knyttet til samhandling og informasjonsdeling har ført til langt tettere samarbeid mellom kommune, fastlege og sykehus (se videre i kapittel 6.5). I alle prosjekt er det dialog om hvilken informasjon som er viktig å få tilgang til for spesialist og fastlege når pasienten følges opp i kommunen, og hva som er viktig når pasientene overføres fra sykehus til kommune for å sikre trygge overganger. Det jobbes med å tilrettelegge for integrasjon og datadeling i samarbeid med direktoratet for Ehelse. Statusnotat fra forskerne beskriver prosjektene[1].
Det er viktig når man går over i et spredningsprosjekt at prosessveiledning legges til rette slik at det fremmer hvordan samhandling mellom sykehus, fastlege og kommuner foregår i praksis , og at erfaringsdeling og veiledning legges til rette for alle som inngår i samarbeidet. Det kan være ulikt hvordan regelverk knyttet til personvern og informasjonssikkerhet tolkes og praktiseres. Her må prosjektledelsen nasjonalt evt. bidra med avklaringer.